后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜Pilon 骨折的臨床效果

劉中兵 張德榮

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224001

Pilon 骨折為臨床上較為少見的骨折類型， 在下肢骨折中其所占比例為1%[1]。 Pilon 骨折發(fā)生原因多數(shù)為交通事故、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折。此類患者通常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、腓骨骨折、嚴(yán)重軟組織受損，屬于目前臨床上治療難度較大的小腿骨折類型。 Pilon 骨折發(fā)生后，如診治不及時(shí)或處理方法不當(dāng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不僅會(huì)引發(fā)劇烈疼痛，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生明顯影響，降低生活質(zhì)量[2-3]。 目前臨床上主要選用手術(shù)方式治療復(fù)雜Pilon 骨折， 而手術(shù)入路方式的選擇對(duì)術(shù)中術(shù)野的暴露情況、 術(shù)中相關(guān)操作均產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而影響到手術(shù)的總體療效及患者術(shù)后康復(fù)[4]。 有報(bào)道指出，Pilon 骨折患者手術(shù)治療中，選用不同入路方式獲得的臨床效果及預(yù)后均存在明顯差異， 前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路均獲得不同的骨折復(fù)位和固定效果[5]。 本研究主要探討復(fù)雜Pilon 骨折患者手術(shù)治療中選用前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)聯(lián)合入路方式的臨床效果及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年4 月至2020 年5 月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的48 例復(fù)雜Pilon 骨折患者作為研究對(duì)象，按照患者手術(shù)入路方式不同分為后外側(cè)組（22 例）與聯(lián)合組（26 例）。 后外側(cè)組中，男 15 例，女 7例；年齡 20～59 歲，平均（45.16±3.54）歲；受傷原因：重物砸傷2 例，高處墜落5 例，交通事故15 例；骨折類型：AO3 型骨折 12 例，43-C 型骨折 10 例。 聯(lián)合組中，男16 例，女 10 例；年齡 18～58 歲，平均（45.28±3.68）歲；受傷原因：重物砸傷3 例，高處墜落6 例，交通事故17 例； 骨折類型：AO3 型骨折 15 例，43-C 型骨折11例。兩組的年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《踝關(guān)節(jié)骨折》[6]中復(fù)雜Pilon 骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為AO3型骨折和 43-C 型骨折； ②臨床CT 檢查可見踝關(guān)節(jié)明顯畸形，同時(shí)顯示有骨擦音；③有手術(shù)指征，接受手術(shù)治療；④骨折至手術(shù)治療＜3 周；⑤術(shù)前未存在踝關(guān)節(jié)先天性畸形、陳舊性損傷及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估產(chǎn)生影響的因素； ⑥臨床診治過程中相關(guān)資料保存完整；⑦術(shù)后隨訪時(shí)間＞6 個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)術(shù)中所用麻醉藥物過敏；②伴有嚴(yán)重外周血管疾病、嚴(yán)重?fù)p傷、糖尿病引起遠(yuǎn)端肢體潰瘍等；③伴有認(rèn)知障礙，配合度差。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

后外側(cè)組患者手術(shù)治療選用入路方式為后外側(cè)切口入路。行硬膜外麻醉，通過止血帶進(jìn)行止血處理。選擇于患者踝后外側(cè)做手術(shù)切口，實(shí)施骨折端復(fù)位操作，同時(shí)使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，使用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定處理。完成固定之后選擇從腓骨肌及拇長屈肌間的肌間隙位置充分暴露Pilon 骨折塊，實(shí)施關(guān)節(jié)面復(fù)位操作，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施植骨，使用鋼板螺釘或空心螺釘做好關(guān)節(jié)面的固定。上述相關(guān)操作均完成之后實(shí)施內(nèi)踝處理。 充分暴露骨折端，再以骨折塊實(shí)際大小為根據(jù)選擇適合的材料做好固定。存在三角韌帶受損的患者，需要使用錨釘做好固定。

