以問題為導向的床旁教學模式在糖尿病酮癥酸中毒臨床教學中的應用

楊 銳 楊曉燕 陳容平

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 廣東廣州 510282

醫(yī)學是一門實踐性學科，這一特點決定了醫(yī)學的教學，除了基本的理論知識，更重要的是臨床實踐的教學。在不同的教學模式中，有以問題為導向的教學(problem based learning，PBL)、病例教學、床旁教學等。PBL教學模式，基于問題，展開討論，能激發(fā)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的興趣，調(diào)動學習主動學習的積極性。但PBL教學的缺點是未接觸實際的患者，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對患者無接觸，無感性認識。為了促進輪轉(zhuǎn)醫(yī)師盡快適應臨床教學，提升臨床實踐能力，我們收集糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料，設計問題，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師就問題展開文獻調(diào)研和談論，同時結(jié)合床旁教學查房的聯(lián)合教學模式，探討該種聯(lián)合教學模式在糖尿病酮癥酸中毒臨床教學中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—2021年9月在內(nèi)分泌代謝科學習的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師90名作為研究對象，分為觀察組45例和對照組45例。觀察組男17名，女28名，平均年齡(23.4±3.1)歲，學歷均為碩士；對照組男15名，女30名，平均年齡(23.7±3.5)歲，本科3名，碩士42名。兩組年齡、性別和學歷無顯著差異。

1.2 教學方法分組

帶教老師均取得高等教師資格證，具有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師帶教資格，具有3年以上主治醫(yī)師資格。病例選擇：所有病例第一診斷均為糖尿病酮癥酸中毒，診斷標準符合《中國高血糖危險診斷與治療指南》[1]。對照組：采用傳統(tǒng)的PBL教學模式，即帶教老師整理病例資料，形成PPT，包括檢查、檢驗結(jié)果，診斷與治療原則，治療效果評估等資料，提出若干問題，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師通過查閱資料和談論，學習糖尿病酮癥酸中毒內(nèi)容。觀察組：準備資料情況同對照組，提出的問題同對照組，提出問題后，帶著問題床旁查房，與患者互動，現(xiàn)場討論，帶教教師床旁就問題開展現(xiàn)場教學，床旁查房結(jié)束后，回到會議室，展現(xiàn)同對照組相同的PPT并討論問題和回答問題。

1.3 教學效果評估

兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，舉行出科閉卷理論考核、臨床實踐能力測、mini-CEX評分及帶教滿意度調(diào)查等各個維度進行教學效果評價。閉卷理論考核采用統(tǒng)一客觀選擇題作為評價標準。臨床實踐能力考核主要包括胰島素類型選擇、胰島素劑量設定、胰島素注射途徑、補液量設定等是否合適，分為合適和不合適作為評價輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床實踐能力良好的指標。mini-CEX評分,采用理論知識、資料收集與分析、臨床診斷、治療計劃、整體表現(xiàn)和教師滿意度等方面進行量表評分[2]，分值1～9分，分值從小到大表示劣到優(yōu)。全部輪轉(zhuǎn)醫(yī)師填寫教學滿意度調(diào)查表，分為三個等級：很滿意、基本滿意、不滿意，以很滿意和基本滿意作為評價教學效果良好的指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 理論考核成績

觀察組的理論考核高分成績顯著高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組理論考核成績對比

2.2 mini-CEX 評分

mini-CEX 評測中，觀察組理論知識、資料收集與分析、臨床診斷、整體表現(xiàn)和教師滿意度等指標評分均高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療計劃兩組比較無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 兩組mini-CEX評分

2.3 臨床實踐能力評估

觀察組在胰島素劑量設定、胰島素注射途徑及補液量設定方面，顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在胰島素類型選擇上無差異。見表3。

表3 兩組臨床實踐能力評估 (n=45)

2.4 教學滿意度調(diào)查

90份滿意度調(diào)查表填寫符合要求，符合統(tǒng)計要求。觀察組總體教學滿意度達到98%；對照組總體教學滿意度為82%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組教學滿意度調(diào)查 (n=45，%)

3 討論

醫(yī)學是一門實踐性學科，臨床實踐教學是醫(yī)學教育的基礎(chǔ)和落腳點。以問題為導向的教學(problem-based learning，PBL)是一種基于某一臨床問題，以輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/實習醫(yī)師為主體，以小組討論為形式，在臨床指導教師的參與下，圍繞某一問題開展討論的學習過程。PBL教學模式的優(yōu)點是有利于培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的資料整理、分析能力，提升自學能力，變被動為主動[3]。但PBL教學也有不足，表現(xiàn)在教學過程未接觸實際的患者，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對患者無接觸，對疾病的特點無感性認識。單純PBL教學過程中，組內(nèi)學生溝通不充分，不了解組員之間的優(yōu)勢和不足。此外，組員之間的討論結(jié)果，往往會出現(xiàn)某一組員發(fā)言和討論很積極，而組內(nèi)其他組員相對不活躍的情況，不能調(diào)動每一個學生的主動性[4]。床旁教學，是傳統(tǒng)醫(yī)學教育的基本模式，歷史悠久，是基本的教學過程。在具有較為豐富臨床經(jīng)驗的臨床帶教老師的帶領(lǐng)下，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師接觸患者，通過視觸叩聽、分析檢驗檢查等形式，參與實踐操作。床旁教學的最大特點是重視培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床實踐能力[5]。其不足是由于床旁教學仍是臨床工作的一部分，會產(chǎn)生時間倉促、討論不足等，甚至被臨床忽視這種教學模式[6]。

