急性重癥胰腺炎早期行腹腔穿刺置管引流的價(jià)值分析

宋佳財(cái) 唐 藝 蔡 龍 陳 瑩 張輝琳 涂江濤 劉一君 聶 鳳

江西省宜春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西宜春 336000

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上一種病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速的危重癥，可導(dǎo)致患者全身性損傷，并且并發(fā)癥多，病死率高[1-2]。SAP 的主要病因有膽結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙、大量飲酒、暴飲暴食、手術(shù)等。 早期的SAP 患者腹腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量的滲出液， 液體積聚可導(dǎo)致患者臟器受損、大量組織壞死、腸道通透性改變，加快SAP 病情的發(fā)展[3]。 臨床上傳統(tǒng)的治療方案是通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)及引流，雖有一定療效，但會(huì)加重患者體內(nèi)的代謝和循環(huán)紊亂，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者存活率。因此臨床上死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低的微創(chuàng)治療逐漸成為研究熱點(diǎn)。腹腔穿刺置管引流（abdominal paracentesis drainage，APD）是一種操作簡(jiǎn)單、安全性高、手術(shù)切口小、效果顯著的治療辦法，近年來(lái)，APD被廣泛應(yīng)用于SAP 的治療[4]。APD 可在早期迅速排出患者的腹腔積液，減輕炎性介質(zhì)對(duì)局部病灶的反復(fù)刺激，有助于患者康復(fù)。有研究表明，APD 可以有效降低SAP 的患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，加快患者恢復(fù)速度[5-6]。 為了進(jìn)一步證實(shí) APD 治療SAP 的效果，本研究觀察了SAP 患者早期行APD 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年11 月宜春市人民醫(yī)院收治的94 例SAP 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（47 例）和觀察組（47 例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18 歲；③符合穿刺指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；②合并惡性腫瘤的患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并精神系統(tǒng)疾病患者； ⑤合并廣泛腹膜粘連患者；⑥既往存在腹部手術(shù)史患者；⑦合并腹部皮膚感染患者；⑧合并凝血功能異?；颊?。對(duì)照組中，男25例，女 22 例；年齡 18～65 歲，平均（42.15±7.67）歲；病程10～56 h，平均（49.71±6.62）h；急性生理和慢性健康量表（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分 9～17 分，平均（13.09±1.27）分；發(fā)病原因：膽道疾病20 例，酗酒13 例，暴飲暴食9 例，其他原因 5 例。 觀察組中，男 24 例，女 23 例；年齡18～65 歲，平均（42.08±7.61）歲；病程 10～57 h，平均（49.76±6.65）h；APACHE Ⅱ評(píng)分 9～17 分，平均（13.11±1.30）分；發(fā)病原因：膽道疾病 20 例，酗酒 14 例，暴飲暴食8 例，其他原因5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療方案，包括禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、減少胰液分泌、抗感染、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行APD，患者彩超檢查提示有腹腔積液，在入院24 h 內(nèi)采用APD 治療。使用超聲診斷儀（Supersonic Imagine 公司，Aixplorer）掃描肝周、腹腔、盆腔等區(qū)域，確定積液的最低位置作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在穿刺點(diǎn)行1～2 cm 切口，經(jīng)切口置入穿刺針，并在超聲指導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針的方向和角度，找到最佳位置后固定針芯再推送引流管，將引流管送至適當(dāng)位置后拔出針芯， 使用注射器回抽液體，若液體顏色為黃綠色，則使用甲硝唑溶液沖洗。 等到液體顏色變清亮且引流量每天少于10 ml 時(shí)，腹部彩超檢查結(jié)果顯示腹腔無(wú)明顯液性暗區(qū)，血淀粉酶下降至正常水平，臨床癥狀消失，患者則可拔除引流管。兩組患者治療14 d 后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和血糖、血鈣、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、動(dòng)脈血乳酸水平。 采用羅氏卓越型血糖測(cè)試儀檢測(cè)血糖水平，采用血?dú)夥治鰞x（羅氏診斷公司，cobas b 221）測(cè)量血鈣水平，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀（羅氏診斷公司，E601）檢測(cè)PCT 含量，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，AU5800）檢測(cè)CRP 水平和動(dòng)脈血乳酸水平。空腹血糖正常值為3.9～6.1 mmol/L，血鈣正常值為 2.25～2.75 mmol/L，CRP 正常值為1～10 mg/L，動(dòng)脈血乳酸正常值為0.5～1.6 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的比較

觀察組的ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的比較（d，）

表1 兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的比較（d，）

組別 例數(shù) ICU 住院時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組觀察組t 值P 值47 47 8.63±2.12 7.25±1.71 3.474＜0.05 5.32±1.25 3.98±0.91 5.942＜0.05

