42例新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故原因分析及防范措施

高 覺 吳進(jìn)杰 王培鳳

1 常州市醫(yī)學(xué)發(fā)展中心 江蘇常州 213001； 2 常州市醫(yī)學(xué)會(huì) 江蘇常州 213001

新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy,HIE)是指圍產(chǎn)期窒息引起的部分和完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，其有特征性的神經(jīng)病理和病理生理改變以及臨床上腦病癥狀，是導(dǎo)致新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，給患兒及其家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文收集整理了2009—2019年經(jīng)全國省、市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的42例新生兒缺血缺氧性腦病的鑒定案例，分析新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生醫(yī)療事故的原因，并提出相應(yīng)的防范措施。

1 鑒定案例的一般情況

1.1 鑒定案例在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故鑒定案例在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例數(shù)為6例，占案例總數(shù)的14.29%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例數(shù)為27例，占案例總數(shù)的64.29%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例數(shù)為9例，占案例總數(shù)的21.42%，以二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。

1.2 鑒定案例損害后果的分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故案例鑒定結(jié)果見表1。其中二級(jí)以上醫(yī)療事故共計(jì)22例，達(dá)52.38%，超總數(shù)一半以上，其余大多數(shù)患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，說明新生兒缺血缺氧性腦病損害后果嚴(yán)重。

表1 42例新生兒缺血缺氧性腦病案例鑒定結(jié)果分布 (n,%)

1.3 鑒定案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病鑒定案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任依次為：完全責(zé)任0例；主要責(zé)任21例，占50%；次要責(zé)任15例，占35.71%；輕微責(zé)任6例，占14.29%。以主要責(zé)任占比最高，達(dá)半數(shù)。

1.4 鑒定案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失行為分布情況

42例鑒定案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過失行為從發(fā)生時(shí)間上看貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，以產(chǎn)時(shí)為主；從具體表現(xiàn)上看既有醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)水平不夠、告知溝通不到位和病歷書寫不規(guī)范的問題，也有醫(yī)院管理不善、規(guī)章制度執(zhí)行不力等問題。見表2。

表2 42例新生兒缺血缺氧性腦病案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)行為分布

2 新生兒缺血缺氧性腦病案例發(fā)生醫(yī)療事故的原因分析

引起新生兒缺血缺氧性腦病的直接原因是胎兒宮內(nèi)窘迫和(或)新生兒窒息，而引起胎兒或新生兒缺氧的原因有多種因素，以產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)因素最常見[1]。本組42例鑒定案例中醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過失行為從發(fā)生時(shí)間上看貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，以產(chǎn)時(shí)為主；從具體表現(xiàn)上看既有醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)水平不夠、告知溝通不到位和病歷書寫不規(guī)范的問題，也有醫(yī)院管理不善、規(guī)章制度執(zhí)行不力等問題。

2.1 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，臨床思維能力不夠

通過鑒定案例可見，部分醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，臨床思維能力不夠，對(duì)孕母、胎兒的高危因素重視不夠、檢查不到位。產(chǎn)前對(duì)孕母、胎盤、臍帶、羊水及胎兒的高危因素未予足夠重視，孕期檢查不規(guī)范、不全面。產(chǎn)科臨床思維能力不夠，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的異常情況未及時(shí)處理；產(chǎn)時(shí)對(duì)胎齡、胎兒大小評(píng)估偏差大，對(duì)胎心、胎動(dòng)監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，對(duì)已經(jīng)存在的異常情況未予足夠重視；產(chǎn)后對(duì)新生兒的呼吸、心率及全身情況觀察不仔細(xì)，等。例如，一例鑒定會(huì)專家調(diào)查孕婦平時(shí)月經(jīng)周期約40天，孕婦產(chǎn)前多次B超推算入院時(shí)孕周約35周；而病歷中記載孕婦的月經(jīng)周期為28～30天，醫(yī)方據(jù)此估計(jì)為孕40周，醫(yī)方對(duì)孕周估計(jì)有誤，致使剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇不合適導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)出生，出生時(shí)患兒因早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟無自主呼吸，導(dǎo)致缺血缺氧性腦病。

2.2 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平不夠，圍產(chǎn)期處置不當(dāng)

