低相對分子質(zhì)量肝素(LMWH)對重癥急性胰腺炎(SAP)治療效果及凝血功能的影響

周振和

福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科，福建福州 350001

重癥急性胰腺炎主要指患者在急性胰腺炎發(fā)作48 h內(nèi)出現(xiàn)一個或者一個以上臟器功能衰竭的病癥， 具有發(fā)病急、 進展快以及病情重與死亡率高等臨床特點[1]。重癥急性胰腺炎能夠引起全身與局部并發(fā)癥， 如急性胰周液體積聚、包裹性壞死、膿毒癥、休克以及胰性腦病等[2-3]。 近幾年，在膽石癥、酗酒以及高脂血癥發(fā)病率上升趨勢的影響下， 重癥急性胰腺炎發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷遞增的趨勢。 重癥急性胰腺炎的臨床治療方式主要為保守治療，通過對患者身體機能予以調(diào)節(jié)，緩解患者病情，但其臨床應(yīng)用效果不理想，因此如何在常規(guī)治療上完善患者臨床治療方式一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點[4]。鑒于此， 方便選取2019 年12 月—2021 年5 月該院收治的重癥急性胰腺炎患者76 例為研究對象，針對重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用低相對分子質(zhì)量肝素的臨床治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的重癥急性胰腺炎患者76 例為研究對象，采用單盲分組方式按1∶1 的比例分為對照組與研究組。 對照組（n=38）：男21 例，女17 例；年齡22～60 歲，平均（47.28±3.71）歲；病因：膽源性患者18例，酒精性患者13 例，高脂血癥者7 例。 研究組（n=38）：男20 例，女18 例；年齡21～59 歲，平均（47.14±3.65）歲；病因：膽源性患者為16 例，酒精性患者為14例，高脂血癥者為8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標準：①經(jīng)臨床檢查確診為重癥急性胰腺炎患者，符合《 WSES 重癥急性胰腺炎管理指南 （2019）》[5]中的相關(guān)臨床診斷標準；患者入組前均簽署自愿參與知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。 排除標準：精神疾病者；酒精依賴癥；心肝腎功能存在嚴重障礙者；免疫系統(tǒng)障礙者；妊娠期或者哺乳期者；凝血功能障礙者；依從性較差者。

1.2 方法

對照組施以常規(guī)治療。 具體操作為：對患者生命體征、血氧飽和度、血糖水平、中心靜脈壓以及尿路進行密切監(jiān)測， 并借助膀胱測壓法對患者腹腔內(nèi)容予以檢查，定期對患者血常規(guī)、血尿淀粉酶以及肝腎功能指標進行檢測；同時，給予患者早期液體復(fù)蘇、抑酸、抑酶、禁食以及抗感染干預(yù)， 觀察患者水電解質(zhì)與酸堿平衡狀態(tài)，予以合理糾正；當患者腹痛腹脹癥狀得以緩解，可以排氣排便且腸鳴音恢復(fù)或者胃管引流量低于150 mL/24 h 時，對患者施以經(jīng)鼻胃管或者鼻腸管的早期應(yīng)用支持； 針對膽源性患者， 則應(yīng)用內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，進而加強膽道引流情況，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，動脈收縮壓＜90 mmHg，平均動脈壓＜65 mmHg，則對患者施以血管活動藥物治療， 可選擇去甲腎上腺素注射液(國藥準字H11020535，規(guī)格：1 mL∶2 mg),初始計量為8～12 μg/min 速度進行滴注， 觀察患者狀態(tài)進而調(diào)整滴速以達到血壓升到理想水平，維持量為2～4 μg/min，患者血流動力學(xué)檢測結(jié)果恢復(fù)正常則停止用藥。

研究組施以常規(guī)治療聯(lián)合低相對分子質(zhì)量肝素。具體操作為：選擇低分子肝素（國藥準字H20000096），劑量為4 000 U/次，用藥方式為皮下注射，1 次/d，患者需要持續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標

對兩組患者臨床治療效果、 炎癥因子水平及凝血功能進行比對。 臨床治療效果判定標準分為痊愈、顯效、有效以及無效4 種類型，其中痊愈為患者臨床癥狀在3 d 內(nèi)得到有效緩解，7 d 內(nèi)基本消失，且經(jīng)臨床檢查血、尿淀粉酶指標恢復(fù)至正常狀態(tài)；顯效患者臨床癥狀在7 d 內(nèi)得到顯著改善，且經(jīng)臨床檢查血、尿淀粉酶指標基本達到正常狀態(tài)；有效為患者臨床癥狀在7 d 內(nèi)得到有效緩解， 且經(jīng)臨床檢查血、 尿淀粉酶指標明顯改善； 無效為臨床癥狀在7 d 內(nèi)未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)跡象，或者病情加重； 臨床治療總有效率=痊愈患者百分比+顯效患者百分比+有效患者百分比。 炎癥因子包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)與C 反應(yīng)蛋白( C reactive protein，CRP)以及白介素-6( Interleukin-6，IL-6)；凝血功能包括D 二聚體( D-dimer，D-D)、凝血活酶時間( activa-ted partial prothrombin time，APTT )及凝血酶原時間( prothrombin time，PT) 。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組患者臨床治療總有效率為94.74%， 顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子比較

