分娩鎮(zhèn)痛中運(yùn)用智能化自控鎮(zhèn)痛泵改善產(chǎn)婦MAP、HR 及VAS 評分的研究

蘇松德，陳麗琴，翁上洋 ，辛煥貴，雷蘇丹，陳麗芳，郭麗萍

1.福建省龍巖人民醫(yī)院，福建龍巖 364000；2.福建省閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建龍巖 364000

對于女性而言分娩期疼痛為最痛苦的經(jīng)歷之一，研究證實(shí)分娩期疼痛會(huì)對母胎雙方的神經(jīng)與生理功能產(chǎn)生影響， 且劇烈產(chǎn)痛也是產(chǎn)后抑郁的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。 但以往分娩疼痛被視為“自然過程”，部分產(chǎn)婦因畏懼該疼痛而要求剖宮產(chǎn)。 因此將分娩時(shí)疼痛減輕，避免母嬰雙方受到過多負(fù)面影響為目前產(chǎn)科與麻醉科關(guān)注的重點(diǎn)。自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）的出現(xiàn)使得產(chǎn)婦可自主參與鎮(zhèn)痛流程， 但該技術(shù)雖然將個(gè)體化用藥水平提升，卻無法避免部分產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，且有較多不良反應(yīng)。 硬膜外鎮(zhèn)痛為產(chǎn)科常用的鎮(zhèn)痛方式，從黃韌帶穿破但不會(huì)將藥物注射至蛛網(wǎng)膜下腔， 有潛在孔洞形成以加快阿片類藥物與局麻藥向蛛網(wǎng)膜下腔的滲透，但臨床尚未統(tǒng)一明確其鎮(zhèn)痛效果與對分娩的影響。 智能化自控鎮(zhèn)痛泵為新型智能系統(tǒng)， 結(jié)合人工智能與物聯(lián)網(wǎng)， 為中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家共識推薦的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)， 該院應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其可提高自然分娩率與產(chǎn)婦滿意度，便于構(gòu)建智慧產(chǎn)房；且該智能化鎮(zhèn)痛泵還可實(shí)現(xiàn)“三預(yù)”，即智能預(yù)警體型、評估預(yù)測母嬰情況及預(yù)測信息防止發(fā)生不良事件為母嬰安全提供保障[3-5]。 現(xiàn)方便選取2020 年1 月—2021 年1 月于該院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦120 例， 研究智能化自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果及對妊娠結(jié)局的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦120 例作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。 對照組（n=65）年齡20～35 歲，平均（28.3±3.2）歲；孕周37+3～40+4周，平均（38.3±1.1）周；ASA 分級：20 例Ⅰ級，45 例Ⅱ級。 觀察組（n=55）年齡20～34 歲，平均（28.5±3.1）歲；孕周37+1～41+2周，平均（38.2±1.2）周；ASA 分級：14 例Ⅰ級，41 例Ⅱ級。 兩組基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月初產(chǎn)婦；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③身高為155～165 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）<50 kg/m2；④宮口開3 cm；⑤產(chǎn)婦均陰道試產(chǎn)且為頭位單胎；⑥患者知曉該研究并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦；②陰道試產(chǎn)禁忌證者及胎兒窘迫者； ③麻藥過敏史或穿刺禁忌證者； ④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或妊娠期高血壓等對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病者；⑤身體原因或依從性差導(dǎo)致無法充分配合者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

