囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤應(yīng)用開(kāi)窗減壓術(shù)治療的臨床效果及安全性分析

唐永剛

新疆昌吉州人民醫(yī)院口腔科，新疆昌吉 831199

囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤是一種牙源性的良性腫瘤[1]，多來(lái)源于牙源性上皮/上皮殘余位置，臨床主要特征為生長(zhǎng)較慢、局部浸潤(rùn)骨質(zhì)[2]?；颊咴谠缙诓](méi)有癥狀顯現(xiàn)，但是疾病在發(fā)展過(guò)程中會(huì)逐漸導(dǎo)致頜骨出現(xiàn)不正常的突出，患者的外貌變化顯著，同時(shí)頜面部發(fā)生畸形，咬合和咀嚼功能都會(huì)有異常情況出現(xiàn)，而且因其具有浸潤(rùn)性質(zhì)，臨床治療時(shí)的手術(shù)方案多以預(yù)防復(fù)發(fā)為主導(dǎo)，手術(shù)范圍擴(kuò)大，切除的頜骨部分即使后期進(jìn)行修復(fù)與重建，但是較高的并發(fā)癥概率和對(duì)患者面部造成的缺陷，都會(huì)降低醫(yī)療滿意度，所以，囊性的頜骨成釉細(xì)胞瘤如何根據(jù)患者的個(gè)體情況制訂手術(shù)方案極為重要。 目前，臨床在對(duì)囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤治療過(guò)程中，多采用常規(guī)手術(shù)或者根治性手術(shù)處理，其中常規(guī)手術(shù)屬于刮治性，存在的主要優(yōu)勢(shì)為不會(huì)涉及頜骨功能，同時(shí)不會(huì)損壞形態(tài)，治療費(fèi)用較低，但是臨床復(fù)發(fā)率較高[3]。而根治性手術(shù)的應(yīng)用，能夠最大程度將瘤體切除，同時(shí)還要將瘤體附近≥0.5 cm 的骨質(zhì)切除[4]，具有較低的復(fù)發(fā)率，但是會(huì)損傷頜面部的外表形態(tài)。開(kāi)窗減壓術(shù)是目前臨床治療頜骨囊性病變行之有效的一種治療手段，術(shù)式并不煩瑣，只要符合手術(shù)適應(yīng)證，基本都會(huì)取得顯著的治療效果，該研究選擇2016 年2 月—2019 年1 月該院收治的160例囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象，評(píng)定行開(kāi)窗減壓術(shù)治療的有效性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇160例囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象，均在該院口腔科就診并進(jìn)行治療，經(jīng)影像學(xué)和臨床鑒別診斷為囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法的形式按1∶1 原則，80例納入到觀察組中，80例納入到對(duì)照組中。 觀察組中，男女比30∶50；年齡31～46 歲，平均（38.26±2.5）歲。 對(duì)照組中，男女比32∶48；年齡32～44歲，平均（38.30±2.3）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)該研究知情，簽訂同意書(shū)；②良性腫瘤，符合手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組行囊腫刮治術(shù)，全麻處理后手術(shù)保持口內(nèi)切口，將腫瘤附近的牙齦黏骨膜瓣翻開(kāi)，而后暴露瘤體附近的唇頰側(cè)病變骨質(zhì)區(qū)域[5]，將受累的牙齒拔除后，沿著囊壁將病變組織及少量受到浸潤(rùn)的骨質(zhì)刮凈、清除，僅僅保留頜骨表面未被囊液侵犯的骨皮質(zhì)，而后石炭酸灼燒囊壁，黏骨膜復(fù)位后進(jìn)行減張縫合或者對(duì)位縫合，其中42例患者因囊腔長(zhǎng)徑＞5 cm，進(jìn)行碘仿紗條填塞，加壓包扎處理。

觀察組行開(kāi)窗減壓術(shù)治療，首先進(jìn)行三叉神經(jīng)附近的阻滯麻醉及病變位置的局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)行口內(nèi)入路處理[6]，將受病變累及松動(dòng)的牙齒拔除后，切開(kāi)牙創(chuàng)或者切口附近的囊壁，將囊壁及牙齦進(jìn)行對(duì)位縫合，讓囊腫頂端或者頰側(cè)附近，形成直徑2 cm 的引流位置，在囊腔內(nèi)部植入引流管后，從唇頰兩端牙齦位置引出，應(yīng)用生理鹽水清洗[7]，將囊腔內(nèi)部的角化物質(zhì)沖出后到清亮的液體流出，同時(shí)固定引流管，經(jīng)過(guò)口外繃帶進(jìn)行加壓包扎。 患者每日進(jìn)食后漱口，每7 天復(fù)診，囊腔清洗，防止口腔感染；每1 個(gè)月復(fù)查，直到瘤體有所縮短后到牙槽突區(qū)域，就可以將引流管拔除同時(shí)行刮治手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率以及治療有效率。其中復(fù)發(fā)率記錄6 個(gè)月后復(fù)發(fā)、1 年后復(fù)發(fā)和2 年后復(fù)發(fā)情況。 有效率包括有效、改善和無(wú)效，手術(shù)效果良好，外形不受損，無(wú)不良反應(yīng)判定為有效；手術(shù)效果較可，術(shù)后出現(xiàn)不適反應(yīng)，用藥治療后改善判定為改善；無(wú)任何改善判定為無(wú)效。 總有效率=有效率+改善率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者治療有效率對(duì)比