聯(lián)合組患者手術(shù)治療選用入路方式為后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路。麻醉方式與止血處理均與后外側(cè)組相同。 完成麻醉及消毒后，選擇在患者踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做一個(gè)長度約為10 cm 的切口，然后予以皮膚、皮下、筋膜層等依次切開，暴露骨折端。 切開操作過程中做好軟組織保護(hù)，同時(shí)避免過度剝離骨膜。 行腓骨牽拉以及復(fù)位操作，進(jìn)行腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板放置，然后將接骨板鎖定，做好外踝腓骨固定。實(shí)施后踝復(fù)位操作。選擇患者后踝部位將1 塊脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖型鋼板植入進(jìn)行固定。 同時(shí)選擇在前內(nèi)側(cè)做一個(gè)長度為12 cm左右的切口切開操作。切開切口過程中與外側(cè)切口間的距離保持≥7 cm。仔細(xì)檢查脛骨遠(yuǎn)端骨折端的損傷狀況。以受損關(guān)節(jié)面實(shí)際塌陷狀況為根據(jù)進(jìn)行撬拔復(fù)位，然后進(jìn)行植骨，使用克氏針做好臨時(shí)固定處理，在C 臂機(jī)透視狀態(tài)下檢查關(guān)節(jié)面的平整情況，確保關(guān)節(jié)面獲得良好平整性。 將L 型接骨板放置于脛骨前方，做好固定處理，復(fù)位效果理想的內(nèi)踝骨折塊使用兩顆空心拉力螺釘做好固定。在C 臂機(jī)透視狀況下全面檢查關(guān)節(jié)面平整情況及骨折端對(duì)位情況，同時(shí)檢查內(nèi)固定所處具體位置等。確定所有操作及固定均理想后進(jìn)行切口沖洗，做好引流條放置，進(jìn)行切口縫合及包扎，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后兩組患者的隨訪時(shí)間均為3 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)指標(biāo)評(píng)估： 觀察并記錄兩組手術(shù)實(shí)施、術(shù)后住院時(shí)間及患者術(shù)中出血情況、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間。②疼痛、踝關(guān)節(jié)癥狀及活動(dòng)度評(píng)估：分別在術(shù)后1、2、3 周選用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，10 分為最劇烈疼痛，0 分為無疼痛感。 術(shù)后 3 周通過 Mazur 評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)癥狀及活動(dòng)度， 評(píng)分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)高表明踝關(guān)節(jié)癥狀及活動(dòng)度好。③腫脹消退效果評(píng)估[9]：顯效：患者術(shù)后3 d 肢腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮紋，患肢與健康肢體的周徑差值＜0.3 cm；有效：患者術(shù)后4～6 d 患肢的腫脹程度明顯減輕， 出現(xiàn)明顯皮紋，與健康肢體周徑的差值為0.3～0.9 cm；無效：患者術(shù)后7 d 患肢的腫脹程度無改善，與健康肢體周徑差值＞0.9 cm?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察患者術(shù)后切口感染、骨不愈合、皮源性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=（切口感染+骨不愈合+皮源性壞死+創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

聯(lián)合組平均手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后住院時(shí)間均長于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者平均術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后引流量（ml） 愈合時(shí)間（d）后外側(cè)組聯(lián)合組t 值P 值22 26 130.25±15.49 170.20±16.50 8.594＜0.001 250.21±20.24 318.26±22.49 10.930＜0.001 8.06±1.14 11.20±2.27 5.884＜0.001 83.46±5.26 130.54±8.20 23.176＜0.001 87.85±9.92 80.51±8.45 2.769 0.008

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及Mazur 系統(tǒng)評(píng)分的比較

兩組術(shù)后3 周VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后1 周，兩組術(shù)后2 周VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后1 周， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后 1、2、3 周時(shí) VAS評(píng)分均低于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組的術(shù)后Mazur 系統(tǒng)評(píng)分高于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及Mazur 系統(tǒng)評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及Mazur 系統(tǒng)評(píng)分的比較（分，）

與本組術(shù)后1 周比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) Mazur 系統(tǒng)評(píng)分VAS 評(píng)分術(shù)后 1 周 術(shù)后 2 周 術(shù)后3 周后外側(cè)組聯(lián)合組t 值P 值22 26 6.21±1.10 5.14±1.05 3.442 0.001 5.28±1.01a 3.39±1.06a 6.289＜0.001 3.85±0.16a 2.05±0.14a 41.574＜0.001 71.58±8.42 90.45±8.37 7.761＜0.001