如何更好地提升臨床教學質(zhì)量，提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床理論和實踐技能，成為當代臨床醫(yī)學教育的重要話題。以問題為導向的床旁教學模式，即以床旁患者的臨床實際問題，或者說是患者就診的主要癥狀/體征為切入點，提出相關(guān)問題，床旁討論，并結(jié)合理論知識體系，探討問題可能的病因、可能的診斷、診療方案等過程[7]。以問題為導向的床旁教學模式，符合目前國家醫(yī)改強調(diào)強基礎(chǔ)、重實踐的實際，符合目前住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的長學制模式，明顯不同于既往的本科畢業(yè)之后直接就業(yè)的模式[8]。

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見的急癥病之一，其具有血糖高、發(fā)病急、緩解快、預后好的特點，通常被選為臨床實踐教學的典型疾病。糖尿病酮癥酸中毒的主要特點，是患者由于機體缺乏胰島素，或者胰島素利用障礙，血糖顯著升高，產(chǎn)生酮體，發(fā)生酸堿代謝異常，酸中毒，出現(xiàn)相應的臨床癥狀。及時、積極的治療之后，通常治療效果較好，指標緩解較快?；谔悄虿⊥Y酸中毒的這些特點，我們在臨床教學中，更好地提出問題，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更簡明地討論問題，提出治療方案，也更便于教學效果的評估。教學后，我們對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握的理論知識進行考核，設立了單選題、多選題和分析題，通過定量評分[9]發(fā)現(xiàn)，以問題為導向的床旁教學模式的觀察組掌握理論知識更牢固，與床旁教學很好地結(jié)合了理論知識，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更容易理解既往的理論感性認識知識點，并能應用到分析題中。教學效果的差異，表明以問題為導向的床旁教學模式能更好地提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對感性理論的升華，理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`解決問題的能力顯著提高，解決臨床實際問題的能力得到鍛煉，更貼近臨床診療經(jīng)過[10]。

Mini-CEX評分是臨床醫(yī)學教育重要的評價方式，可從理論知識、臨床診斷、治療計劃、整體表現(xiàn)、教師滿意度等方面進行量表評分，然后得出綜合評分，是多維度評價輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握臨床醫(yī)學知識的重要方式。在本研究中，以問題為導向的床旁教學模式的觀察組在理論知識、臨床診斷、治療計劃、整體表現(xiàn)、教師滿意度等方面，評分顯著優(yōu)于對照組。其原因是床旁教學很好地針對了患者需要解決的問題[11]，需要診斷和治療的主要矛盾，能夠從理論上、從基礎(chǔ)醫(yī)學角度得到較好的分析和解答[12]，在理論知識體系和直接面對的臨床問題上，快速找到相關(guān)的橋梁，搭建理論-橋梁-實踐-再理論的學習體系，加深了輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的印象，調(diào)動了既往所學的理論知識點，更多地應用于臨床解決問題[13]。

糖尿病酮癥酸中毒，其診斷和治療都有比較明確的目標導向性。通過設定酮癥酸中毒的治療若干問題，如胰島素劑量設定、胰島素注射途徑及補液量等，具有可以定量評估的優(yōu)點，通過觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組能更好地掌握酮癥酸中毒患者胰島素初始治療劑量的設定方法，和患者面對面，能更直觀和實際地設定患者胰島素注射的途徑，即床旁選擇一種更佳的、便捷的、有效的、安全的胰島素注射途徑，而不是停留在理論上的只是靜脈滴注較為單一的注射途徑，更能理解教材上推薦胰島素可以先靜脈推注，但臨床實際上很少靜脈注射的現(xiàn)實背景，能更多地從患者的角度出發(fā)，真正理解一種基于患者-醫(yī)生-證據(jù)的現(xiàn)代循證醫(yī)學模式的本質(zhì)，進一步深入了解了臨床決策，并非只是基于證據(jù)這一單一的角度看問題[14]。同樣，在補液量的設定上，對照組更多地采用理論補液公式計算補液量，更多地全部計算成靜脈補液量，忽視了患者的靜脈通路首選，心肺功能受限等情況。而觀察組能基于患者的實際情況，充分考慮了靜脈補液，同時也進行了腸內(nèi)補液，更加符合重癥患者的營養(yǎng)代謝支持途徑，更有利于病情恢復，兼顧了安全性、有效性和科學性。糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)分泌與代謝病教學模塊重要的教學內(nèi)容，其實踐性極強，在探討教學方法時，如果脫離患者的臨床實踐，教學效果講大打折扣。床旁教學可以極大地彌補理論教學和PBL教學的不足[15]。

教學過程是一個互動的過程，及時進行臨床實踐教學，也是教師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的互動過程，整個教學過程也融入了患者的參與過程。通過教學，教師通常需要找到一個了解輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對教學經(jīng)過的反饋，評價自身教學過程，有利于改進和提升教學質(zhì)量。以問題為導向的床旁教學模式的觀察組對該種教學模式更加滿意[16]。分析和對照組有所差異的原因，以問題為導向的床旁教學模式，結(jié)合了患者最直接的需要解決的迫切臨床問題，面對生命的責任心更強，學習和探索的主觀能動性更強，尋求解決問題的愿望更加強烈，從而激起輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的潛能[17]，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師多維度地提升自身的學習技能，取得更加好的學習效果，所以輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更加滿意。

臨床醫(yī)學教育模式多種多樣，其方法各異，優(yōu)缺點并存。但都需要落實到提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師解決臨床實際問題的能力這一基本點來。基于此，對以問題為導向的床旁教學模式值得在臨床實踐教學中推廣，取得更好的教學效果，更好地培養(yǎng)臨床醫(yī)生，也更符合當代醫(yī)改的趨勢。