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療有效率對(duì)比[n（%）]

3 討論

頜骨囊腫患者多數(shù)臨床表現(xiàn)上沒(méi)有明顯的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，常會(huì)伴有骨破壞，有繼發(fā)感染時(shí)，局部會(huì)有痛感、腫脹，疾病類型分牙源性和非牙源性。囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤是牙源性上皮性頜骨腫瘤，與牙齒相關(guān)或由牙組織衍生而來(lái)，疾病發(fā)展期較長(zhǎng)，頜骨逐漸增大，但并無(wú)痛感，及時(shí)進(jìn)行抗炎治療亦不見(jiàn)效果。 隨著頜骨囊腫越長(zhǎng)越大, 會(huì)對(duì)下牙槽神經(jīng)血管束造成損傷，出現(xiàn)下唇局部麻木，但無(wú)痛覺(jué)，若損傷到上頜竇則會(huì)導(dǎo)致面部?jī)蓚?cè)大小不一，牙齒移位，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)病理性骨折[8]。對(duì)于該病的治療以早發(fā)現(xiàn)、早治療為基準(zhǔn)原則，在囊腫尚未大面積浸潤(rùn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可以保留大部分的頜骨，不會(huì)對(duì)患者的外觀形象造成影響，也能避免發(fā)生頜面部功能障礙。 傳統(tǒng)的治療過(guò)程中多采用腫瘤刮治術(shù)處理，但是這一方式如果去除不充分，不能完全保證刮凈囊壁的子囊，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，若進(jìn)行完整刮治術(shù)，則損傷較大，不僅出血多，也極易破壞頜部組織，損傷到神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)性并發(fā)癥[9]，給患者預(yù)后造成不良影響。 應(yīng)用頜骨切除術(shù)，可以大范圍去除病變部位，這一種形式也就是將患者腫瘤生長(zhǎng)及浸潤(rùn)的區(qū)域，以手術(shù)方式切除[10]，雖然可減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)給患者帶來(lái)較大的面部損傷，如面部出現(xiàn)凹陷和畸形，導(dǎo)致咀嚼功能下降。 在醫(yī)學(xué)模式的不斷創(chuàng)新和發(fā)展下，也隨著患者對(duì)臨床治療的要求逐漸提高，目前，開(kāi)窗減壓術(shù)在臨床治療大型的頜骨囊性成釉細(xì)胞瘤得到了大量的應(yīng)用，且治療效果已經(jīng)被諸多的患者和口腔頜面外科醫(yī)師認(rèn)可。

開(kāi)窗減壓術(shù)的手術(shù)宗旨不是將囊腫去除，而是造成囊腔，再經(jīng)頜骨功能的作用下，促進(jìn)骨新生，能夠避免損傷到更多的周?chē)M織，下頜骨外形能恢復(fù)良好，面植入、重建給患者帶來(lái)的痛苦，不會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響[11]。 手術(shù)時(shí)僅在囊腫上去除部分囊壁，開(kāi)窗、引流、減壓,囊腫病變內(nèi)壓減小，病變部位也會(huì)在術(shù)后的減壓期逐漸縮小,最終達(dá)到骨質(zhì)沉積的目的,促進(jìn)新骨生長(zhǎng)，不僅能對(duì)周?chē)M織起到保護(hù)的作用,也能有效阻止成釉細(xì)胞瘤的后期復(fù)發(fā),該術(shù)式所具備的安全性和良好的療效已在口腔科臨床的諸多研究中被證實(shí)[12]。 開(kāi)窗減壓術(shù)存在以下幾種優(yōu)勢(shì)：①開(kāi)窗減壓術(shù)的應(yīng)用，時(shí)間較短，所以在手術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，意外較小，手術(shù)安全性較高[13]。 同時(shí)開(kāi)窗減壓術(shù)的應(yīng)用，患者僅僅需要局部麻醉處理，所以手術(shù)意外率低；②患者的骨質(zhì)缺損較小，不需要再次植入人工異體骨組織，也不需要鈦板建造，降低患者的痛苦縮小創(chuàng)傷的區(qū)域，降低根治性手術(shù)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；③應(yīng)用開(kāi)窗減壓術(shù)的效果較為顯著，適用于年齡段在21～36歲的患者，同時(shí)新骨形成的速度較快，在6 個(gè)月左右骨腔會(huì)通過(guò)新骨代替，絕大多數(shù)患者一次性痊愈。 但是開(kāi)窗減壓術(shù)也存在以下缺陷： ①治療周期較長(zhǎng)，患者反復(fù)就診、復(fù)診的次數(shù)較多；②需要時(shí)刻保持口腔的清潔，如果護(hù)理不當(dāng)會(huì)增加感染率。

