羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用療效及安全性分析

陳江湖，丘春華

福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001

股骨頸骨折一般在老年群體中發(fā)生， 因?yàn)殡S著年齡的增加，身體各方面機(jī)能明顯降低，而骨質(zhì)中的鈣也會(huì)流失，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，引起骨質(zhì)量降低，因此股骨頸骨折的發(fā)生率更高[1-3]。 患者的主要癥狀為下肢外展、縮短且外旋，發(fā)展至后期還可能出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，一般是間接暴力或者直接暴力導(dǎo)致，在行走或者站立時(shí)摔倒，同時(shí)側(cè)面著地或大腿外側(cè)被撞擊，都是股骨頸骨折的發(fā)生因素，臨床將其分為Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、股骨頭下骨折等類型，一旦發(fā)生骨折，患者下肢的活動(dòng)會(huì)明顯受限，行走站立非常困難，需要及時(shí)進(jìn)行診斷與治療[4-6]。 腰硬麻醉主要是把腰硬聯(lián)合麻醉和脊麻融合一體，其見效快，可以促使肌肉松懈程度更完全，還可以用其他藥品來將麻醉時(shí)間延長， 同時(shí)對于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果也非常好， 如今該方法多數(shù)用于下肢手術(shù)及下腹部手術(shù)中[7-8]。 基于此，該研究隨機(jī)選取該院2018 年6 月—2020 年9 月收治的股骨頸骨折手術(shù)患者80 例為研究對象，探究全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于股骨頸骨折手術(shù)的臨床效果，且獲取較好的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選取該院收治的80 例股骨頸骨折手術(shù)患者為研究對象， 按照隨機(jī)數(shù)表分為對照組和研究組，每組40 例。 研究組男21 例，女19 例，年齡63～85歲，平均（71.8±4.4）歲。 對照組男20 例，女20 例；年齡65～84 歲，平均（72.2±4.8）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)臨床診斷，符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；所選病例是得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者自愿參加該研究，并按照要求簽署知情同意書；患者基本資料可接受調(diào)取。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重血液性疾病或器質(zhì)性疾病患者；基本資料不滿足該研究要求患者；無法進(jìn)行后續(xù)隨訪調(diào)查或患者家屬不同意該研究開展患者。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，如心率、脈搏、血壓等。

對照組應(yīng)用氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)順序從靜脈推注丙泊酚(進(jìn)口藥品注冊證號H20150655)1.5～1.8 mg/kg、舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg/kg、羅庫溴銨(進(jìn)口藥品注冊證號H20140847)0.6 mg/kg。 可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。 將0.8%七氟醚(進(jìn)口藥品注冊證號H20040586)吸入，丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、羅庫溴銨0.1 mg/kg 微泵連續(xù)靜脈注射，維持麻醉狀態(tài)。

研究組應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，患者實(shí)行左側(cè)臥，應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯辦法，L3～4 縫隙當(dāng)作穿刺位置， 再使用AS-E/S 型15 號腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針實(shí)行穿刺，成功后將羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20173193）按照0.1 mL/s 的速度注射，用量0.70%羅哌卡因1.3～2 mL，輸注結(jié)束后留存一部分的硬膜外導(dǎo)管。 隨后依據(jù)手術(shù)期間實(shí)際情況添加硬膜外局部麻藥。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用該院自制表格對兩組患者麻醉見效時(shí)長、麻醉效果和不良反應(yīng)及患者麻醉前（TO）、手術(shù)后（T1）血液動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行記錄和對比。 麻醉有效：患者在手術(shù)過程中未見躁動(dòng)或其他不良反應(yīng)發(fā)生， 配合狀況良好，患者在手術(shù)后正常蘇醒；麻醉無效：患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)躁動(dòng)，需要對患者進(jìn)行進(jìn)一步的用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉見效時(shí)長、麻醉效果對比