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者血糖、PCT、CRP、動(dòng)脈血乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血糖、PCT、CRP、動(dòng)脈血乳酸水平低于本組治療前，且觀察組治療后的血糖、PCT、動(dòng)脈血乳酸水平低于對(duì)照組，CRP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療前，兩組患者血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血鈣水平高于本組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平的比較（）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 血糖（mmol/L） 血鈣（mmol/L） PCT（μg/L） CRP（mg/L） 動(dòng)脈血乳酸（mmol/L）對(duì)照組（n=47）治療前治療后觀察組（n=47）治療前治療后10.42±2.38 5.87±1.45a 1.74±0.41 2.02±0.31a 7.16±1.22 3.21±0.78a 12.62±3.11 4.33±1.28a 7.05±1.56 2.12±0.45a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值10.46±2.41 4.91±1.15a 0.081 0.936 3.556＜0.05 1.78±0.44 2.42±0.36a 0.456 0.650 5.772＜0.05 7.19±1.25 2.18±0.46a 0.118 0.907 7.798＜0.05 12.45±3.24 6.19±1.62a 0.260 0.796 6.176＜0.05 7.01±1.53 1.25±0.31a 0.126 0.900 10.915＜0.05

3 討論

SAP 屬于重癥疾病，臨床治療較為困難且醫(yī)療費(fèi)用較高，隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)多器官衰竭的發(fā)生率和病死率也會(huì)隨之增加[8-10]。 SAP 的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、呼吸異常、消化道出血、腹腔積液、低血壓、意識(shí)改變等。 并且SAP 不僅具有高病死率的特點(diǎn)，預(yù)后也較差，存活患者可能會(huì)留下胰腺功能不全的后遺癥， 影響消化功能和血糖調(diào)節(jié)功能。SAP 的常規(guī)治療以胃腸減壓、減少胰液分泌、抗感染等措施為主，對(duì)出現(xiàn)了明顯病變部位膿腔則采取經(jīng)皮腹膜后穿刺置管引流， 但對(duì)早期的腹腔積液無(wú)有效處理措施， 而早期腹腔有毒液體的大量積聚是患者死亡的重要原因。 APD 可以將腹腔積液和胰腺壞死組織排出體外，降低腹腔壓力，減少腹腔臟器功能損害，抑制炎癥反應(yīng)和各種有毒物質(zhì)的吸收，從而阻斷SAP 病情的發(fā)展，降低后續(xù)治療難度，增加患者生存概率[11-12]。 本研究觀察了SAP 患者早期行APD 治療后的ICU 住院時(shí)間、 機(jī)械通氣時(shí)間和血糖、 血鈣、PCT、CRP、動(dòng)脈血乳酸水平變化。

SAP 患者腹腔內(nèi)存在大量的毒素、 炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及各種活性酶，體內(nèi)代謝和循環(huán)過(guò)程已紊亂，患者體內(nèi)血糖、PCT、CRP、動(dòng)脈血乳酸水平明顯升高，血鈣水平明顯降低。有研究表明，CRP 水平與胰腺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)[13]。CRP 水平異常升高代表急性炎癥和組織損傷時(shí)促炎細(xì)胞因子釋放的過(guò)程[14-15]。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），治療后的血糖、PCT、動(dòng)脈血乳酸水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），CRP 及血鈣水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。 以上研究結(jié)果提示早期行APD 治療可明顯加快SAP 患者病情恢復(fù)速度，改善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。王文龍等[16]研究結(jié)果也表明，相比于內(nèi)科常規(guī)治療， 腹腔穿刺引流術(shù)治療SAP 可明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，臨床實(shí)用性高，值得推廣。 究其原因，可能是由于SAP 患者腹腔積液中含有消化酶、毒素、炎癥細(xì)胞、炎癥因子、血管活性物質(zhì)等，可導(dǎo)致腹腔高壓、呼吸循環(huán)障礙、全身炎癥反應(yīng)、腹腔感染、多器官功能衰竭，加重患者病情，而APD 可將有毒腹水引流至體外， 從而減輕腹水對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)和腸管的刺激損傷，改善組織缺氧狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔引流液，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸， 縮短患者ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，降低血糖、PCT、CRP、動(dòng)脈血乳酸水平，升高血鈣水平。

綜上所述， 早期行APD 可顯著縮短SAP 患者的ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間， 改善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。 但本研究為單中心進(jìn)行的患者對(duì)照研究，納入患者數(shù)和研究時(shí)間均非常有限，也沒(méi)有觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)能否在腹腔鏡下進(jìn)行清創(chuàng)、置管引流，以上問(wèn)題均需要進(jìn)一步的研究探討。