延續(xù)護(hù)理對自動化腹膜透析治療尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床效果

張瑩瑩，麥倩婷，林展華，梁艷萍

茂名市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東茂名 525000

尿毒癥是一種與腎功能惡化相關(guān)的綜合征， 通常會導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食、疲乏、體質(zhì)量減輕、精神狀態(tài)改變等，已對人類健康造成了嚴(yán)重的危害[1]。 數(shù)據(jù)調(diào)查顯示， 我國罹患慢性腎臟疾病的人數(shù)已近1.2 例人次，其中最終結(jié)局走向尿毒癥的人數(shù)已逾200 萬[2-4]。 現(xiàn)階段，腹膜透析已成為治療終末期腎?。‥SRD）患者的首選腎臟替代方法之一。 但臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿毒癥患者透析時間的延長，并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，其中，充血性心力衰竭最為常見， 也是導(dǎo)致透析患者入院治療的關(guān)鍵原因之一[5-6]。 有報道顯示，心血管事件是造成腹膜透析患者死亡的首要原因， 心血管并發(fā)癥致死率占總死亡率41.5%～57.0%[7]。 常規(guī)的護(hù)理干預(yù)已無法滿足此類患者的需求， 延續(xù)護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理由醫(yī)院走向社區(qū)和家庭的一種拓展創(chuàng)新， 可持續(xù)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式。 基于此， 該研究隨機(jī)選取該院2020 年1 月—2021 年1 月收治的尿毒癥合并慢性心力衰竭患者80例， 將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于自動化腹膜透析治療尿毒癥合并心力衰竭患者的護(hù)理干預(yù)中， 旨在明確延續(xù)護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的尿毒癥合并慢性心力衰竭患者80 例，通過隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40 例。 對照組，男17 例，女23 例；年齡20～75 歲，平均年齡（42.28±9.73）歲；心功能分級Ⅱ級13 例、Ⅲ級15 例、Ⅳ級12例。 研究組，男21 例，女19 例；年齡21～76 歲，平均年齡為（41.73±9.57）歲；心功能分級Ⅱ級12 例、Ⅲ級18例、Ⅳ級10 例。 對兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院倫理委員會審批批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2019》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級[9]中的評價標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷為尿毒癥合并慢性心力衰竭；②腹膜透析時間＞3 個月；③患者及其家屬均已充分知情同意， 自愿簽署知情同意書，且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性疾病、急性腎損傷及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟疾病者；②存在心、肝及腎功能異常者；③合并惡性腫瘤、心理障礙以及精神障礙者。

1.2 方法

兩組患者在院治療期間均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士給予常規(guī)的疾病護(hù)理和健康宣教。 出院時，均給予常規(guī)出院健康指導(dǎo)，如出院后飲食的禁忌、透析注意事項及心衰藥物的用法用量等。 研究組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用延續(xù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，在患者出院后定期跟蹤隨訪，隨訪6 個月， 對照組不隨訪， 僅鼓勵患者主動回院復(fù)查。 措施如下:（1）制定隨訪計劃表，患者出院后第1 個月后，每周進(jìn)行1 次電話隨訪，第2、3 月，2 周/次，此后隨訪頻率為1 次/月。出院當(dāng)天，與患者及其家屬進(jìn)行一對一談話，向其詳細(xì)介紹隨訪計劃安排，告知其電話隨訪的目的，取得患者及其家屬的信任和配合。 （2）延續(xù)護(hù)理干預(yù)。①飲食指導(dǎo)。結(jié)合患者的個體差異為其提供個性化的科學(xué)指導(dǎo)，叮囑其注意鈉鹽及液體量的攝入。②用藥指導(dǎo)。 根據(jù)患者的文化水平差異，通過視頻、圖片等方式為患者列明藥物種類， 并將不同藥物的用藥用量進(jìn)行詳細(xì)解說，告知患者藥物的不良反應(yīng)，消除其憂慮情緒。 此外，告知患者家屬需督促患者按時服藥，提高患者的用藥依從性。 ③癥狀識別管理與自我管理。在患者離院前對患者本人及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)， 指導(dǎo)其學(xué)會自我監(jiān)測的方法，協(xié)助患者離院后監(jiān)測自身血壓、心理、體征及癥狀體征的變化，學(xué)會有效識別病情惡化表現(xiàn)，如氣促、疲乏加重、水腫等，盡早治療。 ④運(yùn)動指導(dǎo)。 指導(dǎo)患者選擇適宜的運(yùn)動進(jìn)行鍛煉，如太極、五禽戲等，避免運(yùn)動超負(fù)荷。 ⑤心理干預(yù)。 通過跟蹤隨訪及時了解患者在治療過程遇到的困難，為其答疑解惑，并向其積極宣傳治療療效顯著的患者，增強(qiáng)其應(yīng)對疾病的自信心，促進(jìn)其形成積極的應(yīng)對心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能參數(shù)測定， 兩組患者均行常規(guī)超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期容積（EDV）、左室收縮末期容積（ESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 應(yīng)用脈沖多普勒超聲測量舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度比值（E/A 值）。 各指標(biāo)均測量3 次，取其平均值。