2.3 兩組患者腫脹消退情況的比較

聯(lián)合組的術(shù)后患肢腫脹消退總有效率高于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者腫脹消退效果的比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

Pilon 骨折為臨床上較為少見的高能量損傷型骨折，患者通常均伴有嚴(yán)重軟組織損傷。 骨折發(fā)生后如未能及時(shí)得到正確處理，可引發(fā)傷口閉合困難、皮膚壞死、感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著病情的加重還可引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合等，難以獲得理想預(yù)后。復(fù)雜Pilon 骨折患者治療時(shí)手術(shù)難度增大，術(shù)前必須先根據(jù)患者實(shí)際情況制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，同時(shí)在手術(shù)操作期間必須做好精細(xì)操作及正確固定。只有這樣才能保證患者術(shù)后能夠進(jìn)行早期功能鍛煉，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

給予復(fù)雜Pilon 骨折患者手術(shù)治療時(shí)， 最終目的是使患者關(guān)節(jié)獲得良好解剖復(fù)位， 恢復(fù)患肢力學(xué)軸線，使關(guān)節(jié)能夠保持良好穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后獲得良好的骨折愈合效果， 保證患者術(shù)后能夠重新獲得一個(gè)無疼痛、有功能、能負(fù)重，可良好運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)。Bretschneider 等[10]研究指出，復(fù)雜 Pilon 骨折治療中，修復(fù)受損關(guān)節(jié)面，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能重建是患者術(shù)后生活質(zhì)量獲得有效改善的關(guān)鍵。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及合理的入路方式是避免復(fù)雜Pilon 骨折患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善的關(guān)鍵。 有報(bào)道指出， 手術(shù)治療期間選擇恰當(dāng)?shù)奈恢米鳛槭中g(shù)切口，可明顯減少軟組織損傷，同時(shí)還可促進(jìn)骨折獲得充分顯露，提高骨折的復(fù)位和固定效果[11-12]。 復(fù)雜Pilon 骨折患者手術(shù)治療中選擇使用后外側(cè)與前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的方式，可使骨折端顯露更加充分，為骨折端復(fù)位操作及置入內(nèi)固定物創(chuàng)造更好條件，使手術(shù)操作簡便明了，提高手術(shù)安全性[13-14]。術(shù)中踝關(guān)節(jié)部位軟組織能夠更加充分暴露，提高骨膜剝離的精準(zhǔn)性，避免剝離過度，有助于骨折塊間接復(fù)位操作和固定操作[15-16]。 實(shí)施經(jīng)皮固定技術(shù)，可保證患者脛骨正常血供獲得有效保護(hù)，并降低相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生率。 術(shù)中從不同入路能夠?qū)崿F(xiàn)骨折塊的全方位加強(qiáng)固定， 提高固定效果，獲得更理想的穩(wěn)定性，有助于患者術(shù)后疼痛及腫脹程度減輕[17-18]。 本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后平均骨折愈合時(shí)間短于后外側(cè)組， 術(shù)后1、2、3 周VAS 評(píng)分均低于后外側(cè)組，術(shù)后Mazur 系統(tǒng)評(píng)分高于后外側(cè)組， 術(shù)后患肢腫脹消退總有效率高于后外側(cè)組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該研究結(jié)果表明，給予復(fù)雜 Pilon 骨折患者手術(shù)治療時(shí)，入路方式選用后外側(cè)與前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，能夠減輕患者術(shù)后疼痛和腫脹程度，提高骨折愈合效果，有助于患者踝關(guān)節(jié)癥狀及活動(dòng)度獲得更好改善，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，與鄧章云等[15]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路用于復(fù)雜Pilon骨折患者臨床治療，術(shù)后疼痛程度減輕，患者患肢腫脹程度更好緩解， 有助于提高總體手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥減少，可為患者術(shù)后康復(fù)效果提高創(chuàng)造更好條件。