研究組患者TNF-α、CRP、IL-6 均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

組別TNF-α（ng/mL）治療前 治療后CRP（mg/mL）治療前 治療后IL-6（ng/mL）治療前 治療后對照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值2.41±0.42 2.45±0.40 0.425 0.672 2.85±0.37 3.17±0.33 3.978＜0.001 125.46±32.85 127.31±33.04 0.245 0.807 85.31±19.74 60.83±17.26 5.754＜0.001 58.34±7.21 58.91±7.07 0.347 0.728 56.48±4.41 54.39±4.27 2.098 0.039

2.3 兩組患者凝血功能指標比較

研究組患者D-D、APTT、PT 均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

組別D-D（mg/L）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后PT(s）治療前 治療后對照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值2.29±0.43 2.26±0.41 0.311 0.756 2.06±0.31 0.91±0.23 18.365＜0.001 39.13±5.59 39.08±5.61 0.038 0.969 41.23±3.19 45.78±5.37 4.490＜0.001 13.71±2.52 13.59±2.57 0.205 0.837 14.37±2.26 17.14±2.33 5.260＜0.001

3 討論

重癥急性胰腺炎屬于消化系統(tǒng)病癥中病情較為兇險的急性疾病，可引起身體嚴重酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，對患者的身體健康與生命安全造成嚴重威脅，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，其病癥與膽道疾病、暴飲暴食以及酗酒具有明顯聯(lián)系[6-7]；同時，也有研究認為，重癥急性胰腺炎與多種因素下胰腺內(nèi)酶異常激活， 引起正常胰腺腺泡細胞損傷， 大量炎性因子的釋放以及胰腺組織與腸道黏膜屏障損傷等因素具有密切關(guān)系[8-10]。 炎癥因子中的IL-6 能夠?qū)π卵“宓男纬稍斐纱碳ぷ饔茫?進而增加血小板和凝血酶的敏感性，強化促凝活性，引起患者機體微循環(huán)障礙[11-12]。 低相對分子質(zhì)量肝素常稱為低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH），屬于普通肝素解聚制備形成的一種分析量比較低的肝素類型總稱，其藥效學(xué)與藥動學(xué)特征區(qū)別于普通肝素[13-14]。LMWH分子量較小且組分較為均一，具有注射吸收好、半衰期長、副作用少、生物利用程度高以及無需實驗室檢測等臨床應(yīng)用優(yōu)勢，在重癥急性胰腺炎的治療中，LMWH 的抗凝與抗血栓效果較強，出血風險較低，且能夠直接或者間接參與抗凝過程， 對胰蛋白酶與糜蛋白酶起到間接作用，并對其活性予以控制，降低蛋白酶對機體的損傷程度[15-16]；同時，LMWH 抗凝效果可對炎癥過程進行影響，在減少凝血酶產(chǎn)生過程中，降低對巨噬細胞與單核細胞的刺激，改善病癥的炎性反應(yīng)[17-18]。孫會芳[19]研究中顯示， 經(jīng)LMWH 治療的重癥急性胰腺炎患者凝血功能指標中的D-D、APTT、PT 分別為 （0.83±0.20）mg/L、（46.21±3.55）s 及（17.21±2.43）s，各項數(shù)據(jù)與常規(guī)治療組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 該次研究中，研究組患者凝血功能中D-D、APTT、PT 的數(shù)據(jù)分別為（0.91±0.23）mg/mL、（45.78±5.37）s、（17.14±2.33）s，其數(shù)據(jù)與對照組進行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；同時， 研究組患者炎癥因子水平中的TNF-α、CRP、IL-6分 別 為 （3.17 ±0.33）ng/mL、 （60.83 ±17.26）mg/mL、（54.39±6.27）ng/mL，各項數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明LMWH 能夠延長反應(yīng)外源性凝血路徑的PT 指標，降低D-D 水平，對炎癥介質(zhì)起到調(diào)控作用，改善患者機體炎癥反應(yīng)， 對凝血系統(tǒng)異常與炎癥反應(yīng)之間的協(xié)同作用具有阻斷效果。 該研究凝血功能指標的數(shù)據(jù)與孫會芳研究結(jié)果具有一致性， 說明LMWH 在重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用中具有顯著的優(yōu)勢。 但該研究樣本數(shù)量存在局限性， 且LMWH 臨床使用劑量無明確的指南推薦， 其藥物在臨床中的應(yīng)用還處于不斷摸索階段，因此需要后續(xù)不斷抽取更多樣本，對研究數(shù)據(jù)與結(jié)果予以進一步論證。

綜上所述， 應(yīng)用低相對分子質(zhì)量肝素對重癥急性胰腺炎患者展開臨床治療， 能夠改善患者炎癥因子水平，提升患者臨床治療效果，對于患者凝血功能的調(diào)節(jié)具有積極效果。