輸尿管軟鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療1～2 cm腎結(jié)石臨床對比分析

師保健，許巖芳

福建省南平市第二醫(yī)院泌尿外科，福建南平 354200

腎結(jié)石是由草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等晶體物質(zhì)異常聚積在腎臟中導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)疾病， 多見于青壯年男性患者，其中結(jié)石較大者表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動(dòng)量增加時(shí)有鈍痛或隱痛感， 較小結(jié)石則表現(xiàn)為腰腹部陣發(fā)性劇烈絞痛[1]。 據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，我國腎結(jié)石的發(fā)病率約占7.54%，且逐年攀升[2]。傳統(tǒng)治療腎結(jié)石主要采用開放取石手術(shù)，但具有創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥高、不利于術(shù)后恢復(fù)等缺陷[3]。 近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨完善， 微創(chuàng)技術(shù)也逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的可靠手段[4]。 目前，臨床治療腎結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)主要包括輸尿管軟鏡取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy,FUL） 與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL），其中直徑>2 cm 的腎結(jié)石通常選用mPCNL 術(shù)，而臨床對于有手術(shù)指征的小結(jié)石（直徑≤2 cm）手術(shù)方式仍具爭議性[5]。為了進(jìn)一步完善腎結(jié)石患者的治療方案， 該研究方便選擇2018 年12 月—2020 年12 月該院收治的68 例患者（腎結(jié)石直徑1～2 cm）作為研究對象，對其分別應(yīng)用FUL 與mPCNL 治療，并對其臨床治療效果與安全性進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68 例研究對象均為方便選取該院收治的腎結(jié)石（直徑1～2 cm）患者。 以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組，各34 例。對照組：男20 例，女14 例；年齡23～65 歲，平均（44.65±5.10）歲；結(jié)石直徑為1.1～2 cm，平均（1.68±0.20）cm；其中位于左腎16 例，右側(cè)18 例；病程3～15 個(gè)月，平均（9.15±2.03）個(gè)月。 研究組：男21 例，女13 例；年齡23～64 歲，平均（44.68±5.00）歲；結(jié)石直徑為1.2～2 cm，平均（1.68±0.18）cm；其中位于左腎17 例，右側(cè)17 例；病程3～14 個(gè)月，平均（9.18±1.98）個(gè)月。 上述基線資料對比，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該院醫(yī)學(xué)倫理委員會已對該次研究方案進(jìn)行審核與批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》[6]中對于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT 與腹部平片檢查證實(shí)；結(jié)石直徑1～2 cm；單發(fā)結(jié)石；該次研究已向研究對象與其家屬進(jìn)行充分告知知情， 已簽署 《知情同意書》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重尿路感染、腎積膿、腎積水；多發(fā)腎結(jié)石；嚴(yán)重畸形、輸尿管狹窄與腎解剖異常；近1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗凝藥物治療者；惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙；有精神疾病史。

1.2 方法

對照組應(yīng)用mPCNL 治療，方法：協(xié)助患者取截石體位，行持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，在膀胱鏡或輸尿管鏡觀察下將F5 輸尿管置入患側(cè)，插入并固定導(dǎo)尿管。 調(diào)整患者至俯臥體位，采用超聲對結(jié)石進(jìn)行定位，以穿刺架向腎盞插入穿刺針， 針芯拔出后若見尿液流出說明成功穿刺，之后置入導(dǎo)絲，通過筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，直至F16，留置F16 鞘，開放經(jīng)皮腎取石通道。 微創(chuàng)腎鏡由經(jīng)皮腎通道置入腎內(nèi)集合系統(tǒng)，探查結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后以鈥激光碎石，由灌注水流將碎石沖出，對于無法沖出的結(jié)石以取石鉗夾出。 再次觀察腎內(nèi)集合系統(tǒng)中是否存在殘留結(jié)石， 留置F16 腎造瘺管與F6 雙J管，以及尿管。術(shù)后3 d 行腹部平片檢查，確定雙J 管位置與碎石效果，之后將腎造瘺管拔出，術(shù)后2～4 周將雙J 管拔除。 研究組應(yīng)用FURL 治療，方法：協(xié)助患者取截石體位，行持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，在輸尿管硬鏡觀察下沿導(dǎo)絲進(jìn)至患側(cè)輸尿管，首先觀察腎盂，留置導(dǎo)絲，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)開口或輸尿管狹窄可留置F6 雙J 管， 術(shù)后1～2 周拔除，之后沿導(dǎo)絲放置輸尿管鏡輸送鞘F12～14，沿輸送鞘向腎盂置入輸尿管軟管。 待探查到結(jié)石后置入鈥激光光纖200 μm，從結(jié)石周圍對其進(jìn)行蠶食，之后用套石網(wǎng)籃取石。 留置導(dǎo)尿管，以及雙J 管F5～7 引流。術(shù)后2～4 周行腹部平片檢查，無異常后將雙J 管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者一期結(jié)石清除率。 ②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。 ③通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）比較兩組術(shù)后6 h與24 h 時(shí)的疼痛情況。 VAS 量表評分范圍為0～10 分，其中10 為劇烈疼痛，0 分為無痛，分值越高，疼痛越重。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（肉眼血尿、石街、發(fā)熱、腎包膜下血腫、腎絞痛等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行Fisher 精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一期結(jié)石清除率對比

研究組患者一期結(jié)石清除33 例，對照組32 例。 研究組一期結(jié)石清除率97.06%與對照組94.12%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比

兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)中出血量與住院時(shí)間較對照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）研究組(n=34)對照組(n=34)t 值P 值52.65±16.52 53.65±14.89 0.262 0.794 3.48±1.50 15.03±3.03 19.920<0.001 5.30±1.32 7.02±1.50 5.019<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后6 h 與24 h 時(shí)疼痛情況對比

研究組術(shù)后6 h 與24 h 時(shí)VAS 量表評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 h 與24 h 時(shí)的疼痛情況對比[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后6 h 與24 h 時(shí)的疼痛情況對比[（±s），分]

組別術(shù)后6 h 術(shù)后24 h研究組(n=34)對照組(n=34)t 值P 值4.02±1.32 5.82±1.52 5.214<0.001 1.52±0.45 3.02±0.65 11.460<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%較對照組26.47%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病之一， 嚴(yán)重影響了人們的健康與生活質(zhì)量。 目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，微創(chuàng)FUL 與mPCNL 技術(shù)也在腎結(jié)石患者中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。 其中mPCNL 是國內(nèi)外公認(rèn)的腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)，歐美泌尿外科指南推薦PCNL 作為復(fù)雜性腎結(jié)石與直徑>2 cm 腎結(jié)石的一線方案[8]。 mPCNL 是在PCNL 技術(shù)上改進(jìn)而來的微創(chuàng)術(shù)式，通過改良標(biāo)準(zhǔn)通道后，mPCNL 亦適用于直徑≤2 cm 的腎結(jié)石患者， 能夠有效減輕術(shù)中腎實(shí)質(zhì)損傷[9]。 FUL 是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，其利用人體自然腔道清除結(jié)石，十分適用于小體積腎結(jié)石患者，且在體形肥胖穿刺困難、腎功能不全、解剖學(xué)異常、 孤立腎等患者中也具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢[10]。目前， 臨床對于FUL 與mPCNL 技術(shù)治療直徑1～2 cm腎結(jié)石的效果仍有爭議性， 而如何通過安全且高效的術(shù)式提高腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率仍是臨床學(xué)者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)[11-12]。

學(xué)者郭紹洪等[13]回顧性分析了93 例直徑1～2 cm無積腎結(jié)石患者的資料，其中行FUL 治療患者一期取石率98.0%較mPCNL 患者86.7%高，住院時(shí)間（5.43±1.41）d、術(shù)中出血量（3.27±1.48）mL 較mPCNL 患者（7.01±1.69）d、（15.18±3.39）mL 低。 該文研究結(jié)果中的一期取石率與上述結(jié)果不一致，可能與研究樣本情況、術(shù)者操作水平的差異性有關(guān)。 該文研究結(jié)果顯示，研究組一期結(jié)石清除率97.06%與對照組94.12%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 同時(shí)，研究組手術(shù)時(shí)間（52.65±16.52）min 與對照組 （53.65±14.89）min 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 研究組術(shù)中出血量 （3.48±1.50）mL、 住院時(shí)間（5.30±1.32）d 較對照組 （15.03±3.03）mL、（7.02±1.50）d低（P＜0.001）。 該研究認(rèn)為，F(xiàn)UL 與mPCNL 技術(shù)對于直徑1～2 cm 腎結(jié)石的清除效果相當(dāng)，但FUL 能夠有效降低術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)間。究其原因可能為mPCNL術(shù)中難以直接識別腎小盞部位，穿刺難度相對較大，加之?dāng)U張通道與穿刺時(shí)易損傷腎實(shí)質(zhì)血管、肋間血管，術(shù)中操作時(shí)鞘擺動(dòng)角度過大也能夠?qū)е卤K頸撕裂與葉間血管破裂， 繼而增加了術(shù)中出血量， 干擾康復(fù)進(jìn)程[14]；FUL 則經(jīng)人體自然腔道作為入路方式， 不僅可以進(jìn)入硬鏡無法到達(dá)的腎內(nèi)部處理結(jié)石， 還能夠避免mPCNL穿刺所致的腎臟損傷，減少了術(shù)中出血量[15-16]；FUL 在輸尿管軟鏡觀察下進(jìn)行相關(guān)操作， 能夠輕松處理結(jié)石移位情況，且輸尿管軟鏡鞘也能夠保護(hù)輸尿管壁，減少組織損傷，繼而降低術(shù)中出血量[17-18]。郭軍等[19]將120 例2～3 cm 腎結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組， 分別行FUL 與mPCNL 治療，F(xiàn)UL 組術(shù)后4 h 時(shí)VAS 評分（4.10±1.02）分、48 h 時(shí)（0.89±0.22）分均低于mPCNL 組（6.84±1.28）分、（2.10±0.64）分。 李雪鋒等[20]對57 例2～4 cm 腎結(jié)石患者應(yīng)用了mPCNL 治療，68 例患者應(yīng)用了FUL 治療，結(jié)果顯示FUL 組術(shù)后并發(fā)癥7.35%低于mPCNL 組17.54%。 該文研究與上述結(jié)果相近，研究組術(shù)后6 h 時(shí)VAS 量表（4.02±1.32）分、24 h 時(shí)（1.52±0.45）分較對照組（5.82±1.52）分、（3.02±0.65）分低（P＜0.001）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%較對照組26.47%低（P＜0.001）?？梢妋PCNL 屬于侵入性治療手段，仍存在強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛感，增加了出血、發(fā)熱等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而FUL 對于腎損傷更為輕度，極大程度地改善了疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)UL 與mPCNL 技術(shù)均能夠有效清除直徑1～2 cm 腎結(jié)石，但FUL 在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、康復(fù)速度方面更具應(yīng)用優(yōu)勢。