②采用自我護(hù)理能力測定量表[10]（ECSA）評價患者的組能力，內(nèi)含自我護(hù)理、健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感4 項內(nèi)容，每項滿分43 分，總得分越高，表明自護(hù)能力越佳。

③兩組的生活質(zhì)量通過生活質(zhì)量綜合評定問卷[11]（GQOIL-74）進(jìn)行調(diào)查，共4 個條目，各100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

④參照NYHA 心功能分級標(biāo)準(zhǔn)， 制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。 顯效：心功能進(jìn)步2 級或1 級，癥狀、體征基本消失；有效：癥狀體征明顯改善，心功能進(jìn)步1 級；無效：癥狀、體征及心功能無顯著改變，或加重。 總有效率=1-無效率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

研究組患者EDV、ESV 心功能參數(shù)均明顯低于對照組，LVEF、E/A 值顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者心功能指標(biāo)對比（±s）

組別LVEF（%）EDV（mL）ESV（mL） E/A 值研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值41.53±7.02 35.85±7.07 3.606<0.001 129.37±17.68 158.73±18.66 7.224<0.001 70.18±10.25 87.67±13.92 6.399<0.001 0.88±0.32 0.68±0.45 2.291 0.025

2.2 兩組患者離院后自護(hù)能力對比

研究組患者自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平及自我概念評分均顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者自護(hù)能力評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者自護(hù)能力評分對比[(±s),分]

組別自我護(hù)理技能自我責(zé)任感自我概念 健康知識水平研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值38.52±2.07 34.48±4.61 5.056<0.001 37.53±1.58 34.87±2.56 5.592<0.001 37.65±2.41 33.69±3.22 6.227<0.001 38.21±2.09 34.48±3.11 6.296<0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

研究組患者情感功能、社會功能、身體功能及心理狀態(tài)等各方面評分均顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[(±s),分]

組別情感功能心理狀態(tài)身體功能 社會功能研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值59.37±6.03 54.31±8.22 3.139 0.002 56.64±7.38 51.21±8.43 3.065 0.003 56.78±7.83 50.41±8.77 3.427 0.001 57.81±8.12 52.33±6.18 3.396 0.001

2.4 兩組患者預(yù)后療效比較

研究組患者的治療總有效率為72.50%, 高于對照組的42.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者預(yù)后療效對比[n(%)]

3 討論

心力衰竭是尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 極易導(dǎo)致患者突然死亡，是導(dǎo)致尿毒癥致死率攀升的重要原因。尿毒癥毒素、高血壓、貧血及營養(yǎng)不良等因素均會對心肌造成損傷，致其病變，最終導(dǎo)致心臟舒縮功能出現(xiàn)障礙；此外，酸中毒、感染、電解質(zhì)紊亂及血容量過多等因素會加重心臟的負(fù)荷，加速心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展[12-13]。腹膜透析對尿毒癥患者的治療效果較好， 常見的腹膜透析包括持續(xù)性腹膜透析（CAPD）和日間不臥床腹膜透析（DAPD）兩種方式[14]。 因傳統(tǒng)的CAPD 治療可能會導(dǎo)致腹膜炎及腹膜超濾功能失敗的風(fēng)險增加， 臨床受限較大， 而PAD 則可根據(jù)患者的腹腔狀態(tài)調(diào)整治療方案，因此，患者對PAD 的治療方式接受度更高[15]。 但由于患者離院后自護(hù)能力較差，缺乏健康知識，部分患者或其家屬及時是接受了相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)后， 仍無法有效保障居家護(hù)理的質(zhì)量， 致使患者的預(yù)后療效始終無法得到提升。 此外，結(jié)合目前我國國內(nèi)醫(yī)療資料的分配不均以及人員緊缺的現(xiàn)狀， 常規(guī)的模式均存在較大的局限性，僅能對在院患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，無法顧及患者離院后的病情恢復(fù)， 亟需一種有效的護(hù)理方式加強(qiáng)對患者的院外護(hù)理。