該研究結(jié)果中觀察組的總復(fù)發(fā)率為15.00%，低于對(duì)照組的37.50%（P＜0.05），這與劉敏等[14]的研究結(jié)果相似，其研究中的結(jié)果為研究組復(fù)發(fā)率為15.0%低于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率37.5%（P＜0.05）；而在該研究對(duì)治療有效率進(jìn)行對(duì)比中，觀察組治療總有效率92.50%，高于對(duì)照組的81.25%（P＜0.05），這與閆曉東[15]的研究結(jié)果一致，其在對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)窗減壓術(shù)治療后,治療總有效率高達(dá)91.4%。 以上結(jié)果證實(shí)，刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)因素為手術(shù)未能及時(shí)徹底清除；開(kāi)窗組首先進(jìn)行局部治療，等到腫瘤區(qū)域縮小，有利于手術(shù)創(chuàng)傷的縮小，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。經(jīng)過(guò)后期回訪、復(fù)診，開(kāi)窗治療組患者的囊腔逐漸縮小，骨質(zhì)重新沉積，促進(jìn)新骨形成，這與朱辭名等[13]研究結(jié)論相符。

米磊等[16]在研究中指出，病變?cè)谙骂M骨部位的囊性成釉細(xì)胞瘤，治療時(shí)采用開(kāi)窗減壓術(shù)能夠得到患者滿意且預(yù)后良好的治療效果，雖然治療方式較為保守，但是在治療中不會(huì)去除大部分頜骨，避免破壞患者的下頜部形態(tài)，手術(shù)方式簡(jiǎn)捷，安全性高，尤其青少年患者的治療效果會(huì)更佳，不會(huì)影響到下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，新骨形成快，成釉細(xì)胞瘤延遲生長(zhǎng)后，可待患者骨質(zhì)成熟后再行刮治，能完整保持面部美觀，達(dá)成患者的期望，保證生長(zhǎng)期的心理健康。 丁小波等[17]在研究開(kāi)窗減壓術(shù)后的骨腔變化中得出結(jié)論，治療頜骨囊性病變?cè)撔g(shù)式的臨床效果極為顯著,患者接受手術(shù)時(shí)的年齡不會(huì)對(duì)術(shù)后囊腔內(nèi)的骨質(zhì)沉積有影響，但是初始囊腔大小，還有患者的病理類型都會(huì)影響到術(shù)后的愈合速度。

頜骨囊腫屬于成釉細(xì)胞瘤的患者在實(shí)施開(kāi)窗減壓術(shù)治療時(shí)還應(yīng)正確評(píng)估患者的個(gè)體情況，瘤體巨大，或是就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生病理性骨折，這樣的患者就不適用此術(shù)式進(jìn)行治療，實(shí)性成釉細(xì)胞瘤以及經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為蜂窩型的患者也需再擇選其他適用的手術(shù)方案，唯有囊型患者適用此術(shù)式，單囊型或者是多囊型均可[18]。 開(kāi)窗減壓術(shù)多被青少年患者和女性所接受，保守的治療方式能最大程度保持面部的美觀，此類患者首次進(jìn)行手術(shù)時(shí)多選用開(kāi)窗減壓術(shù),若治療效果極佳，也可聯(lián)合二期再行刮治術(shù),可徹底根治，但若是治療后復(fù)發(fā)，則再行去除較大病變范圍的下頜骨方塊切除術(shù)，所以，即便治療失敗也可進(jìn)行后續(xù)的傳統(tǒng)根治術(shù)，可行性極高[19-20]。開(kāi)窗術(shù)后即使已經(jīng)給腫瘤的囊腔減壓，但是仍不可避免可能發(fā)生的骨滲透，所以建議開(kāi)窗減壓術(shù)后可聯(lián)合二期進(jìn)行刮治術(shù)，去除殘留的囊性上皮細(xì)胞，以絕后患，如此才可達(dá)到徹底治療的目的。

綜上所述，應(yīng)用開(kāi)窗減壓術(shù)治療囊性頜骨成釉細(xì)胞瘤，臨床安全性高，復(fù)發(fā)率低，有利于臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。 但是考慮到該研究年限限制，臨床樣本量較低，因此建議后續(xù)研究中可擴(kuò)大規(guī)模，實(shí)施研究。