腦出血去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗下積液的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素分析

孫宇，王經(jīng)發(fā)，王海偉，惠曉偉

江蘇省灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇連云港 222500

腦出血指非外傷性腦血管破裂引起的腦內(nèi)急性出血，主要癥狀包括血壓升高、嘔吐等，具有較高的病死率和致殘率， 且多數(shù)幸存者在治療后仍留有不同程度的認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。 目前臨床中針對(duì)該病多采用去骨瓣減壓術(shù)治療， 該術(shù)式可有效降低顱內(nèi)壓、緩解腦疝危象，降低病死率。 但有研究發(fā)現(xiàn)， 行去骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生腦積水等并發(fā)癥，其中以發(fā)生減壓窗下積液較為常見(jiàn)，若不及時(shí)治療，可加重腦組織壓迫，導(dǎo)致病情惡化[3-4]。 因此，了解去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此實(shí)施相對(duì)應(yīng)的防治措施，有利于提高預(yù)后效果。 該研究回顧性選擇2018 年6 月—2021 年5 月該院收治的68 例腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者的臨床資料作為研究對(duì)象， 旨在探討腦出血去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗下積液的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)該研究。 回顧性選擇68 例腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者的臨床資料作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床基本資料進(jìn)行分析與整理。 按照其術(shù)后是否并發(fā)減壓窗下積液分為并發(fā)減壓窗下積液組（39 例）和未并發(fā)減壓窗下積液組（29 例）。 兩組一般資料見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組均以《新編腦出血診療學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均滿(mǎn)足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且并發(fā)減壓窗下積液組經(jīng)顱腦CT 檢查確診為減壓窗下積液者；②近期未接受腦部手術(shù)治療者；③病史完整者等。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在腦積水、腦萎縮及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并心、肝等臟器功能不全者；③生命體征不穩(wěn)定者；④既往存在其他出血性病史者等。

1.2 方法

在CT 檢查下判定減壓側(cè)硬膜下積液，腦外新月形或弧形低密度影，且與腦組織邊界清晰可判定為積液。

1.3 觀察指標(biāo)

①去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液情況。 ②腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的單因素分析，兩組患者一般臨床資料對(duì)比，主要包括性別（男、女）、年齡（≥60 歲、<60 歲）、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）、發(fā)病至入院時(shí)間（≥6 h、<6 h）、蛛網(wǎng)膜下腔是否出血、術(shù)前格拉斯哥昏迷GCS 評(píng)分[6]（根據(jù)患者對(duì)刺激的睜眼、應(yīng)答、肢體運(yùn)動(dòng)的反映程度進(jìn)行綜合評(píng)分，總分15 分，分?jǐn)?shù)愈高提示患者意識(shí)愈加清醒，≥8 分、<8分）、手術(shù)時(shí)間（≥3 h、<3 h）、中線移位（≥4 mm、<4 mm）、骨窗大?。ㄐ」谴埃? cm×8 cm～8 cm×10 cm、大骨窗：10 cm×12 cm～12 cm×15 cm）、術(shù)前血腫量（≥60 mL、<60 mL）、骨窗設(shè)計(jì)方法（黃金分割法、簡(jiǎn)易計(jì)算法）。③腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的多因素Logistic回歸分析， 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析結(jié)果中變量采用Logistic 多因素非條件回歸分析，篩選腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液情況

68 例行去骨瓣減壓術(shù)治療的腦出血患者中，39 例發(fā)生減壓窗下積液，發(fā)生率為57.35%（39/68）。

2.2 腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示， 并發(fā)減壓窗下積液組≥60歲，合并高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血，手術(shù)時(shí)間≥3 h、中線移位≥4 mm、大骨窗、術(shù)前血腫量≥60 mL、術(shù)前GCS評(píng)分<8 分的患者占比均高于未并發(fā)減壓窗下積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的單因素分析[n（%）]

2.3 腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的多因素非條件Logistic 回歸分析

將自變量、因變量納入多因素非條件Logistic 回歸模型分析，其中自變量：?jiǎn)我蛩胤治鲋胁町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，因變量：腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)時(shí)間≥3 h、大骨窗、術(shù)前GCS 評(píng)分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的危險(xiǎn)因素（OR=1.183、3.666、1.182、1.438、1.309，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的多因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)的危重病癥之一，予以患者去骨瓣減壓術(shù)可有效緩解其臨床癥狀， 延緩病情進(jìn)展，但是術(shù)后發(fā)生減壓窗下積液的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。 在不同的報(bào)道中， 其發(fā)生率存在一定差異， 國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率為11%～62%；國(guó)外研究則表明，其發(fā)生率為23%～58%[8-9]。 在該研究中，去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生率為57.35%，與上述報(bào)道具有相似性，提示臨床中需對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生的影響因素提高重視， 并提出針對(duì)性的診療方案， 降低發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

