腕踝針在混合痔術(shù)后換藥疼痛的應(yīng)用研究

江秋紅，張清秀，劉小麗

福建省三明市第二醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，福建三明 366000

混合痔為肛腸科的常見病和多發(fā)病， 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，肛門直腸疾病的患病率為59.10%，其中痔的患病率占87.25%[1]， 混合痔的患病率高達(dá)53.37%[2]。 創(chuàng)面疼痛是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后早期中、重度疼痛為65%[3-4]，術(shù)后患者由于肛門部位對(duì)痛覺(jué)極為敏感，創(chuàng)面換藥常常加重患者的疼痛，增加了換藥的難度，造成創(chuàng)面愈合遲緩或遷延不愈等不良后果?？梢娦g(shù)后疼痛使患者的病情恢復(fù)受到一定影響[5]，因此，緩解術(shù)后疼痛是臨床常見的護(hù)理問(wèn)題[6-7]，應(yīng)結(jié)合患者的病情進(jìn)行辨證施治、施護(hù)，更好地改善患者術(shù)后疼痛, 降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)疾病的恢復(fù)[8]。該院經(jīng)過(guò)查閱大量文獻(xiàn)， 基于探索一種起效迅速安全的鎮(zhèn)痛方式為理念， 采用腕踝針療法應(yīng)用于患者術(shù)后換藥。 該療法主要通過(guò)刺激特定的部位，使相應(yīng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)受到相應(yīng)的刺激起到緩解疼痛的目的。 研究方便選取2019 年10 月—2020 年10 月在該院肛腸科住院混合痔患者120 例，按照入院順序進(jìn)行排序，將患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各60 例。 經(jīng)觀察，腕踝針療法能較快捷緩解混合痔術(shù)后換藥疼痛， 縮短醫(yī)生換藥操作時(shí)間，提高護(hù)理的滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院肛腸科住院混合痔患者120 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012 年7 月1 日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)， 術(shù)前行腰硬聯(lián)合麻醉者；②無(wú)其他肛門疾患及直腸占位性病變者；③術(shù)后每日換藥者；④年齡18～65 歲者；⑤自愿參加，并簽署知情同意書者。 該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容不違背倫理，并通過(guò)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛周膿腫、 肛瘺等肛腸科疾病者； ②術(shù)后禁食的患者；③心、腦、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；④合并有皮膚、血液、內(nèi)分泌、免疫等相關(guān)基礎(chǔ)疾病者；⑤合并有傳染性疾病者；⑥精神異常、認(rèn)知障礙者；⑦妊娠和哺乳期婦女。 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中應(yīng)用了該臨床研究規(guī)定以外的治療或藥品；②在研究過(guò)程中，不愿意配合治療或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 質(zhì)量控制

①隨機(jī)化分組：患者按入院順序嚴(yán)格編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組。

②統(tǒng)一培訓(xùn)：對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。內(nèi)容包括腕踩針的操作流程，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)等。 腕踝針的操作者通過(guò)醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理骨干培訓(xùn)并考核合格。

③控制偏倚：研究資料由負(fù)責(zé)收集專員進(jìn)行收集，患者在填寫時(shí)如有疑問(wèn)， 運(yùn)用統(tǒng)一及規(guī)范化的語(yǔ)言進(jìn)行解釋說(shuō)明。

④提高患者依從性： 整個(gè)操作過(guò)程加強(qiáng)觀察與溝通，減輕患者焦慮緊張情緒，增強(qiáng)其信任及責(zé)任感。

⑤指導(dǎo)患者掌握疼痛數(shù)字評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)。

⑥醫(yī)院感染控制：因此操作為侵入性操作，執(zhí)行者嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.3 方法

對(duì)照組患者評(píng)估術(shù)后疼痛情況， 口服止痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片，1 次/d，0.1 g/次，并給予常規(guī)處理（一般治療+一般護(hù)理+健康宣教）。

