兩種量表對(duì)脊柱手術(shù)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生預(yù)測(cè)研究

寧華秀 王業(yè)文 于彬彬 張小玲 寧華英 常 磊 張全意*

（1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256603；3 天津大學(xué)海河醫(yī)院，天津 300350）

脊柱有保護(hù)脊髓和運(yùn)動(dòng)功能，脊柱疾病常常因疼痛畸形功能障礙影響患者感覺(jué)和肢體活動(dòng)，手術(shù)是目前臨床治療脊柱疾病的主要方式。但俯臥位手術(shù)致腹壓增加血流減緩、術(shù)后嚴(yán)格臥床、術(shù)中凝血機(jī)制改變等原因增加了脊柱術(shù)后VTE形成的風(fēng)險(xiǎn)。由于脊柱手術(shù)部位較深且毗鄰脊髓神經(jīng)，手術(shù)操作難度高、創(chuàng)傷加大[1]加之脊髓血運(yùn)豐富，術(shù)中創(chuàng)面滲、出血較多[2]，脊柱術(shù)后抗血栓藥物應(yīng)用可能會(huì)增加硬膜外血腫發(fā)生危險(xiǎn)，且目前我國(guó)尚無(wú)系統(tǒng)、規(guī)范的脊柱術(shù)后VTE預(yù)防指南和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南[3]，臨床醫(yī)師抗凝慎重，VTE成為脊柱術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，研究發(fā)現(xiàn)5%～15%的脊柱患者術(shù)后并發(fā)DVT[5]，VTE成為骨科圍手術(shù)期患者死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[6-8]。

但因50%～80%的患者DVT無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)病隱匿，部分患者首發(fā)癥狀即為猝死[6]，臨床漏診普遍[9]；與DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查不夠有關(guān)[9-10]。對(duì)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)早識(shí)別、早預(yù)防，可降低DVT 50%～60%、PE 2/3[11]；VTE 63%[12]。一種有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具成為早期預(yù)防VTE、保障患者生命安全的關(guān)鍵[13]。

現(xiàn)階段在我國(guó)脊柱外科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域，缺乏國(guó)內(nèi)設(shè)計(jì)研發(fā)的信效度成熟的量表[2]。目前臨床上常采用美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP推薦的基于骨關(guān)節(jié)和骨創(chuàng)傷循征實(shí)踐的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表識(shí)別脊柱手術(shù)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，至于是否靈敏準(zhǔn)確，檢索自引用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表以來(lái)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)診斷Autar和Caprini量表預(yù)測(cè)脊柱VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有效性的報(bào)道甚少。是否適合、哪一個(gè)更適合脊柱應(yīng)用也未發(fā)現(xiàn)比較。Oudega認(rèn)為不同科室患者病情特點(diǎn)不一，研究工具因臨床環(huán)境不同作用也不同，必須進(jìn)行再評(píng)價(jià)[14]。為有效干預(yù)VTE，提高預(yù)警效能，本研究通過(guò)受試者工作特征曲線和曲線下面積Z檢驗(yàn)等指標(biāo)評(píng)價(jià)基于骨關(guān)節(jié)和骨創(chuàng)傷循證實(shí)踐的Caprini[15]和Autar[16]對(duì)脊柱術(shù)后血栓形成的預(yù)測(cè)效能，以期為臨床選擇適宜脊柱外科適用、靈敏、前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供一定理論依據(jù)，從而有效預(yù)防脊柱VTE，降低其發(fā)生、病死率、加速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2018年10月至2019年12月脊柱術(shù)后發(fā)生VTE患者214例為觀察組，同期脊柱手術(shù)且術(shù)前、術(shù)后均無(wú)VTE發(fā)生的患者214例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②住院時(shí)間3～30 d。③術(shù)后發(fā)生VTE患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)生VTE患者。②凝血功能異常患者。③臨床資料不全患者。VTE可通過(guò)雙下肢靜脈彩色多普勒超聲診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性回聲。②超聲探頭不能將靜脈壓閉或僅部分壓閉。③血栓處多普勒超聲缺乏自主或激惹性血流。④血流頻譜不隨呼吸變化。⑤側(cè)支靜脈血流增多變寬。

1.2 方法

1.2.1 量表及測(cè)評(píng)方法 采用回顧性病例對(duì)照研究，使用Autar量表和Caprini量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。①Autar量表：是由英國(guó)學(xué)者Autar于1996年設(shè)計(jì)并編制[17]，我國(guó)臨床2011年使用2003改良版預(yù)警骨科大手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換，髖部周圍骨折手術(shù)）[18]和骨創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。Autar血栓量表由年齡、BMI指數(shù)、活動(dòng)度、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、外科手術(shù)、高危疾病和特殊風(fēng)險(xiǎn)7個(gè)模塊項(xiàng)目組成。項(xiàng)目總分≤10分屬VTE低危風(fēng)險(xiǎn)；11～14分為中危；≥15分為高危。②Caprini量表：是由美國(guó)學(xué)者Caprini等設(shè)計(jì)研發(fā)，屬于個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，被廣泛應(yīng)用在不同患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中[20]，Caprini量表包括45個(gè)危險(xiǎn)因素：如性別、年齡、BMI指數(shù)、外傷、是否激素治療、有無(wú)吸煙史、臥床或制動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，每個(gè)危險(xiǎn)因素均賦有不同分值，總分≤1分為低危；達(dá)到2分為中危；3～4分即為高危；≥5分屬極高危，根據(jù)不同評(píng)分的危險(xiǎn)度分級(jí)對(duì)患者采用的干預(yù)方法不同[21]。

