重癥急性胰腺炎在ICU 中的綜合治療效果分析

楊俊明

玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南玉溪 653100

重癥急性胰腺炎(SPA)作為臨床典型急腹癥,具有病情發(fā)展快，并發(fā)癥多以及預(yù)后質(zhì)量差等特點(diǎn)[1]，其誘發(fā)機(jī)制在于膽道結(jié)石或者肝胰壺腹括約肌等正常功能受損，部分是因?yàn)轱嬍巢划?dāng)所引發(fā)，典型臨床癥狀包括消化道出血、黃疸、腹部劇烈疼痛、高熱、休克、呼吸異常等[2]。 因患者病情較嚴(yán)重，治愈困難度較大，且極易出現(xiàn)器官功能衰竭，包括肝功能衰竭、腎功能衰竭以及肺功能衰竭等[3]。 若不及時(shí)治療易出現(xiàn)局部并發(fā)癥，威脅患者生命安全。 手術(shù)治療屬于常見(jiàn)形式，但是也需要輔以科學(xué)、高效的護(hù)理措施，更好地保障治療安全和有效性。 急性胰腺炎病情早期階段及時(shí)干預(yù)可避免各種并發(fā)癥，發(fā)展到重癥階段則可能出現(xiàn)敗血癥、臟器功能異常、胰腺膿腫、休克、呼吸道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，且可在短時(shí)間內(nèi)急速惡化，為緩解患者癥狀，提高生存率，需采取一種有效的治療方法。 該文隨機(jī)選取該院2016 年1 月—2019 年8 月期間收治的SAP 患者100 例在ICU中的綜合治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治確診為100 例SAP 患者作為該次研究對(duì)象,在其中隨機(jī)抽取,開展隨機(jī)分組,每組50例，其中觀察組男性30 例，女性20 例；年齡30～80 歲，平均（46.36±3.25）歲；病程1～8 h，平均（5.36±0.41）h；膽源性25 例，特發(fā)性15 例，酒精性10 例。對(duì)照組男性31例，女性19 例；年齡在31～80 歲，平均（46.44±3.05）歲；病程1.5～8 h，平均（5.38±0.39）h；膽源性26 例，特發(fā)性14 例，酒精性10 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；結(jié)合臨床表現(xiàn)、胰酶測(cè)定、CT 檢查確診為SAP 者；Ranson 評(píng)分在1～7 分之間者；患者及其家屬同意該次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清醒者；交流溝通存在嚴(yán)重障礙者；處于哺乳期和孕產(chǎn)期女性；合并重要其他臟器功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 使用止痛藥物為患者進(jìn)行止痛， 同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓治療，為其提供蛋白酶和胰酶抑制劑，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原激活及胰蛋白酶原自身激活。

1.3.2 ICU 綜合治療 在上述治療基礎(chǔ)上， 醫(yī)師進(jìn)一步監(jiān)測(cè)患者生命體征，并且維持水電解質(zhì)酸堿平衡；對(duì)患者進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇治療,選擇晶體液或膠體液進(jìn)行適當(dāng)輸注,以維持患者的組織器官灌注；床旁血液凈化為患者實(shí)施不間斷的靜脈血液過(guò)濾治療； 為患者提供呼吸機(jī)支持和吸氧治療， 同時(shí)進(jìn)行纖支鏡間斷灌洗治療；合理使用抗生素抗感染治療，預(yù)防腹腔感染，或者繼發(fā)腹腔膿腫的形成；實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療， 積極補(bǔ)充患者機(jī)體每天基礎(chǔ)需要微量元素和維生素等物質(zhì)，并監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境指標(biāo)變化，預(yù)防離子紊亂和酸堿失衡； 由于腹腔感染患者胰腺自身消化作用會(huì)消耗機(jī)體大量營(yíng)養(yǎng)， 因此醫(yī)師需及時(shí)為患者靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，以此來(lái)提高血漿的膠體滲透壓，減輕其腹腔之中積液的生成； 同時(shí)為患者靜脈補(bǔ)充血漿，以此來(lái)補(bǔ)充機(jī)體凝血因子，防止患者發(fā)生凝血機(jī)制的異常現(xiàn)象；對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥、胰腺或胰腺外感染、感染壞死或者全身炎癥反應(yīng)的患者， 醫(yī)師可為其使用革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性抗生素治療； 針對(duì)高血脂致病的患者，醫(yī)師可為其進(jìn)行血漿置換治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者治療有效率。 （臨床癥狀消失為顯效；有所改善為有效；無(wú)緩解為無(wú)效。 治療有效率=顯效率+有效率）。

