高能量電除顫的臨床價值研究

袁全 王 澄 楊 平 岑 建 王 磊*

（1 中國科學院深圳先進技術研究院，廣東 深圳 518055；2 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，廣東 深圳 518055）

心臟驟停是一種嚴重威脅人體生命的臨床病癥。在我國，心臟驟停的發(fā)病率呈整體上升趨勢。根據(jù)2009年的研究結果，我國每年有近55萬例心臟驟停病例[1]，而根據(jù)2014年的一項研究，北京地區(qū)的心臟驟停發(fā)病率約為80.6/100000[2]，以此為依據(jù)，換算成全國人口即每年約有110萬心臟驟停病例。相對于龐大的心臟驟停病例數(shù)，患者的存活概率卻極低，以北京地區(qū)為例，院外與院內(nèi)患者的生存率分別為1.3%與9.1%[2-3]。

作為心肺復蘇“生存鏈”中的重要一環(huán)，電擊除顫可終止心臟驟停患者心律失常，為自主循環(huán)恢復（ROSC）提供前提。電擊除顫的成功取決于是否輸送足夠有效的經(jīng)心電流，使心肌細胞去極化，以終止心律失常[4]。為了產(chǎn)生足夠的電流，在臨床上，除顫能量的選擇十分重要。本研究分析了107例臨床除顫病例記錄，探討了除顫能量、基礎疾病與除顫成功率之間的影響關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了從國內(nèi)35家醫(yī)院采集的除顫儀設備的臨床使用回訪記錄，包含各次除顫能量和除顫結果信息。病例納入標準：根據(jù)臨床決策，需進行非同步體外電擊除顫的室顫/室速患者。排除標準：拒絕搶救者（do not resuscitation，DNR）；心跳驟停時間過長者（＞30 min）；病例信息記錄不完整者。

1.2 研究方法 本研究為觀察性研究，不干預臨床救治過程。患者在發(fā)生心室顫動（室顫）與室性心動過速（室速）等惡性心律失常后，臨床人員立即按照美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）心肺復蘇指南進行救治。在確認可除顫心律后，使用BeneHeart D3或D6除顫監(jiān)護儀（邁瑞醫(yī)療，中國深圳）進行體外非同步雙相波體外電擊除顫，本型號除顫儀可輸出最高360 J的除顫能量。以患者心電信號恢復有組織節(jié)律（organized rhythm，OR）為除顫成功標準。若單次除顫未成功則進行再次除顫，同時記錄除顫能量與結果。停止除顫標準：除顫成功，患者心律失常終止；醫(yī)師根據(jù)患者病情，與家屬溝通后決定停止搶救。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有病例記錄信息首先錄入計算機，隨后使用SPSS 21.0軟件進行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。當P＜0.05時，認為結果差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 根據(jù)納入排除標準，本研究共入組臨床病例107例，其中除顫成功76例（71.03%），失敗31例（28.97%）。病例基礎疾病分布情況：心臟基礎疾病病例51例，消化基礎疾病病例11例，神經(jīng)基礎疾病病例9例，創(chuàng)傷病例8例，呼吸基礎疾病病例4例，未注明病因病例24例。病例基本信息見表1。

表1 入組病例基本信息

對107例病例共進行了201次體外非同步電擊除顫。搶救期間的累積除顫次數(shù)分布：除顫1次病例48例（44.86%）、除顫2次病例30例（28.04%）、除顫3次病例24例（22.43%）、除顫4次或以上病例5例（4.67%）。實施除顫的地點分布：院內(nèi)97例（90.66%）、救護車上7例（6.54%）、患者家2例（1.87%）、收費站1例（0.93%）。

2.2 高能量除顫占比 本研究將高于200 J的除顫能量定義為高能量，低于或等于200 J的除顫能量定義為常規(guī)能量。

本研究入組病例中，最終成功除顫能量為高能量的病例數(shù)為20例，占總成功例數(shù)（n=76）的26.32%。前一（幾）次除顫失敗，升高能量后除顫成功例數(shù)為11例，占總成功例數(shù)的14.47%，占多次除顫成功病例數(shù)（n=34）的32.35%。

2.3 分次除顫成功率分析 為排除前置累積除顫次數(shù)對除顫結果的影響，本研究中根據(jù)不同次序（首次、第二次、第三次）的除顫嘗試進行分組，分別進行分析計算。第四次及四次后除顫病例由于樣本量過小，本次研究暫不分析。根據(jù)能量分組進行除顫病例數(shù)統(tǒng)計。見表2。