觀察組在此基礎(chǔ)上行腕踝針中醫(yī)外治。 腕踝針采用型號(hào)規(guī)格0.35 mm×25 mm 的不銹鋼毫針。 觀察組患者在換藥前30 min 進(jìn)行腕踝針療法， 協(xié)助患者取仰臥位,雙下肢肌肉盡可能保持放松狀態(tài)。 取患者人體踝部相應(yīng)點(diǎn)：雙側(cè)下6 區(qū)，位于靠近跟腱外緣處與三陰交水平，見圖1。以進(jìn)針點(diǎn)為中心，用安爾碘或75%乙醇常規(guī)消毒進(jìn)針點(diǎn)及周圍皮膚2 遍后， 腕踝針針身與皮膚呈30°刺入皮下，確認(rèn)針尖刺入真皮層后，不必捻轉(zhuǎn)，使針沿著皮下表淺位置緩慢進(jìn)針，直至針體露出針身2 mm停止進(jìn)針， 膠帶妥善固定針柄。 在治療過(guò)程中如引起酸、麻、脹、痛等特殊感覺(jué)，根據(jù)患者的主訴調(diào)整進(jìn)針的角度，重新進(jìn)針。 留針時(shí)間至換藥結(jié)束后1 h。

圖1 腕踝針療法

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 兩組疼痛程度比較 疼痛程度的自評(píng)采用視覺(jué)疼痛評(píng)分[9](VAS)法，以10 為標(biāo)尺。 疼痛程度:輕度1～3 分；中度4～6 分；重度7～10 分。 記錄兩組患者換藥前、換藥后即時(shí)，換藥后0.5、1、2、3、6 h VAS 評(píng)分。

1.4.2 兩組換藥平均時(shí)間比較 記錄患者術(shù)后前5 d 每次換藥的時(shí)間，計(jì)算平均值為換藥的平均時(shí)間。

1.4.3 兩組護(hù)理滿意度比較 護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表共28 個(gè)條目組成，包括信任關(guān)系（設(shè)8 個(gè)條目）、專業(yè)技術(shù)（設(shè)10 個(gè)條目）、健康教育（設(shè)10 個(gè)條目）3 個(gè)模塊。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)釆用“不滿意、基本滿意、非常滿意”三分法，<70分為不滿意，70～90 分為基本滿意，>90 分為非常滿意。滿意率計(jì)算釆用“滿意率=（基本滿意+非常滿意）/樣本量×100.00%”。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者換藥前后VAS 評(píng)分對(duì)比

兩組換藥前的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；換藥后即時(shí)，換藥后0.5、1、2、3、6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組換藥前后VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組換藥前后VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

時(shí)間 觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t 值 P 值換藥前換藥后即時(shí)換藥后0.5 h換藥后1 h換藥后2 h換藥后3 h換藥后6 h 4.57±0.74 6.14±0.70 4.18±0.55 3.80±0.58 3.75±0.51 3.59±0.46 4.63±0.33 4.22±1.03 9.05±0.56 6.95±0.51 6.77±0.72 5.96±0.20 5.53±0.48 4.91±0.47 2.128 25.145 28.606 24.883 31.250 22.603 3.777 0.054<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后前5 d 換藥的平均時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后前5 d 換藥的平均時(shí)間比較，觀察組(6.47±0.74)min 優(yōu)于對(duì)照組(8.22±1.03)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.690，P＜0.001) 。

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較

兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較， 觀察組患者信任關(guān)系、職業(yè)技術(shù)、健康教育、總滿意度為98.33%(59/60)、100.00%(60/60)、100.00%(60/60)、98.33%(59/60)，均高于對(duì) 照 組 的86.67%(52/60)、91.67%(55/60)、88.33%(53/60)、85.00%(51/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較