分娩鎮(zhèn)痛前麻醉醫(yī)生要協(xié)同產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行評估并對分娩鎮(zhèn)痛的過程與相關(guān)操作予以講解， 告知產(chǎn)婦如何配合，要求產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。 鎮(zhèn)痛前均禁飲食， 進(jìn)入產(chǎn)房后用邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀開展常規(guī)監(jiān)護(hù)， 心電圖 （ECG）、HR、MAP 等均為持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，同時(shí)還要記錄產(chǎn)程并監(jiān)測胎心。 將外周靜脈通路開放，維持10 mL/（kg·h）的速度注射0.9%氯化鈉注射液。宮口開至3 cm 讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥，常規(guī)使用16G 硬膜外穿刺針于L2～3間隙穿刺，成功后將加強(qiáng)型硬膜外鋼絲導(dǎo)管頭端置管， 置入3～4 cm， 妥善固定后產(chǎn)婦換為平臥位。 回抽無腦脊液與血液后注入3 mL 1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021071），觀察3～5 min，無全脊麻或局麻藥中毒等不良反應(yīng)后，觀察組與智能化自控鎮(zhèn)痛泵相連，泵內(nèi)配方為10 mL 的1%羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字H20050325）+60 mL0.9%氯化鈉注射液+30 μg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）， 設(shè)置7 mL 為鎮(zhèn)痛泵的首次負(fù)荷量，5 mL/h 為持續(xù)泵注劑量，15 min 為鎖定時(shí)間，5 mL/h 為追加量，控制最大追加劑量為20 mL/h 內(nèi)。 若產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不全， 即疼痛從VAS 評分1～3 分的輕微疼痛向4～6 分的中度疼痛轉(zhuǎn)變時(shí)由助產(chǎn)士或產(chǎn)婦追加藥物，按壓PCA 鍵即可，若藥物用完而產(chǎn)婦分娩仍未完成則麻醉醫(yī)生開展續(xù)泵操作。 產(chǎn)婦需每間隔2 h 排尿1次， 全程要密切監(jiān)測胎心率與宮縮。 對照組連接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)配方與觀察組一致，設(shè)置首次劑量為8 mL，維持劑量為8 mL/h，鎮(zhèn)痛泵（PCA）為2 mL，20min 為PCA間隔時(shí)間。 兩組均于娩出胎兒后2 h 停止鎮(zhèn)痛將硬膜外導(dǎo)管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、宮口開至10 指（T2）、進(jìn)入第二產(chǎn)程并用力分娩時(shí)（T3）的HR、MAP 及VAS 評分予以監(jiān)測記錄。其中VAS 評分法為用10 cm 的標(biāo)尺，讓產(chǎn)婦依據(jù)自身疼痛程度將標(biāo)尺對應(yīng)位置指數(shù)，無痛為0 分；輕微疼痛為1～3 分；中度疼痛為4～6 分； 重度疼痛為7～10 分。 ②記錄兩組麻醉藥物劑量。 ③記錄兩組產(chǎn)婦第一、 第二、 第三產(chǎn)程及新生兒Apgar 評分。 ④應(yīng)用該院自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組滿意度，包括鎮(zhèn)痛效果、專業(yè)操作、理論知識、宣教情況及服務(wù)態(tài)度等，10 分為滿分，分?jǐn)?shù)越高代表越滿意。 ⑤統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)痛中呼吸困難、低血壓等發(fā)生率及產(chǎn)后24 h皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等發(fā)生率。 并使用改良Bromage 評級對兩組產(chǎn)后24 h 雙下肢肌力進(jìn)行測定，無運(yùn)動(dòng)阻滯即踝、髖、膝關(guān)節(jié)等屈曲不受阻為0 級（設(shè)定為0 分）；無法直腿抬起只能屈踝、膝關(guān)節(jié)則為1 級（1 分）；僅能屈踝關(guān)節(jié)無法屈膝為2 級（2 分）；踝、髖、膝關(guān)節(jié)等無法屈曲為3 級（3 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、VAS 評分比較

兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；除T0 時(shí)點(diǎn)外，其余時(shí)點(diǎn)觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.139、13.470、5.625，P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

指標(biāo)組別T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）VAS（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）86.3±5.4 86.6±5.7 87.5±2.8 87.3±2.7 7.4±1.1 7.6±1.2 73.6±3.8 71.5±3.7 83.2±3.7 81.6±3.4 3.1±0.5 2.0±0.4 82.6±4.1 84.3±4.3 91.2±3.2 90.2±3.1 5.2±0.6 4.0±0.3 86.9±4.3 87.8±4.7 93.5±2.8 94.5±3.1 5.9±0.7 5.3±0.4