研究組麻醉見效時(shí)長 （48.3±15.3）s 短于對照組（240.2±35.6）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.322，P＜0.05）；麻醉有效率38 例（95.0%）顯然優(yōu)于對照組31 例（77.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P＜0.05）。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)對比

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1

表1 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化對比

研究組血流動(dòng)力學(xué)變化明顯優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化對比（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化對比（±s）

組別HR（次/min）T0 T1 DPB（mmHg）T0 T1 SPB（mmHg）T0 T1對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值71.15±3.50 75.20±4.00 4.820＜0.001 73.75±3.20 76.14±3.52 3.178＜0.05 78.32±7.41 72.31±7.42 3.625＜0.001 67.32±6.12 72.64±9.11 3.066＜0.05 126.23±18.61 115.91±7.51 3.252＜0.001 112.55±10.19 118.96±11.23 2.673＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是臨床上十分常見的一種髖部骨折類型， 也是老年人群中一種十分常見的骨質(zhì)疏松性骨折,是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的一個(gè)主要原因， 而在對目前臨床上的股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療是改善患者機(jī)體功能的一個(gè)主要手段。 股骨頸骨折通常發(fā)生于老年群體，患者一般自身伴隨于許多內(nèi)科疾病，醫(yī)治期間很容易造成諸多并發(fā)癥[9-11]。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定是臨床上對患者進(jìn)行治療的一個(gè)主要方案， 也是臨床上應(yīng)用最為廣泛的一個(gè)手術(shù)方式。 在臨床上對老年患者的股骨頸骨折進(jìn)行治療時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員僅僅將治療重點(diǎn)放在與患者的骨折復(fù)位上， 而并沒有重視患者的骨質(zhì)疏松糾正[12]。在患者手術(shù)后臥床及活動(dòng)減少等多方面因素的影響下，患者不僅可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松加重的狀況，還有可能對患者的日常生活造成影響， 且具有較高的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。 股骨頸骨折發(fā)生以后，患者患側(cè)髖部會(huì)有非常強(qiáng)烈的痛感，且壓痛明顯，一般是在摔倒以后下肢活動(dòng)會(huì)受到限制，自主活動(dòng)非常困難，但也可能不會(huì)立刻出現(xiàn)活動(dòng)障礙的情況，幾天后才感到髖部疼痛，或者不能站立和行走。 年輕人一般是因?yàn)楦吣鼙┝?dǎo)致，老年人一般是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致骨脆性增加， 所以只需要輕微的外力就可能引起骨折[13-14]。

相關(guān)研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉具備見效快、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，此外該方法可以將肌肉松弛完全，促使手術(shù)視野更好，手術(shù)操作者可以輕松將深部組織進(jìn)行處理，防止發(fā)生暴力操作， 同時(shí)也能防止給周邊臟器帶來損傷，避免手術(shù)中出血過多，更有助于手術(shù)后傷口恢復(fù)[15]。

腰硬聯(lián)合麻醉最大的優(yōu)勢是其能夠有助于降低患者在手術(shù)后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)作[16]，相較于其他的麻醉方式，這種麻醉方案對患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)造成的影響較小，患者在手術(shù)完成之后， 機(jī)體功能基本可以保持正常狀態(tài)，患者也并不容易出現(xiàn)靜脈血栓的情況[17]。 一般情況下來說， 成年患者腰硬聯(lián)合麻醉所使用的麻醉藥物劑量相對較小，分析原因?yàn)?，硬膜外間隙和椎管相對較窄會(huì)導(dǎo)致椎旁間隙擴(kuò)散，麻醉量降低，由于人體的脊椎韌帶出現(xiàn)了纖維性病變和鈣化，所以在操作時(shí)較為困難，患者的置管和硬膜外穿刺都會(huì)在一定程度上受到影響，所以在對患者進(jìn)行穿刺時(shí)，選擇旁入法，更加容易穿刺成功[18]。

