階梯式康復模式對腰椎間盤突出癥患者腰椎功能及術(shù)后疼痛的影響

潘葉青

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 510800

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬于骨科常見疾病之一，好發(fā)于20～50 歲群體，可引發(fā)腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征等癥狀，給患者帶來腰部活動障礙、肌力減退及感覺異常一系列問題，對患者的身體健康與生活質(zhì)量影響非常明顯[1]。 目前臨床對LDH 治療以針灸、推拿等保守療法為主，保守治療無效者，則可考慮采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)等[2-3]。研究表明， 對LDH 患者行脊柱微創(chuàng)手術(shù)處理可明顯減少復發(fā)，提升手術(shù)效果，圍手術(shù)期輔以精心、科學護理干預，還有利于加快癥狀緩解，促進術(shù)后腰椎功能恢復[4]。為探討階梯式康復模式在LDH 患者的應(yīng)用價值， 本研究結(jié)合100 例LDH 手術(shù)病例進行相關(guān)分析和比較，取得的成效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至 2021 年2 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的100 例患者。納入標準：①年齡18 周歲以上；②由臨床診斷證實LDH，且經(jīng)保守治療無效；③患者或家屬已簽署知情協(xié)議。 排除標準：①既往有腰椎手術(shù)史者；②伴嚴重心腦血管疾病者；③嚴重精神異?；蚧杳哉撸虎懿±畔⒉煌晟普摺?按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各50 例。 對照組中，男 22 例，女 28 例；年齡 22～68 歲，平均（42.38±5.72）歲；病程 0.5～4 年，平均（1.52±0.33）年。 觀察組中，男 24 例，女 26 例；年齡 20～69 歲，平均（43.15±5.48）歲；病程 0.4～4 年，平均（1.51±0.35）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均由2 名資深醫(yī)師行脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療。其中對照組圍手術(shù)期實施常規(guī)護理指導，包括術(shù)前探訪患者，口頭宣教與疏導；術(shù)中配合醫(yī)師操作；術(shù)后觀察患者病情，對癥處理并發(fā)癥，指導患者進行常規(guī)康復訓練，如肢體抬高、活動腰背肌等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上開展階梯式康復模式干預，由7 名經(jīng)驗豐富的護理人員成立階梯式康復護理小組，其中護士長1 名，主管護師2 名，責任護士4名。 組員通過討論、查閱資料、結(jié)合臨床護理經(jīng)驗及咨詢專家方式，確定階梯式康復護理的內(nèi)容與大致流程，定期開展小組專業(yè)知識與實踐技能培訓，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護理干預。具體內(nèi)容包括。①術(shù)前：專人為患者介紹LDH 及手術(shù)的相關(guān)知識， 適時安撫患者情緒，以加深患者對自身病情了解，緩解不必要的心理負擔。指導患者進行術(shù)前翻身、床上排便等練習。②術(shù)后1 周：在患者麻醉清醒后，協(xié)助其進行直腿抬高（2組/d，5～10 次/組）、足踝泵訓練（3 組/d，30～50 次/組）；術(shù)后第2 天，開始指導患者練習站立與行走，練習3～5 次/d，運動強度以患者耐受為宜，同時囑患者練習或日常生活時嚴禁前屈腰椎；術(shù)后5～7 d，再指導患者按照 5 點支撐法進行腰背肌訓練，3～5 次/d。 ③術(shù)后第2～5 周（出院后）：出院前1 d 為患者發(fā)放康復訓練手冊，內(nèi)容為患者做適當講解，患者積極訓練。該時期繼續(xù)加強腰背肌訓練， 可改用3 點支撐法、4 點支撐法或飛燕點水法[5]強化練習，爭取患者家屬的陪同，以督促患者完成康復訓練內(nèi)容。每周固定以電話或微信隨訪1 次， 以動態(tài)掌握患者康復訓練和病情恢復情況，及時解答患者提出問題。④術(shù)后第6～12 周：結(jié)合患者到院復診結(jié)果， 有針對性地為患者調(diào)整康復訓練計劃，指導其開始下一階段練習，主要進行仰臥位髖腹肌練習、俯臥位橫腹肌練習及腰椎中立訓練等，根據(jù)患者耐受情況難度緩慢遞增。

1.3 觀察指標及評價標準

①護理滿意度：采用醫(yī)院自制問卷調(diào)查統(tǒng)計，問卷表已通過專家審核驗證，信效度Cronbach′s α=0.782，主要從服務(wù)態(tài)度、護理技巧等進行調(diào)查，總分100 分，評分≥80 分為很滿意，評分60～80 分為基本滿意，評分＜60 分為不滿意。 總滿意度=（很滿意＋基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②腰椎功能：于術(shù)后3 d 及術(shù)后第4、12 周，參照日本骨科協(xié)會評估表（Japanese Orthopaedic Association assessment form，JOA）[6]、Oswestry 功能障礙評估量表[7]判定，前者總分29 分，評分越高，表示患者的腰椎功能越有改善；后者含有疼痛強度、干擾睡眠、站立、步行、提物、社會生活及生活自理能力等10個條目（0～5 分/條目），按“實際評分/（實際答題數(shù) 5）×100%”計算腰椎功能障礙指數(shù)，指數(shù)越高，表示腰椎功能障礙程度越嚴重。③術(shù)后疼痛：于術(shù)后3 d 及術(shù)后第 4、12 周，參照視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[8]評估，計分 0～10 分，分值與疼痛程度呈正向關(guān)系。④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥的患者例數(shù)，并計算總占比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理總滿意度的編輯

