890 例急性上消化道出血患者電子胃鏡完成情況調(diào)查分析

潘滿冬，徐志鴻，黃賢偉，藺際

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，福建廈門 361001

急性上消化道出血是由屈氏韌帶上方的胰腺、膽道、十二指腸、胃、食管等器官病變引發(fā)，年發(fā)病率100～172/百萬，病死率10%～20%，絕大多數(shù)患者發(fā)病后首診于急診科[1-2]。 急性上消化道出血病因復(fù)雜，出血部位、程度各異， 常見病因包括胃癌、 食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化性潰瘍等[3]。 電子胃鏡作為評估和治療急性上消化道出血的重要手段， 目前大部分研究是選擇某一個方面，比如靜脈曲張性出血[4]、或潰瘍性出血[5]，或危險性上消化道出血[6]，以探索內(nèi)鏡檢查時機。與前面所述研究不同的是，該研究以2019 年1—12 月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的全部急性上消化道出血患者為研究對象， 分析其電子胃鏡整體完成情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的全部急性上消化道出血患者為研究對象，以“黑便”“嘔血”“頭暈”等為主訴，入院診斷考慮“急性上消化道出血”或“消化性潰瘍并出血”。 排除標準：年齡＜18 歲；外傷性出血、口腔黏膜出血、鼻出血、或通過臨床癥狀、體征及內(nèi)鏡檢查等診斷為下消化道出血的患者。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準， 所有患者對該次研究均知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者按急診就診時間為計時起點， 按電子胃鏡完成時間分為0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h 和≥48 h 共5 個時段。 所有患者給以急診藥物治療的同時，根據(jù)病情聯(lián)系消化科、放射介入科、外科等多科會診，并給予內(nèi)鏡檢查等診斷治療措施。

1.3 觀察指標

分析患者性別、年齡、就診時間、電子胃鏡完成情況、住院時間、住院費用、責(zé)任病灶檢出和內(nèi)鏡下止血治療情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間差異性比較采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料匯總分析

該研究共納入890 例患者診斷為急性上消化道出血。 結(jié)果顯示，男性患者明顯多于女性患者，93.9%患者主訴為“黑便、嘔血”，50.2%（447/890）患者在出現(xiàn)發(fā)病1 d 內(nèi)就診。 共有46.1%（410/890）的患者完成了電子胃鏡檢查，68.9%（613/890）的患者接受住院治療，平均住院時間（7.96±5.37）d。 出血類型以消化性潰瘍最多，其次是食管胃底靜脈曲張破裂出血。 見表1。

表1 一般資料匯總分析

2.2 患者就診時間及胃鏡完成情況比較

2019 年共接診890 例急性上消化道出血患者，410例患者完成了電子胃鏡檢查， 進一步統(tǒng)計周一到周日患者人數(shù)及其相應(yīng)的電子胃鏡完成率，見圖1。 從周一到周日接診急性上消化道出血患者占比為周一13.6%（121/890）， 周 二15.7%（140/890）， 周 三14.7%（131/890），周四15.1%（135/890），周五13.8%（123/890），周六13.3%（119/890），周日13.7%（122/890）而從周一到周日，其電子胃鏡完成率如下：周一42.1%（51/121）,周二45.0%(63/140), 周三51.1%(67/131), 周四44.4%(60/135), 周五52.4%(53/122), 周六42.8%(51/119), 周日44.3%(54/122)，其電子胃鏡完成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.570，P=0.710）。按是否工作日區(qū)分發(fā)現(xiàn)，周一到周五期間電子胃鏡完成時間為22.3 h（7.9,51.2）h，而周末的完成時間是36.8 h（15.8,65.5）h，前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.612，P＜0.001），提示存在明顯的周末效應(yīng)， 即周末就診患者的電子胃鏡完成時間明顯長于在工作日就診患者的電子胃鏡完成時間。

圖1 急性上消化道出血就診患者數(shù)及其電子胃鏡完成率

2.3 責(zé)任病灶檢出、內(nèi)鏡下止血治療比較

結(jié)果顯示， 最高責(zé)任病灶檢出率和最高內(nèi)鏡下止血治療率的時段分別為12～24 h 和6～12 h。 進一步統(tǒng)計分析表明，48 h 以內(nèi)各時段間的責(zé)任病灶檢出率和內(nèi)鏡下止血治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但與≥48 h 時段相比較，責(zé)任病灶檢出率僅在12～24 h 時段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 而內(nèi)鏡下止血治療率則在0～6 h 時段和6～12 h 時段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果預(yù)示延期（≥48 h）電子胃鏡檢查，不利于內(nèi)鏡下責(zé)任病灶的發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下止血治療。 見表2。