腰硬聯(lián)合麻醉不僅可以將麻醉效果快速起效、使肌肉完全松弛， 還可以依據(jù)手術(shù)實(shí)際情況從硬膜外導(dǎo)管中注射藥品來延長麻醉時(shí)長。 對于股骨頸骨折手術(shù)中改善關(guān)節(jié)功能有很大作用， 因此當(dāng)下臨床中該方法被廣泛應(yīng)用，通常在該手術(shù)中，主要在于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛和手術(shù)后的恢復(fù)， 盡早實(shí)行康復(fù)訓(xùn)練可以使患者的生理及心理都可以更好地適應(yīng)人工關(guān)節(jié)。 相較于全身麻醉來說，腰硬聯(lián)合麻醉所產(chǎn)生的作用與其一致，腰硬聯(lián)合麻醉能夠通過阻滯患者的神經(jīng)傳導(dǎo)來達(dá)到麻醉的效果， 并且腰硬聯(lián)合麻醉在開展過程中患者所使用的麻醉藥物的劑量相較于全身麻醉較少， 能夠大大降低患者受到麻醉藥物的刺激， 避免對患者的胃腸道功能和免疫功能造成影響，所以腰硬聯(lián)合麻醉具有一定的優(yōu)勢。

在該研究中， 將患者分為對照組與研究組分別選擇不同的手術(shù)麻醉方案，研究結(jié)果表明，研究組麻醉見效時(shí)長(48.3±15.3) s 顯然優(yōu)于對照組（240.2±35.6）s（P＜0.05）；研究組血流動(dòng)力學(xué)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%明顯低于對照組25.0%（P＜0.05）；并且在對照組患者手術(shù)完成后，血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)狀況相較于研究組明顯更大，這與龔航[19]的研究結(jié)果基本一致， 其研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%低于對照組16.92%（P＜0.05）。究其原因可能是由于腰硬聯(lián)合麻醉在應(yīng)用過程中對患者機(jī)體功能產(chǎn)生的損傷較小，說明這種手術(shù)方案的臨床應(yīng)用效果良好。 值得注意的是，無論選擇何種手術(shù)方案，麻醉前的評估對于患者的康復(fù)極為重要，在對患者進(jìn)行檢查前，需要保障患者的個(gè)體狀況， 確認(rèn)患者在接受手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。 在手術(shù)開展前護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)工作人員需要全面地了解患者的手術(shù)病史， 并對患者進(jìn)行有效的體格檢查，使患者的機(jī)體狀況得到進(jìn)一步的改善。

在確認(rèn)患者的病史時(shí)， 需要觀察患者臨床癥狀和體征，查明患者是不是出現(xiàn)了多尿的情況，確認(rèn)患者是不是能夠進(jìn)行正常的排尿， 了解患者體內(nèi)的水腫和呼吸困難的癥狀，對患者的機(jī)體功能可能會(huì)造成的影響。同時(shí)在對患者進(jìn)行病史檢查時(shí)， 需要了解患者的個(gè)體狀況，做好患者的有效體格檢查，檢查患者的動(dòng)靜脈瘺是否通暢，并為患者建立良好的靜脈通路，做好有效的血壓測量。 在對患者進(jìn)行麻醉檢查前，需要對患者進(jìn)行有效的實(shí)驗(yàn)室檢查， 例如尿液檢查和血尿素氮檢查等多方面的因素， 所以相關(guān)工作人員需要對患者進(jìn)行有效的管理， 才能保障患者的康復(fù)。 在對患者進(jìn)行麻醉時(shí)，需要對患者的心率狀況進(jìn)行有效的控制，做好患者的心容量矯正不足及貧血狀況， 使患者的心功能得到最大限度的改善，患者在疾病的影響下體質(zhì)衰弱，體內(nèi)的蛋白質(zhì)會(huì)出現(xiàn)明顯的丟失情況，所以患者的耐藥性較差，容易出現(xiàn)用藥過量的情況。

綜上所述， 對股骨頸骨折手術(shù)患者應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，獲得顯著效果，可以促使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)在臨床中多加推廣。