3 討論

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部分的外痔血管叢相互融合而成， 常見誘發(fā)因素為肛管直腸慢性炎癥及生活飲食不潔、習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)期飲酒等不良習(xí)性，常出現(xiàn)便血、腫痛、脫垂、墜脹等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前混合痔治療上， 大多數(shù)釆用在麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)，但麻醉消失后，由于肛管及肛周神經(jīng)感覺(jué)敏銳，引起肛周疼痛，特別是換藥時(shí)尤其劇烈，給患者帶來(lái)極大痛苦。 由于人體肛周神經(jīng)和血管極為豐富，混合痔手術(shù)創(chuàng)傷損傷了肛管皮膚的局部神經(jīng)末梢， 增加了患者的痛覺(jué)敏感度，同時(shí)術(shù)中組織受到了損傷，機(jī)體釋放5-羥色胺、乙酰膽堿、組胺、緩激肽等化學(xué)遞質(zhì)，作用于肛門痛覺(jué)感受器，經(jīng)過(guò)外周神經(jīng)纖維傳導(dǎo)入大腦，引起了患者的疼痛。 在術(shù)后早期，患者可能因?yàn)橹囟忍弁匆鸷图又啬蜾罅簟⒏鼐壦[等并發(fā)癥，促使患者情緒緊張、心率加快、呼吸急促、血壓升高，甚者出現(xiàn)心血管、腦血管意外，使疾病康復(fù)受到直接影響。 混合痔術(shù)后定時(shí)換藥是患者重要的痛點(diǎn)， 易引發(fā)患者產(chǎn)生不良負(fù)性情緒，影響患者對(duì)術(shù)后換藥的配合，不利于傷口修復(fù)與愈合。 健康不僅僅是生理的健康和舒適，還包含有人內(nèi)心理的健康和舒適。 故此疼痛越來(lái)越受到患者和醫(yī)護(hù)工作者的重視和關(guān)注。 在患者安全的前提下，疼痛管理成為目前臨床工作的重點(diǎn)。 該研究采用的腕踝針療法基于明顯緩解換藥疼痛的目的而開展。

自醫(yī)學(xué)界應(yīng)用腕踝針療法以來(lái)， 主要應(yīng)用于疼痛控制領(lǐng)域[10-14]，腕踝針根據(jù)“十二經(jīng)絡(luò)者皮之布也”“欲知皮部，以經(jīng)絡(luò)為紀(jì)”的理論對(duì)混合痔患者換藥疼痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，通過(guò)皮膚針叩刺激的部位即皮下淺表層，興奮其神經(jīng)感受器， 使腕踝針傳入的信息能夠有效地抑制傷害性刺激信息的傳入，達(dá)到緩解疼痛的目的。 具有針刺疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽(yáng)等調(diào)控機(jī)體的作用。該療法通過(guò)調(diào)節(jié)刺激皮部，使氣血循行得以暢通，達(dá)到“通則不痛”的治療效果。 張心曙[15]通過(guò)研究得出推論“針刺腕踝部能夠影響大腦皮層而提高痛閾”。李翊等[16]認(rèn)為，該療法能達(dá)到顯著的止痛效果，與引起病灶局部的鉀、鈣離子等離子通導(dǎo)率迅速升高有關(guān)。