延續(xù)護(hù)理服務(wù)就是醫(yī)療護(hù)理由醫(yī)院走向社區(qū)及患者家庭的一種拓展創(chuàng)新[16]。 延續(xù)性護(hù)理模式于19 世紀(jì)50 年代被提出，包含一系列有時間限制的服務(wù)，主要是為了滿足高危人群的醫(yī)療護(hù)理需求，旨在提高連續(xù)、協(xié)調(diào)照顧，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，在醫(yī)護(hù)人員與其家庭成員之間建立良性互動，進(jìn)而達(dá)到維持患者健康，降低其再次入院率，節(jié)約公共衛(wèi)生資源的效果。 其時間跨度通常指在護(hù)理過程中的關(guān)鍵時間點(diǎn)或患者轉(zhuǎn)換醫(yī)療機(jī)構(gòu)時進(jìn)行干預(yù)。 有文獻(xiàn)指出，延續(xù)性護(hù)理可有效提升血液透析患者的生活質(zhì)量。 基于此，該研究以80 例自動化腹膜透析治療尿毒癥合并心力衰竭患者作為研究對象展開分析，其中研究組患者EDV（129.37±17.68）mL及ESV （70.18±10.25）mL 均明顯低于對照組（158.73±18.66）、 （87.67 ±13.92）mL， 研 究 組LVEF （41.53 ±7.02）%、E/A 值 （0.88±0.32） 顯著高于對照組 （35.85±7.07）%、（0.68±0.45）。 楊艷俊[17]研究結(jié)果中提示研究組患者研究組患者EDV （129.2±17.8）mL 及ESV （70.2±10.2）mL 均明顯低于對照組 （158.7±18.6）、（87.5±13.9）mL，LVEF（41.5±7.0）%、E/A 值（0.8±0.3）顯著高于對照組（36.5±7.0）%、（0.8±0.4），與該研究結(jié)論基本一致。 此外，該文中研究組患者自我護(hù)理技能（38.52±2.07）分、自我責(zé)任感（37.53±1.58） 分、 健康知識水平（38.21±2.09）分及自我概念評分（37.65±2.41）分均顯著高于對照組（34.48±4.61）分、（34.87±2.56）分、（34.48±3.11）分、（33.69±3.22）分（P＜0.05）；研究者患者情感功能（59.37±6.03）分、社會功能（57.81±8.12）分、身體功能（56.78±7.83）分及心理狀態(tài)（56.64±7.38）分均顯著高于對照組（54.31±8.22） 分、（52.33±6.18） 分、（50.41±8.77） 分、（51.21±8.43）分（P＜0.05）；研究組患者的治療總有效率為72.50%，顯著高于對照組的42.50%。這與林芷珊等[18]研究中研究組患者自我護(hù)理技能（38.54±2.01）分、自我責(zé)任感（37.49±1.64）分、健康知識水平（38.18±2.02）分及自我概念評分（37.55±2.38）分均顯著高于對照組（35.49±2.32）分、（34.85±2.58）分、（33.57±3.27）分、（34.45±3.18）分（P＜0.05）；研 究 者 患 者 情 感 功 能（59.54±6.07）分、社會功能（57.18±8.06）分、身體功能（56.55±7.33）分及心理狀態(tài)（56.49±7.67）分均顯著高于對照組（53.47±8.38）分、（52.35±6.15）分、（50.52±8.29）分、（50.26±8.42）分（P＜0.05）；研究組患者的治療總有效率為65.00%，顯著高于對照組的40.00%基本一致。

綜上所述， 延續(xù)護(hù)理對自動化腹膜透析治療尿毒癥會合并心力衰竭患者的臨床較好， 可顯著提高患者的自我護(hù)理能力，改善其生活質(zhì)量和心功能，可有效提升其預(yù)后療效。