不同濃度羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯麻醉對老年胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期鎮(zhèn)痛的效果

楊小強，丁 偉，張小亮，劉成森

（高州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 高州 525200）

胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery，VATS）是胸外科常見術式，安全性高、術后恢復快，現已廣泛應用于肺部惡性腫瘤疾病的治療中[1]。近年來，隨著超聲技術的不斷普及，胸椎旁神經阻滯（paravertebral block，PVB）已成為多種胸外科手術的主要鎮(zhèn)痛方式，該技術可通過阻滯交感神經緩解痛癥，達到鎮(zhèn)痛目的[2，3]。羅哌卡因（Ropivacaine）為PVB常用藥物，其鎮(zhèn)痛機制確切，但使用濃度尚無統(tǒng)一標準[4]。除此之外，關于老年患者行PVB 所用的麻醉藥物濃度，亦缺少明確的臨床依據。本研究結合2020年3 月-2021 年2 月于我院行VATS 治療的74 例老年患者，觀察不同濃度羅哌卡因PVB 麻醉在老年患者VATS 中的鎮(zhèn)痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2021 年2 月于高州市人民醫(yī)院行VATS 治療的74 例老年患者，按照隨機數字表法分為A 組（n=25）、B 組（n=25）、C 組（n=24）。A 組男15 例，女10 例；年齡60～82 歲，平均年齡（68.75±4.34）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.82±3.35）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級11 例、Ⅱ級14例；手術時間63～75 min，平均（65.27±12.38）min。B組男14 例，女11 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.69±4.40）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.79±3.41）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級12 例、Ⅱ級13 例；手術時間63～74 min，平均（65.31±12.45）min。C 組男15例，女9 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.74±4.39）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.84±3.37）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級13 例、Ⅱ級11 例；手術時間63～74 min，平均（65.40±12.51）min。所有患者均于術前行羅哌卡因PVB 麻醉，三組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且自愿參加，簽署同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合VATS 治療指征；②無既往手術史；③無麻醉禁忌；④ASA 分級＜Ⅲ級。排除標準：①肝腎功能及凝血功能障礙者；②穿刺部位皮膚感染者；③術前持續(xù)疼痛者；④嚴重心腦血管疾?。虎葑倒軆却┐探烧?。

1.3 方法 三組均于全麻后行PVB，患者取側臥位，采用超聲檢測儀于T4胸椎棘突水平處進行斜軸位橫斷面掃描，在其引導下將穿刺針刺入椎旁間隙（T4～T7），回抽無氣、無血后，注入羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，國藥準字H20140764，規(guī)格：10 ml∶75 mg）。其中，A、B、C 組所用羅哌卡因的濃度分別為0.25%、0.50%、0.75%，容量均為20 ml，術畢應用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，所用藥物包括舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）與間羥胺（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020586，規(guī)格：1ml∶10mg），前者劑量為0.02 μg/（kg·min），后者為0.5 mg/kg。

1.4 觀察指標 比較三組不同狀態(tài)（靜息、咳嗽）、不同時間（術后5 min、術后2 h、12 h）疼痛視覺模擬評分（VAS）、蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況、圍術期體征指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、舒芬太尼與間羥胺的使用劑量、麻醉并發(fā)癥（惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、躁動）。VAS 評分[5]：0～10 分，分數越高痛感越重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組VAS 評分比較 三組在術后2 h、12 h 的靜息、咳嗽VAS 評分均低于術后5 min，且B 組、C 組靜息、咳嗽VAS 評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但B 組、C 組間VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組VAS 評分比較（，分）

表1 三組VAS 評分比較（，分）

注：與術后5 min 比較，*P＜0.05；與A 組比較，aP＜0.05

2.2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較A、B 組蘇醒時間及拔管時間短于C 組，而B 組、C組補救鎮(zhèn)痛情況少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較[，n（%）]

表2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較[，n（%）]

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

2.3 三組圍術期體征指標比較 相較于麻醉前，C 組圍術期HR、MAP 水平存在一定波動，與A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而A 組、B 組圍術期各時間點HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組圍術期體征指標比較（）

表3 三組圍術期體征指標比較（）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

2.4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較 舒芬太尼使用劑量由高到低依次為A 組、B 組、C 組，間羥胺使用劑量由高到低依次為C 組、A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較（）

表4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較（）

2.5 三組麻醉并發(fā)癥比較 C 組麻醉并發(fā)癥高于A組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A 組、B組麻醉并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組麻醉并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