多數(shù)新生兒窒息發(fā)生于產(chǎn)程開始，子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志，決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會(huì)心理因素，任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)而致使分娩進(jìn)程受到阻礙稱為異常分娩，而頭盆不稱、胎頭位置異常、宮縮乏力及助產(chǎn)不當(dāng)、催產(chǎn)素等藥物使用不當(dāng)均是導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病的常見因素[2]。通過鑒定案例可見，部分醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作水平不夠，待產(chǎn)時(shí)對(duì)胎心監(jiān)測(cè)不仔細(xì)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)處理不及時(shí)，催產(chǎn)素使用和監(jiān)測(cè)不規(guī)范，不規(guī)范干預(yù)產(chǎn)程，助產(chǎn)方式不規(guī)范，新生兒復(fù)蘇不規(guī)范等。例如：一例鑒定案件當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大2 cm、7 cm及開全時(shí)均無胎兒電子監(jiān)護(hù)記錄，無法判斷胎兒在宮內(nèi)對(duì)宮縮的耐受情況。產(chǎn)婦宮口開大6 cm步入產(chǎn)房后，未行胎兒電子監(jiān)護(hù)；行人工破膜后，未行陰道檢查了解有無臍帶脫垂等異常情況；人工破膜后，靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，但宮口開全后，產(chǎn)程觀察中無宮縮情況記錄；產(chǎn)時(shí)給予腹部加壓協(xié)助胎兒娩出失敗，該行為也可引起急性胎兒宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)后復(fù)蘇技能不熟練，僅作清理氣道、面罩復(fù)蘇囊加壓給氧、胸外按壓，未能在第1時(shí)間行氣管插管，建立更有效通氣，而是等麻醉科醫(yī)師到產(chǎn)房后才施行氣管插管，兒科醫(yī)生主持搶救指導(dǎo)用藥，延誤了搶救時(shí)間，致使患兒因嚴(yán)重缺血缺氧性腦病死亡。

2.3 法律意識(shí)淡薄，病歷書寫不規(guī)范、病情告知不到位

新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病原因繁雜，從致病因素看包括孕母、胎兒、胎兒附屬物等，從過程看可貫穿產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后，既有醫(yī)務(wù)人員診療過錯(cuò)因素、又有部分孕婦及親屬認(rèn)知不到、不配合診療的因素，甚至部分為不可預(yù)見、難以避免的因素，風(fēng)險(xiǎn)性高，稍有不慎易發(fā)生醫(yī)療糾紛。通過鑒定案例可見，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情及預(yù)后、手術(shù)和特殊治療的風(fēng)險(xiǎn)告知溝通不到位，表現(xiàn)為未履行告知制義務(wù)、告知程序化無針對(duì)性等；病歷書寫不規(guī)范普遍存在，表現(xiàn)為未書寫門診病歷或缺少胎心監(jiān)護(hù)資料、病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)前后矛盾及不客觀記錄病歷等。

2.4 醫(yī)院管理有缺陷，規(guī)章制度執(zhí)行不到位

從鑒定案例在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況可以看出，新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故鑒定案例以二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，達(dá)64.29%，這主要與孕婦在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩基數(shù)大有關(guān)。但通過鑒定案例可見，部分案例中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在缺陷，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，如對(duì)存在高危因素的產(chǎn)婦分娩時(shí)新生兒科、麻醉科等?？漆t(yī)生不在場(chǎng)；新生兒母嬰早接觸、早吸吮的接觸方式和注意事項(xiàng)與患兒母親溝通不夠未盡到充分的告知義務(wù)、疏于觀察未盡到看護(hù)義務(wù)等。例如，一例鑒定案件胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，但剖宮產(chǎn)過程中兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生未到場(chǎng)，致使產(chǎn)后對(duì)新生兒病情觀察不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒病情變化，未及時(shí)做出新生兒缺血缺氧性腦病明確診斷及采取有效治療，延誤了診斷治療，造成嚴(yán)重后果。

3 新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故防范措施探討

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)病率約為活產(chǎn)兒的3‰～6‰，與發(fā)達(dá)國家相似(3‰～5‰)，其中15%～20%在新生兒期死亡，存活者中20%～30%可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。缺血缺氧性腦病的預(yù)后與Apgar評(píng)分、病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確、及時(shí)有關(guān)，因此，加強(qiáng)母親圍生期保健、防治圍產(chǎn)期窒息、積極推廣新法復(fù)蘇是預(yù)防缺血缺氧性腦病發(fā)生的主要措施。

3.1 加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)

窒息是新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生的根本原因，可發(fā)生于妊娠期，多是宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。孕母患有諸如心肺疾病、嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓等疾病，胎盤前置、胎盤早剝和胎盤老化等胎盤異常，臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)和過短等臍帶異常，羊水量及性狀異常均可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生缺血缺氧性腦病，可見導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病的病因復(fù)雜，需要圍孕產(chǎn)期高度重視。產(chǎn)科作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只有通過臨床實(shí)踐培養(yǎng)正確的臨床思維方法，提高專業(yè)素質(zhì)，才可提高對(duì)疾病的診斷和治療水平。產(chǎn)前重視，諸如妊娠期糖尿病等孕母高危因素，胎盤、羊水、臍帶等胎兒附屬物高危因素，進(jìn)行必要的觀察、檢查及處理；待產(chǎn)時(shí)詳細(xì)詢問病史、孕期保健情況，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲、化驗(yàn)室等輔助檢查，認(rèn)真評(píng)估及時(shí)處理異常情況：異常分娩應(yīng)以預(yù)防為主，力求準(zhǔn)確估計(jì)孕齡、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)道等情況，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)的發(fā)生；產(chǎn)后重視對(duì)高危兒監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察、及時(shí)診斷處理。