有研究顯示，在踝部取特定的針刺點(diǎn)，取雙側(cè)下6區(qū)，循著肢體縱軸淺刺，以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血等功效[7]。 該研究將混合痔患者隨機(jī)分為兩組，每組49 例，觀察組采用腕踝針治療止痛，對(duì)照組口服止痛藥止痛， 觀察比較得出結(jié)論腕踝針有明顯緩解混合痔術(shù)后疼痛的作用。 桂平等[5]將患者分為兩組，研究組在參照組基礎(chǔ)上加用腕踝針?lè)桨刚归_治療，研究組患者鎮(zhèn)痛總有效率94.59%高于參照組67.57%，術(shù)后12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 疼痛評(píng)分均低于參照組。 李玲玲[17]將收治的行肛瘺術(shù)治療患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 對(duì)照組術(shù)后換藥時(shí)給予耳穴埋豆止痛， 觀察組術(shù)后換藥時(shí)給予腕踝針聯(lián)合耳穴埋豆止痛，發(fā)現(xiàn)換藥后5、10、15、30 min觀察組患者疼痛程度逐漸減輕， 其VAS 評(píng)分 （4.15±0.38）分、（3.05±0.29）分、（1.42±0.25）分、（0.83±0.21）分均較對(duì)照組（5.38±0.43）分、（4.77±0.36）分、（3.58±0.31）分、（3.24±0.30）分低；觀察組患者疼痛緩解時(shí)間顯著短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。 由此可見，腕踝針療法利于術(shù)后鎮(zhèn)痛總有效率的提升以及不同時(shí)間段疼痛程度的緩解。 該研究觀察組疼痛評(píng)分換藥后即時(shí)（6.14±0.70）分、換藥后0.5 h（4.18±0.55）分、換藥后1 h（3.80±0.58）分、換藥后2 h（3.75±0.51）分、換藥后3 h（3.59±0.46）分、換藥后6 h（4.63±0.33）分均優(yōu)于對(duì)照組換藥后即時(shí)（9.05±0.56）分、換藥后0.5 h（6.95±0.51）分、換藥后1 h（6.77±0.72）分、換藥后2 h（5.96±0.20）分、換藥后3 h（5.53±0.48）分、換藥后6 h（4.91±0.47）分，換藥平均時(shí)間（6.47±0.74）分短于對(duì)照組（8.22±1.03）分(P＜0.05) , 可見腕踝針療治療法能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)暢氣血、止痛的治療目的。 有文獻(xiàn)表明，經(jīng)過(guò)腕踝針療法患者的舒適度以及護(hù)理滿意度提高, 患者的疼痛狀況得到緩解，提升了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的配合度,使疼痛緩解時(shí)間減少[18]。 該院經(jīng)過(guò)該研究，操作人員在中醫(yī)理念的指導(dǎo)下, 通過(guò)中醫(yī)外治法腕踝針治療, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)緩解患者的疼痛，縮短換藥時(shí)間具有一定效果。 通過(guò)在患者腕部的特定點(diǎn)位進(jìn)行腕踝針皮下針刺, 以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑為目的，混合痔術(shù)后換藥疼痛也為腕踝針療法的適應(yīng)證之一, 其對(duì)治療痛證效果好。該研究腕踝針療法提高患者對(duì)換藥疼痛的耐受性， 使患者自覺(jué)配合換藥，減少換藥疼痛造成的抵觸心理，防不配合狀態(tài)產(chǎn)生。 并能有效提高醫(yī)生換藥的工作效率， 降低操作時(shí)間。 腕踝針療法即時(shí)效果明顯、應(yīng)用廣泛，且安全無(wú)痛不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者易接受，操作選區(qū)較少，還可能改善換藥時(shí)舒適度，臨床止痛效果好[19]，在治療痛癥類疾病方面具有很大的發(fā)展前景。 該研究?jī)山M患者換藥后6 h 的疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異，可能是換藥后疼痛由于時(shí)間關(guān)系出現(xiàn)自身緩解。 觀察組信任關(guān)系、 職業(yè)技術(shù)、健康教育、總滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明腕踝針療法在緩解患者換藥疼痛同時(shí)在一定程度上解決了患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理滿意度不高的問(wèn)題， 能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系的進(jìn)一步協(xié)調(diào)， 讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感增強(qiáng)， 提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)職業(yè)技術(shù)認(rèn)可及對(duì)健康教育滿意程度。

綜上所述，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究不斷深入，腕踝針應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，涉及的臨床科室也逐漸增多，如內(nèi)科、外科、婦科等，尤其是在鎮(zhèn)痛方面具有一定的前景。 腕踝針療法因施針者的手法，留針時(shí)間長(zhǎng)短，療程長(zhǎng)短，治療頻次等諸多因素的影響，尚待進(jìn)一步建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。 在鎮(zhèn)痛機(jī)制方面需要更加深入地研宄和探討，以期為患者提供更佳的服務(wù)。 由于條件的制約， 該研究未對(duì)腕踝針針刺點(diǎn)特異性機(jī)制進(jìn)行相關(guān)研究。 在今后的研究中應(yīng)進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，以期制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 為混合痔術(shù)后換藥疼痛中取得一個(gè)更好的療效提供參考。