2.2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)比較

兩組新生兒Apgar 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組第一、第二及總產(chǎn)程均明顯短于對照組，羅哌卡因、舒芬太尼均明顯少于對照組，且產(chǎn)婦滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 第一產(chǎn)程（min）第二產(chǎn)程（min）第三產(chǎn)程（min）總產(chǎn)程（min）10 min Apgar評分（分）羅哌卡因用量（mg）舒芬太尼用量（μg）產(chǎn)婦滿意度（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）t 值P 值214.5±78.2 187.6±52.4 2.171 0.032 51.3±10.5 42.5±8.6 4.964＜0.001 10.3±2.4 10.2±2.0 0.245 0.807 276.1±35.2 240.3±31.7 5.808＜0.001 9.5±0.3 9.4±0.4 1.562 0.121 86.2±4.0 82.3±3.2 5.823＜0.001 28.1±1.5 24.3±1.8 12.615＜0.001 7.9±1.0 8.8±0.6 5.842＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組側(cè)切率為7.3%，無中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)案例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%， 與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3；觀察組產(chǎn)后24 h 下肢肌力評分（1.9±0.3）分明顯低于對照組（1.2±0.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.748，P＜0.001）。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

疼痛為第五生命體征， 分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)負(fù)性情緒，不僅對分娩進(jìn)程與結(jié)局產(chǎn)生影響，還會(huì)威脅母嬰生命健康。 近年來無痛分娩在我國產(chǎn)科蓬勃發(fā)展，再加之二孩、三孩政策的逐漸開放，增加高齡產(chǎn)婦數(shù)量，使得現(xiàn)代女性無痛分娩需求逐漸提升。 無痛分娩的主要優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛有效且非手術(shù)妊娠， 目前使用較多的技術(shù)為導(dǎo)樂技術(shù)與硬膜外麻醉，前者為使用熱敷、心理暗示、 放松練習(xí)及認(rèn)知行為干預(yù)等協(xié)助孕婦分娩或使用導(dǎo)樂儀，研究證實(shí)有一定效果[6-7]。 作為有效且安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，PCA 被廣泛應(yīng)用于各個(gè)科室中。 從人文關(guān)懷角度而言，分娩鎮(zhèn)痛可最大限度減輕產(chǎn)婦痛苦，增強(qiáng)自然分娩信心，將體能消耗最大限度減少，維持產(chǎn)婦尊嚴(yán)并享受初為人母的喜悅。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在不同產(chǎn)程使用會(huì)在一定程度上影響分娩結(jié)局， 但分娩鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛不足、效率較低及管理不方便等缺陷[8-10]，而Ai-PCA 系統(tǒng)結(jié)合人工智能運(yùn)算與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)， 可將智能報(bào)警、評估與分析及遠(yuǎn)程監(jiān)控等功能發(fā)揮，對鎮(zhèn)痛過程予以實(shí)時(shí)管理，提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 完成操作后麻醉醫(yī)生可結(jié)合Ai-PCA 的“三預(yù)”功能開展統(tǒng)一智能化管理，即預(yù)警（參數(shù)異常系統(tǒng)會(huì)報(bào)警）、預(yù)測（結(jié)合產(chǎn)婦與報(bào)警情況開展評估）、預(yù)防（獲取信息后預(yù)測評估以預(yù)防不良事件）。 使用Ai-PCA 系統(tǒng)還可將綜合性醫(yī)院產(chǎn)科床位緊張形勢予以有效緩解， 同時(shí)促使醫(yī)護(hù)人員的工作方式更加智能化， 可在保障母嬰安全的前提下明顯減少醫(yī)務(wù)人員的工作量。