該研究結(jié)果顯示， 并發(fā)減壓窗下積液組年齡≥60歲，合并高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)時(shí)間≥3 h、中線移位≥4 mm、大骨窗、術(shù)前血腫量≥60 mL、術(shù)前GCS評(píng)分<8 分的患者占比均高于未并發(fā)減壓窗下積液組（P＜0.05），且多因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥60 歲、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)時(shí)間≥3 h、大骨窗、術(shù)前GCS 評(píng)分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的危險(xiǎn)因素， 對(duì)其原因進(jìn)行分析可能為：①隨著機(jī)體年齡增加，腦容量隨之減少，顱內(nèi)空腔容積增大，為積液產(chǎn)生提供有利條件，故并發(fā)減壓窗下積液的風(fēng)險(xiǎn)較高，該研究在排除腦積水、腦萎縮患者后， 證實(shí)年齡≥60 歲患者去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生減壓窗下積液的占比更高。 ②蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液凝塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路異常， 同時(shí)大量紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔分解代謝，蛛網(wǎng)膜細(xì)胞增殖反應(yīng)劇烈，阻礙蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒對(duì)腦脊液進(jìn)行吸收，破壞腦脊液循環(huán)，進(jìn)而使腦脊液集聚，最終形成積液[10]。此外，受蛛網(wǎng)膜下腔出血影響，腦血管易出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧缺血，影響腦灌注，抑制腦脊液吸收，使減壓窗下積液風(fēng)險(xiǎn)升高。 臨床中，應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)展制訂手術(shù)方案，規(guī)范手術(shù)操作，避免手術(shù)破壞蛛網(wǎng)膜[11]。 ③長(zhǎng)時(shí)間的切口暴露和手術(shù)操作，提高了創(chuàng)面細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，且伴隨手術(shù)進(jìn)程，會(huì)加重腦組織的損傷程度，導(dǎo)致患者免疫能力下降，此外，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作，導(dǎo)致出血量增加，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)， 均會(huì)促進(jìn)減壓窗下積液。 術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制訂完善的手術(shù)方案，以縮短手術(shù)時(shí)間[12-13]。 ④骨窗面積大可以使術(shù)區(qū)得到充分減壓， 但同時(shí)減壓速度較快，術(shù)后腦組織凹陷或膨出的范圍更大，腦組織出現(xiàn)明顯移位，且隨著時(shí)間推移，靜脈回流障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，最終誘發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)減壓窗下積液[14]；此外，由于大骨窗窗位較低，且術(shù)區(qū)壓力小，蛛網(wǎng)膜絨毛開(kāi)放所需壓力不足，進(jìn)一步引起腦脊液重吸收障礙，促進(jìn)減壓窗下積液形成。 在實(shí)施去骨瓣減壓時(shí)，注意觀察患者腦組織膨出或移位現(xiàn)象， 早期予以患者減壓區(qū)彈力繃帶及棉墊加壓包扎，構(gòu)建密閉的顱腔空間，為腦脊液吸收提供穩(wěn)定的壓力水平，促進(jìn)腦脊液重吸收，降低減壓窗下積液風(fēng)險(xiǎn)[15]。⑤腦出血患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙、持續(xù)性昏迷，在術(shù)前病情中，GCS 評(píng)分越低， 表明意識(shí)障礙程度越重，顱腦損傷程度越重，術(shù)前GCS 評(píng)分<8 分的患者在影像學(xué)檢查下表現(xiàn)出明顯的中線偏移， 更易引起腦脊液循環(huán)通路受阻，從而發(fā)生減壓窗下積液[16]；此外隨著患者昏迷時(shí)間延長(zhǎng)，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)感染，血氧飽和度降低，腦組織處于缺氧腫脹狀態(tài)，腦組織腫脹進(jìn)一步造成腦脊液循環(huán)、吸收障礙，進(jìn)而更易發(fā)生減壓窗下積液[17]。針對(duì)此類(lèi)患者可通過(guò)抬高床頭角度的方式，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，減少肺部感染所致的缺氧，術(shù)后予以患者高壓氧等措施，減少減壓窗下積液[18]。

綜上所述，年齡≥60 歲、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)時(shí)間≥3 h、大骨窗、術(shù)前GCS 評(píng)分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)減壓窗下積液的危險(xiǎn)因素， 臨床中可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的篩查、干預(yù)，降低減壓窗下積液風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。 但是該研究所選的樣本量較少， 臨床中可通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，促進(jìn)臨床應(yīng)用。