1.2.2 資料收集方法 課題組人員設(shè)計(jì)EXCEL數(shù)據(jù)錄入表。由四名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組研究人員雙人一組通過(guò)電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)收集核查研究對(duì)象基本資料和Autar和Caprini量表的對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目信息并錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間用χ2檢驗(yàn)比較。用SPSS22.0繪制研究對(duì)象ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）及標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）。用Medcale軟件比較兩種血栓量表預(yù)測(cè)的AUC，若P＜0.05即認(rèn)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和臨床資料 本研究共納入患者428例，其中觀察組VTE患者214例，對(duì)照組非VTE患者214例。兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息如性別、年齡、合并癥P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間有可比性。見表1。觀察組血PT和D二聚體較對(duì)照組高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組APTT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（）

表2 兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（）

2.2 兩種量表的評(píng)估結(jié)果 以Autar量表和Caprini量表評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)分值為結(jié)果變量，以VTE發(fā)生情況為狀態(tài)變量，運(yùn)用SPSS22.0繪制ROC曲線。見圖1。兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC曲線下面積比較見表3。其中Autar表AUC為（0.864±0.018），Caprini為（0.816±0.020）。用Medcale軟件對(duì)兩種量表AUC比較，Z=2.009，P＜0.05。

圖1 ROC曲線

表3 兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC曲線下面積比較

2.3 最佳臨界值計(jì)算約登指數(shù)，選取約登指數(shù)最大的點(diǎn)確定ROC曲線靈敏度與特異度均較高的切點(diǎn)，提升診斷效能，減少誤判率。本研究顯示，Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表臨界點(diǎn)在16.50分時(shí)約登指數(shù)最大，靈敏度85.50%，特異度81.30%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.90%，陰性預(yù)測(cè)值84.06%。當(dāng)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表最佳臨界點(diǎn)在7.50分時(shí)約登指數(shù)最大，靈敏度92.50%，特異度57.90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值68.75%，陰性預(yù)測(cè)值88.57%。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈引發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[22-23]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VTE患者中約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3表現(xiàn)為PE[6]，是臨床上一種具有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)的常見疾病[24]，病死率高達(dá)30%[25-26]，是繼急性心肌梗死和中風(fēng)之后的第三大主要血管疾病[27-28]，是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[29]。同時(shí)也是脊柱術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。因其臨床表現(xiàn)不典型，漏診率高，故早識(shí)別、早預(yù)防是關(guān)鍵[6,30]。有效的評(píng)估量表可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予患者預(yù)防措施，在降低VTE風(fēng)險(xiǎn)傷害同時(shí)，對(duì)護(hù)患互信也產(chǎn)生積極影響，從而避免糾紛發(fā)生[31]。目前Autar量表和Caprini量表廣泛應(yīng)用于靜脈血栓的防治工作中[32]，在評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)[33]、指導(dǎo)臨床開展針對(duì)性預(yù)防、治療具有重要意義。但對(duì)于兩表在脊柱外科的使用和預(yù)測(cè)價(jià)值，目前尚未達(dá)成一致意見[34]。本研究采用回顧性病歷對(duì)照分析，比較Autar和Caprini量表對(duì)脊柱術(shù)后血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床選擇有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間具有可比性。兩組在PT、血清D二聚體含量方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組高于對(duì)照組，PT時(shí)間延長(zhǎng)可能與術(shù)前預(yù)防使用抗凝藥物有關(guān)。血清D二聚體高于照組與術(shù)后血栓形成一致，可能是由于多種因素致使觀察組患者處于高凝狀態(tài)。

ROC曲線能有效判斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具診斷價(jià)值，AUC反映診斷準(zhǔn)確性，越接近1.00準(zhǔn)確性越高，反之愈接近于0.50準(zhǔn)確性越低。當(dāng)AUC為0.50～0.60時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較低；AUC為0.70～0.90時(shí)，診斷準(zhǔn)確性中等；AUC＞0.90時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較高。本研究顯示，Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨界點(diǎn)為16.50分時(shí)約登指數(shù)最大，靈敏度為85.50%，特異度為81.30%。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳臨界點(diǎn)為7.50分時(shí)，約登指數(shù)最大，靈敏度92.50%，特異度57.90%。Autar量表的AUC=（0.864±0.018），Caprini量表的AUC=（0.816±0.020），Z=2.009，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Autar量表在篩選脊柱血栓風(fēng)險(xiǎn)高危患者方面較Caprini有更高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，對(duì)于脊柱患者來(lái)說(shuō)術(shù)后VTE的預(yù)防大于治療，故采用安全可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[35]正確預(yù)測(cè)、識(shí)別并進(jìn)行早期分級(jí)預(yù)防，是保障患者安全的關(guān)鍵。本研究初步表明，Autar血栓量表較Caprini對(duì)脊柱術(shù)后患者VTE發(fā)生有更好的預(yù)測(cè)效果。但本研究采用的是病例回顧性對(duì)照研究，且僅納入了濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院428例患者，具有一定的局限性。Autar和Caprini量表對(duì)脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)測(cè)效能的比較，期待未來(lái)有更多前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)被實(shí)施。