PVB 是VATS 手術常用麻醉方案，以羅哌卡因為主要鎮(zhèn)痛藥物，該藥物屬于酰胺類長效局部麻醉劑，可通過阻斷鈉離子內流，抑制神經纖維的沖動傳導過程，進而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用，現已廣泛應用于外科領域[6，7]。老年人為VATS 手術的主要群體，其疼痛耐受性差，且對于藥物副作用較為敏感[8]。基于此，在達到良好鎮(zhèn)痛效果的同時，降低麻醉藥物引起的并發(fā)癥風險，是老年患者行VATS 治療的重要基礎。目前為止，臨床對于羅哌卡因的使用濃度尚無統(tǒng)一標準[9]，以0.25%、0.50%、0.75%濃度最為常用；而明確PVB 中羅哌卡因的最佳使用濃度，是保證其麻醉有效性及安全性的關鍵條件，若濃度過高可導致麻醉過度，引起呼吸抑制等并發(fā)癥的出現，對患者血流動力學及蘇醒時間均具有較大影響[10，11]；而濃度過低則無法達到理想的鎮(zhèn)痛效果，不利于老年患者的術后恢復[12]。

本研究結果顯示，三組術后2 h、12 h VAS 評分均有下降，且B 組、C 組靜息、咳嗽VAS 評分低于A組（P＜0.05），但B 組、C 組間并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示不同濃度羅哌卡因PVB 方案均可有效減輕患者的術后疼痛程度，其中0.50%、0.75%濃度方案的鎮(zhèn)痛作用更為顯著，且效果相當，與既往研究結果類似[13-16]。同時本研究還發(fā)現，A 組、B 組蘇醒時間及拔管時間短于C 組，而B 組、C 組補救鎮(zhèn)痛情況少于A 組（P＜0.05），表明0.25%、0.50%羅哌卡因PVB 方案可縮短患者的蘇醒及拔管時間，而0.50%、0.75%濃度方案則可減少補救鎮(zhèn)痛措施的應用。分析認為，相較于0.75%、0.25%、0.50%濃度方案下體內的麻醉藥物蓄積更少，因而意識恢復時間更短。同時，0.50%、0.75%濃度方案可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，因而大大減少了補救鎮(zhèn)痛措施的應用[17]。據研究顯示[18，19]，多數麻醉藥物對心肌及呼吸循環(huán)具有直接抑制作用，而麻醉藥物過量則是導致圍術期HR、MAP 下降的重要原因，嚴重情況下可引起低血壓、呼吸頻率代償性增加等不良情況。因此，維持患者圍術期HR、MAP 指標是保證手術安全進行的重要前提。本研究結果中，C 組圍術期HR、MAP 水平存在明顯波動，且與A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A 組、B 組圍術期HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示0.75%濃度方案對患者圍術期HR、MAP 指標具有較大影響，而0.25%、0.50%濃度則可有效維持患者圍術期體征指標，避免HR、MAP 波動引起的不良事件。分析原因為高濃度羅哌卡因可加重患者循環(huán)與呼吸的抑制，對其圍術期血流動力學具有較大影響，而低濃度的影響作用明顯較弱，因而波動幅度明顯更小[20，21]。此外，舒芬太尼使用劑量由高到低依次為B 組、A 組、C 組（P＜0.05），間羥胺使用劑量由高到低依次為C組、A 組、B 組（P＜0.05），提示羅哌卡因濃度越高，其舒芬太尼使用劑量越少，且0.50%濃度方案的間羥胺使用劑量明顯少于0.25%、0.75%方案。究其原因為舒芬太尼為常用鎮(zhèn)痛藥物，但高濃度羅哌卡因即可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，大大減少了術中舒芬太尼的應用，而低濃度由于鎮(zhèn)痛效果的不足，往往需追加一定的鎮(zhèn)痛藥物，因而使用劑量更大[22，23]。同時，間羥胺作為血管活性藥物，基于高濃度藥物對圍術期血流動力學的抑制作用，其應用劑量也隨之增加[24]。在麻醉并發(fā)癥方面，C 組麻醉并發(fā)癥高于A 組、B 組（P＜0.05），而A 組、B 組麻醉并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見0.25%、0.50%濃度羅哌卡因引起的并發(fā)癥風險低于0.75%濃度，應用安全性高，與朱斌斌等[25]報道相吻合。

綜上所述，0.50%濃度羅哌卡因PVB 麻醉在老年患者VATS 方案中具有確切鎮(zhèn)痛效果，可顯著減輕其術后疼痛程度，縮短蘇醒及拔管時間，維持其圍術期血流動力學穩(wěn)定，同時減少鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥的使用劑量，降低麻醉并發(fā)癥風險，因此，推薦其作為老年患者VATS 麻醉的最佳藥物濃度。