該組結(jié)果表明， 兩組不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；除T0 時(shí)點(diǎn)外，其余時(shí)點(diǎn)觀察組的VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），硬膜外鎮(zhèn)痛與Ai-PCA 系統(tǒng)均可在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛感的同時(shí)保持血壓與心率的穩(wěn)定性，避免過多影響機(jī)體循環(huán)，這可能關(guān)聯(lián)于羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可將協(xié)同效應(yīng)發(fā)揮出來。 羅哌卡因作為臨床常用局麻藥，屬于新型長效酰胺類藥物，難以從胎盤屏障通過，不會(huì)對心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯毒性作用[8]，表現(xiàn)出確切的局麻效果、快速起效及長效作用等優(yōu)點(diǎn)，0.075%～0.1%低濃度使用時(shí)只會(huì)阻滯感覺神經(jīng)， 不會(huì)明顯影響子宮收縮力與胎盤的血氧供給情況[9-10]。舒芬太尼則屬于芬太尼衍生物，作為阿片類鎮(zhèn)痛藥效果好，可快速起效且脂溶性高，強(qiáng)效作用且持久，可結(jié)合于多種阿片類受體，廣泛生物轉(zhuǎn)化于肝臟中，較少引起不良反應(yīng)[11]。 該藥物同樣屬于特異性μ 受體激動(dòng)劑， 極易從血腦屏障與神經(jīng)細(xì)胞膜通過。 有研究稱椎管內(nèi)使用該藥物的鎮(zhèn)痛效果不會(huì)跟隨劑量而增長，但不良反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增加[12-13]，因此一般采取聯(lián)合用藥方式。 二者配伍可在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)避免對產(chǎn)婦向下用力產(chǎn)生影響，便于促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)行。 而相較于硬膜外鎮(zhèn)痛，Ai-PCA 系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)且藥物用量更少，可能關(guān)聯(lián)于Ai-PCA 系統(tǒng)脈沖泵在短時(shí)間內(nèi)形成的推注壓力較高， 便于藥物高度擴(kuò)散于硬膜外將阻滯范圍增加， 且藥物濃度較低對宮壓與循環(huán)也有更小的影響[14-16]。 但如何確定分娩鎮(zhèn)痛中Ai-PCA 硬膜外舒芬太尼與羅哌卡因的最佳劑量還需要臨床開展進(jìn)一步研究。

該組結(jié)果表明，兩組新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明Ai-PCA 系統(tǒng)在鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良的情況下可保障母嬰安全。 該組結(jié)果還表明觀察組第一、第二及總產(chǎn)程均明顯短于對照組（P＜0.05）。 分娩疼痛主要在第一產(chǎn)程發(fā)生， 產(chǎn)婦子宮體纖維肌收縮規(guī)律，宮頸管收縮趨勢呈進(jìn)行性，宮口持續(xù)擴(kuò)張后牽拉圓韌帶引發(fā)疼痛，且宮口增大的同時(shí)疼痛感也會(huì)更強(qiáng)烈。有資料稱第一產(chǎn)程中潛伏期（宮口＜3 cm）占比約為2/3甚至更久，而分娩疼痛在產(chǎn)程開始便出現(xiàn)，持續(xù)對母嬰造成不良影響， 且隨著產(chǎn)程不斷進(jìn)展則產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，減少子宮動(dòng)脈收縮性血流，且疼痛會(huì)引起通氣過度，增加消耗量后誘發(fā)呼吸性堿中毒，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-20]。而Ai-PCA 系統(tǒng)可有效縮短產(chǎn)程，進(jìn)而減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 安全性更高。 此外，Ai-PCA 系統(tǒng)結(jié)合鎮(zhèn)痛之前對產(chǎn)婦綜合狀況的評估， 便于醫(yī)師與其需求相結(jié)合將個(gè)體化治療方案調(diào)整優(yōu)化；無線智能化還可及時(shí)反饋，鎮(zhèn)痛期間若有異常現(xiàn)象發(fā)生系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)報(bào)警， 比如PCA 按壓頻率或次數(shù)存在異常或劑量在極限量以上、 輸注管道堵塞導(dǎo)致藥物不出等問題時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)報(bào)警， 便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對不良事件予以預(yù)測。 一旦有不良事件發(fā)生，相較于傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛泵Ai-PCA 系統(tǒng)的反饋速度與分析功能更優(yōu)，將疼痛反應(yīng)發(fā)生率降低并縮短持續(xù)時(shí)間[21-22]，有利于將產(chǎn)婦滿意度提升，該組結(jié)果證實(shí)這一點(diǎn)。

綜上所述，在初產(chǎn)婦分娩期間使用Ai-PCA 系統(tǒng)可有效鎮(zhèn)痛，保障母嬰雙方安全，還可減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高產(chǎn)婦滿意度，并幫助醫(yī)院建立無痛智慧分娩醫(yī)院， 實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的“雙豐收”。