表2 不同時段電子胃鏡結(jié)果及內(nèi)鏡下治療情況

2.4 住院費用和住院時間比較

613 例住院患者中有354 例完成電子胃鏡檢查，占比57.7%。進一步分析住院患者的不同時段電子胃鏡完成情況發(fā)現(xiàn)， 在12～24 h 時段完成電子胃鏡的患者，其住院費用和平均住院時間為最低， 與未做電子胃鏡及≥48 h 時段患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.380、5.010，P＜0.05），見圖2。

圖2 613 例住院患者的住院費用及時間比較

3 討論

消化性潰瘍出血仍然是急性上消化道出血的最主要原因，占52.7%[3]。電子胃鏡是急性上消化道出血病因診斷及胃鏡下治療的最重要手段， 然而患者首診于急診科時，常因時間緊急，病情信息有限，急診醫(yī)師常面臨何時進行胃鏡檢查的問題。 該研究結(jié)果顯示，消化性潰瘍占61.4%， 而食管胃底靜脈曲張破裂出血占10.5%，符合我國急性上消化道出血病因特點，并且大部分患者接受住院治療。

一項納入17 項研究的薈萃分析顯示，工作日就診的患者，胃鏡檢查時間明顯短于周末就診的患者[MD=-2.50, 95%CI（-4.08～-0.92）,P=0.002][7]。 這種周末效應(yīng)原因包括周末期間內(nèi)鏡室工作人員減少， 且上班人員技術(shù)不熟練，影響電子胃鏡檢查的正常開展。 該研究也發(fā)現(xiàn)，周末期間就診患者，電子胃鏡完成時間為36.8 h（15.8,65.5）h，與在周一到周五工作日就診患者比較，后者的電子胃鏡完成時間為22.3 h（7.9,51.2）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示周末效應(yīng)制約電子胃鏡及時完成。 研究表明， 周末效應(yīng)對于非靜脈曲張性上消化道出血患者，因不能及時完成電子胃鏡評估，病死率顯著增加[8]。各項指南推薦盡快完成電子胃鏡檢查[3,9]，但在該研究中，已完成電子胃鏡檢查的患者，24 h 內(nèi)電子胃鏡完成率僅23.2%（207/890），究其原因可能包括：①電子胃鏡檢查屬于有創(chuàng)性檢查，患者因恐懼心理，拒絕電子胃鏡；②病情危重患者不具備電子胃鏡檢查條件；③部分輕癥患者為預(yù)約完成電子胃鏡檢查[10-11]。

該研究對不同時段電子胃鏡完成情況分析發(fā)現(xiàn)，在6～12 h 時段內(nèi)鏡下止血治療率最高，在12～24 h 時段的責(zé)任病灶檢出率最高，分別≥48 h 時段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這與其他研究結(jié)果相似，即檢查時間越早，越有利于出血病灶的發(fā)現(xiàn)和內(nèi)鏡下止血[5-6,8]。需要進一步說明的是，該研究中0～6 h 時段的責(zé)任病灶檢出類和內(nèi)鏡下止血率不是最高， 考慮與胃鏡時間越早， 受早期胃腸準備不充分及局部出血影響視野觀察有關(guān)[12-13]。而在12～24 h 時段完成電子胃鏡，患者經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇和藥物治療，病情穩(wěn)定，再出血率減少，也就更從容完成電子胃鏡檢查， 自然有利于責(zé)任病灶的檢出。 同時在一些研究中發(fā)現(xiàn)，緊急胃鏡（6 h 內(nèi)或12 h 時內(nèi)）并不能帶來更多獲益，甚至發(fā)現(xiàn)緊急胃鏡檢查，導(dǎo)致患者再出血、更多合并癥等風(fēng)險增加[14-15]。 但國內(nèi)外最新指南和研究也指出，對于病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，經(jīng)過液體復(fù)蘇、輸血、藥物等治療，穩(wěn)定病情后，再盡早完成電子胃鏡檢查[3,9，16-18]。該研究通過患者住院費用和住院時間比較發(fā)現(xiàn)，12～24 h 時段與未做胃鏡或≥48 h 時段比較， 前者住院費用和住院時間均更低和更少（P＜0.05）。 分析其原因，部分患者未做胃鏡或延期胃鏡，是由病情危重所致，這部分患者住院費用和住院時間均升高； 同時不做胃鏡或延期電子胃鏡檢查不利于病情評估， 最終影響治療， 導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增高。

該研究的局限性為：①該研究屬于單一中心研究，可能選擇偏倚導(dǎo)致錯誤結(jié)論； ②沒有對患者的具體用藥情況、輸血、再出血及死亡情況進一步分析；③部分患者拒絕電子胃鏡的原因只是推測， 沒有具體統(tǒng)計分析。 以上不足之處， 需要在接下來的研究中進一步完善，提升研究可信度。

綜上所述，對于急性上消化道出血患者，為便于發(fā)現(xiàn)出血病灶，縮短住院時間和住院費用，規(guī)范診治，在患者穩(wěn)定病情后，推薦12～24 h 時段完成電子胃鏡檢查。