3.2 加強(qiáng)三基知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平

婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能是醫(yī)務(wù)人員為廣大產(chǎn)婦服務(wù)的基本功，是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療行為規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化、保障醫(yī)療安全最基本的條件。通過本組鑒定案例可以看出，發(fā)生醫(yī)療事故主要的原因是由于醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的欠缺，因此加強(qiáng)三基知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平是避免新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故最主要的措施。產(chǎn)程中連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察胎心、綜合評(píng)估胎兒狀況，恰當(dāng)處理異常情況，一般無醫(yī)療事故發(fā)生；而對(duì)于少數(shù)異常分娩或有高危因素者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高要求，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，若發(fā)現(xiàn)胎心異常應(yīng)立即行陰道檢查，綜合評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況，盡快結(jié)束分娩，并做好記錄。規(guī)范使用催產(chǎn)素，掌握適應(yīng)癥，排除禁忌證，熟悉催產(chǎn)素的使用原則，并有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)、恰當(dāng)處理意外情況；綜合分析選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?，分娩方式和助產(chǎn)方式應(yīng)在綜合評(píng)估子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆大小以及頭盆關(guān)系是否相稱等的基礎(chǔ)上作出恰當(dāng)選擇。若無明顯頭盆不稱原則上盡量陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)產(chǎn)程異常應(yīng)根據(jù)情況給予助產(chǎn)，必要時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。助產(chǎn)包括：催產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引和產(chǎn)鉗分娩等[4]；產(chǎn)后及時(shí)診斷、復(fù)蘇新生兒窒息，新生兒窒息的治療應(yīng)在出生后立即進(jìn)行復(fù)蘇及評(píng)估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評(píng)分后進(jìn)行，并由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士(師)及麻醉師共同協(xié)作進(jìn)行，復(fù)蘇方案采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案：A，清理呼吸道；B，建立呼吸；C，維持正常循環(huán)；D，藥物治療；E，評(píng)估。前三項(xiàng)最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，評(píng)估貫穿整個(gè)復(fù)蘇過程中。呼吸、心率和血氧飽和度是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)，并遵循：評(píng)估→決策→措施，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。應(yīng)嚴(yán)格按照A→B→C→D步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒[5]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度

良好的醫(yī)院管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)是保障醫(yī)療安全的必要條件。對(duì)于存在高危因素的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)該有上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師等到場(chǎng)共同協(xié)作，作好對(duì)母兒的搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)科急診病人多，應(yīng)當(dāng)重視節(jié)假日等時(shí)間點(diǎn)的彈性排班制度。新生兒需要特別強(qiáng)調(diào)的是加強(qiáng)看護(hù)，防止因嘔吐、喂養(yǎng)不當(dāng)、看護(hù)不到、吸痰等操作時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致新生兒窒息、低血糖等損害后果的發(fā)生。指導(dǎo)新生兒母親及其看護(hù)親屬喂養(yǎng)、觀察、看護(hù)的常識(shí)，對(duì)于母嬰早接觸、早吸吮的接觸方式和注意事項(xiàng)應(yīng)與其親屬充分溝通并加強(qiáng)看護(hù)。病歷是醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。規(guī)范病歷書寫既是積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提高診療水平及醫(yī)院管理的需要，更是發(fā)生糾紛后重要的法律證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地記錄病歷，并保存病歷。

3.4 加強(qiáng)溝通和人文關(guān)懷，做到有效告知

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任[6]?！吨袊t(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)及部門規(guī)章制度均有相近似的規(guī)定。新生兒缺血缺氧性腦病后果嚴(yán)重，發(fā)病原因復(fù)雜，包括母親因素、胎兒因素、胎兒附屬物、分娩過程因素和新生兒疾病等，致病時(shí)間跨越產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后。上述情況決定了新生兒缺血缺氧性腦病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，要求醫(yī)務(wù)人員在對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的檢查、診治、護(hù)理過程中，充分重視對(duì)病情的綜合分析，及時(shí)、客觀、有效地履行告知義務(wù)。同時(shí)，產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦，因?yàn)樯砗蜕鐣?huì)心理等因素，圍產(chǎn)期難免有緊張、恐懼及焦慮等情緒，或?qū)Ψ置浜褪中g(shù)有多種顧慮。醫(yī)務(wù)人員不但要履行法定的告知義務(wù)，而且更應(yīng)該給予充分的關(guān)懷和鼓勵(lì)，對(duì)各種顧慮、不解和不適等以恰當(dāng)?shù)恼Z言和口吻作適度的解釋，爭(zhēng)取產(chǎn)婦及其親屬能以積極的心態(tài)配合診療。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)、提高診療水平、落實(shí)各項(xiàng)管理制度、加強(qiáng)溝通和人文關(guān)懷，從加強(qiáng)母親圍生期保健、防治圍產(chǎn)期窒息、積極推廣新法復(fù)蘇等多方面規(guī)范診療，從而盡可能避免新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故的發(fā)生。