表2 分次除顫病例數(shù)結果統(tǒng)計（n）

將三次數(shù)據(jù)綜合分析，計算常規(guī)能量組與高能量組除顫成功率與其差值可得到如下結果。見表3與圖1。

圖1 分次除顫能量成功率對比

表3 三次除顫能量成功率對比

從結果可知，隨著除顫次數(shù)的增加，高能量組除顫成功率呈上升趨勢，而常規(guī)能量組則相反，呈下降趨勢。兩組間成功率差異不斷擴大。高能量組與常規(guī)能量組的除顫成功率在第三次除顫嘗試時呈現(xiàn)出37.88%的巨大差異。

2.4 分次除顫能量分布分析 以除顫結果，將病例分為成功組與失敗組，分別分析兩組的除顫能量隨著除顫次序增加的變化趨勢，結果見表4與圖2。

表4 三次除顫成功組與失敗組能量平均值與差值（）

表4 三次除顫成功組與失敗組能量平均值與差值（）

圖2 分次成功組與失敗組除顫能量分布

隨著除顫次序的增加，成功組的平均能量不斷升高，其與失敗組的平均能量差異值不斷增大。使用秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析，在第三次除顫嘗試時，兩組間的平均能量出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，成功組顯著高于失敗組（286.67±70.00）Jvs.（228.00±51.26）J，P＜0.05。

2.5 基礎疾病與成功除顫能量相關性分析 基于病例基礎疾病類型，將具有心臟基礎疾病的病例歸為心臟組，將具有其他系統(tǒng)基礎疾病與未標明的病例歸為非心臟組。76例除顫成功病例中，共有心臟組病例40例，非心臟組病例36例。進一步分析兩組病例最終成功除顫能量的病例數(shù)分布，結果見表5。

表5 心臟組與非心臟組的成功除顫能量病例數(shù)對比

由以上分析結果可知，具有心臟基礎疾病的病例更加需要高于200 J的高能量除顫才可以達到成功除顫的目的，其高能量除顫成功病例占比顯著高于非心臟組（32.50%vs.19.44%，P＜0.05）。

3 討論

除顫能量的選擇一直是臨床關注的焦點，特別是高能量除顫的臨床價值被廣泛討論?；趧游锬Ｐ偷难芯堪l(fā)現(xiàn)，高能量除顫會造成心肌的損傷：標志物濃度顯著升高，病理學觀察可見心內(nèi)膜水腫，心肌出血等[5-6]。然而，人體臨床試驗并未發(fā)現(xiàn)高能量與常規(guī)能量除顫對于心肌損傷的差別：兩組間的標志物和ECG波形改變并無明顯差異[7]。

事實上，美國心臟協(xié)會（AHA）與歐洲復蘇委員會（ERC）發(fā)布的心肺復蘇指南中，都建議在常規(guī)能量除顫失敗后，提高除顫能量再次進行除顫嘗試[8-9]。高能量除顫臨床價值在諸多研究中被證實。一項針對467例患者的研究發(fā)現(xiàn)，第二次200 J除顫的成功率顯著低于首次，同時，研究中有51例除顫失敗至少4次的頑固性病例，最終使用360 J能量除顫成功[10]。Venkataraman團隊的一項研究也發(fā)現(xiàn)，若使用150 J能量進行除顫，其成功率隨著除顫次數(shù)的增加而快速降低：從首次除顫的29.66%到第三次除顫的7.14%[11]。美國FDA發(fā)布的一項報道中指出，有14例病例報告在200 J雙相波除顫嘗試失敗后，改為使用360 J雙相波除顫取得成功，因此建議可適當提高除顫能量。這些試驗結論與本研究中的分析結果相吻合。

臨床上某些病例和場合需要使用高能量進行除顫。首先，對于心臟基礎較差的病例，除顫難度增加，除顫成功所需能量升高。有研究通過人為干預，制造出心肌缺血性室顫動物模型，結果指示缺血組比電擊誘顫組更難成功除顫，所需除顫能量顯著提高[12]。以上試驗結果與本研究中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象相符，即對于具有心臟基礎疾病的病例，需要高除顫能量以達到成功除顫、終止患者心律失常的結果。

除此之外，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，高體質(zhì)量患者由于其胸阻抗值較高，實施除顫治療時需要更高的能量，以達到足夠的經(jīng)心電流終止心律失常：患者體質(zhì)量每增加10 kg，需要超過200 J除顫能量的概率增加64%[13]。另外，除顫電極片位置不良也可導致經(jīng)心電流減小，降低除顫成功率，使用高除顫能量可減少電極片位置不良對除顫結果的負面影響[14]。

本研究分析了不同除顫能量對除顫結果的影響，對于具有心臟基礎疾病的病例，使用常規(guī)能量或維持原除顫能量可能會導致最終除顫失敗。臨床應考慮及時提高除顫能量，以減少除顫次數(shù)，縮短患者心律失常持續(xù)時間，進而提高心臟驟?；颊叩木戎纬晒β?。