觀察組干預后的總滿意度為96.00%， 高于對照組的 82.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后不同時間腰椎功能的比較

術(shù)后3 d，兩組的腰椎JOA 評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第4、12 周，兩組的 JOA 評分高于術(shù)后 3 d ，Oswestry 功能障礙指數(shù)低于術(shù)后3 d，且觀察組的腰椎JOA 評分高于對照組，Oswestry 功能障礙指數(shù)低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組術(shù)后不同時間腰椎功能的比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時間腰椎功能的比較（）

與本組術(shù)后 3 d 比較，aP＜0.05

組別 腰椎JOA 評分（分）術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周Oswestry 功能障礙指數(shù)（%）術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值16.22±3.28 16.35±3.17 0.201 0.840 20.58±3.65a 18.20±3.81a 3.189 0.001 23.96±3.89a 20.55±4.08a 4.277 0.000 8.53±1.19 8.55±1.23 0.082 0.934 5.02±0.98a 6.28±1.06a 6.171 0.000 3.31±0.87a 4.39±0.95a 5.928 0.000

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較

兩組術(shù)后3 d 的VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第 4、12 周，兩組的 VAS 評分低于術(shù)后3 d，且觀察組的VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，）

與本組術(shù)后 3 d 比較，aP＜0.05

組別 術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值2.91±0.68 2.93±0.72 0.142 0.886 1.26±0.33a 1.82±0.39a 7.750 0.000 0.64±0.17a 1.03±0.28a 8.418 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

LDH 的發(fā)病與腰椎間盤在各種因素作用下逐步退變，造成纖維環(huán)破裂、髓核突出有關(guān)[9]，可導致腰椎功能障礙，活動受限，嚴重影響患者正常工作及生活。脊柱微創(chuàng)手術(shù)能通過摘除退變椎間盤，解除局部神經(jīng)壓迫，在緩解LDH 癥狀方面效果顯著[10-12]。 但手術(shù)對腰椎神經(jīng)及肌肉有一定損傷，術(shù)后患者腰椎功能恢復仍有賴于積極的康復訓練和護理[13]。

階梯式康復護理依據(jù)患者實際設(shè)計，能循序漸進指導患者功能鍛煉，確保訓練內(nèi)容、強度及難度等適合本階段患者需要，使患者康復效果呈階梯式提高[14]。相關(guān)資料顯示，在患者圍手術(shù)期實施階梯式康復護理能有效緩解患者的臨床癥狀，使患者術(shù)后生活質(zhì)量提升[15-16]。 林曉麗等[17]研究89 例行微創(chuàng)腰椎間盤突出癥手術(shù)的患者資料，認為階梯式康復護理的實施能明顯緩解患者術(shù)后的腰椎疼痛癥狀， 減少神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥的發(fā)生，干預效果優(yōu)于常規(guī)護理。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組干預后第4、12 周的腰椎JOA 評分高于對照組，而Oswestry 功能障礙指數(shù)、VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示在 LDH 手術(shù)患者圍手術(shù)期護理開展階梯式康復模式高效、 可行，對減輕術(shù)后疼痛、促進腰椎功能恢復非常有利；該觀點與任建芬等[18-19]研究報道相符。分析認為，階梯式康復模式訓練內(nèi)容、 強度及難度等依據(jù)患者恢復情況設(shè)計，整套模式相對更科學、更有針對性，能根據(jù)患者的實際情況有序落實一系列功能鍛煉措施， 并不斷做出調(diào)整，確保整個功能鍛煉過程更趨于合理，使患者腰椎功能的恢復呈階梯式上升， 也加快患者術(shù)后疼痛的緩解。LDH 術(shù)后易引發(fā)神經(jīng)根水腫、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥[20]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后的并發(fā)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示階梯式康復模式有助于LDH 患者術(shù)后并發(fā)癥預防和控制。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組護理后患者的滿意度高于對照組（P＜0.05），推測其原因，除了與階梯式康復模式應(yīng)用優(yōu)化護理方案、增加護患間的交流外，患者的腰椎功能呈階梯式改善，也增進其康復信心及對醫(yī)務(wù)人員的信任感。

綜上所述， 階梯式康復模式應(yīng)用于LDH 手術(shù)患者臨床護理，對緩解術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進患者腰椎功能恢復及提高患者的滿意度等有明顯效果，值得臨床借鑒并加以推廣。