②對(duì)比兩組患者治療前后血淀粉酶（AMS）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

③對(duì)比兩組患者在腹痛減輕、腸道恢復(fù)正常、血液淀粉酶恢復(fù)正常、脫離呼吸機(jī)等方面的所用時(shí)間。

④對(duì)兩種手術(shù)治療方案下患者術(shù)后發(fā)生假性囊腫、呼吸衰竭、腹腔膿腫等相關(guān)并發(fā)癥事件概率進(jìn)行比較。

⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者在隨訪1 年時(shí)間內(nèi)的生存率和病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對(duì)比

觀察組患者治療有效率為98.00%， 高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者細(xì)胞因子和血清水平對(duì)比

治療后， 觀察組患者AMS、IL-6、CRP 水平明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者細(xì)胞因子和血清水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者細(xì)胞因子和血清水平對(duì)比（±s）

組別治療前AMS（IU/L） IL-6（pg/mL） CRP（IU/L）治療后AMS（IU/L） IL-6（pg/mL） CRP（IU/L）觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值130.96±6.25 130.20±6.34 0.604 0.548 160.51±12.98 160.58±13.55 0.026 0.979 190.25±90.05 191.05±90.33 0.044 0.965 110.14±4.01 115.25±6.39 4.789＜0.001 140.04±5.36 146.25±8.66 4.312＜0.001 119.32±50.36 170.52±80.36 3.818＜0.001

2.3 兩組患者癥狀恢復(fù)用時(shí)對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組患者腹痛減輕用時(shí)、腸道恢復(fù)正常用時(shí)以及血液淀粉酶恢復(fù)正常和脫離呼吸機(jī)時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者癥狀恢復(fù)用時(shí)對(duì)比[（±s），d]

表3 兩組患者癥狀恢復(fù)用時(shí)對(duì)比[（±s），d]

組別腹痛減輕時(shí)間腸道恢復(fù)正常時(shí)間血液淀粉酶恢復(fù)正常脫離呼吸機(jī)時(shí)間觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值1.52±0.94 2.62±1.66 4.077＜0.001 2.53±0.68 4.21±1.72 6.423＜0.001 3.62±0.25 6.34±0.98 19.017＜0.001 3.28±0.27 4.62±1.08 8.511＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%， 較對(duì)照組的30.00%明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組患者生存率和病死率對(duì)比

觀察組患者生存率為96.00%， 明顯高于對(duì)照組的70.00%，觀察組患者的病死率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生存率和病死率對(duì)比[n（%）]

3 討論

SAP 發(fā)病原因包括膽源性、感染、膽道蛔蟲、12 指腸等疾病，作為消化系統(tǒng)危急重癥，可引起全身炎癥反應(yīng)；另外，患者平時(shí)不良生活習(xí)慣，例如暴飲暴食、酗酒等，酒中的乙醇會(huì)增加機(jī)體胰腺外分泌，從而加重胰腺負(fù)荷，且若長(zhǎng)期保持高蛋白、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)機(jī)體胰腺內(nèi)分泌功能產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激， 都是誘發(fā)SAP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素[4-5]。 患者主要表現(xiàn)為腹痛，疼痛部位通常局限于上腹部，且為急性發(fā)作，同時(shí)會(huì)伴隨惡心、嘔吐等癥狀；另外疼痛還可向背部放射，隨著疾病發(fā)展還會(huì)出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征[6]。 病情一般可分為3 期： 第1 期為急性反應(yīng)期， 表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，器官功能衰竭和休克；第2 期為全身感染期，包括胰腺本身感染以及全身性感染；第3 期是殘余感染期，通常會(huì)形成胰腺假性囊腫和胰腺膿腫[7-9]。 因此，還需積極治療控制病情進(jìn)一步發(fā)展和惡化，造成更加嚴(yán)重的后果。臨床常規(guī)治療通常是對(duì)患者進(jìn)行腸胃減壓、止痛和抑制劑治療，但療效一般，不能滿足當(dāng)前治療需要，還需進(jìn)一步提升[10]。 相關(guān)文獻(xiàn)表明，采用ICU 綜合治療可提高患者生存質(zhì)量，減少病死率[11-12]。 面對(duì)重癥ICU 患者通過(guò)綜合干預(yù)可改善日常生活質(zhì)量， 幫助患者改善臨床癥狀，緩解治療壓力，能與家屬患者進(jìn)行雙向溝通，叮囑注意事項(xiàng)以及窗康復(fù)要點(diǎn)，建立相互信任的關(guān)系，從而推進(jìn)治療的順利開展，獲得家庭支持。

對(duì)所有患者而言，除了要進(jìn)行持續(xù)胃腸檢驗(yàn)、抑制胃液和胰腺分泌， 同時(shí)可使用廣譜抗生素對(duì)感染問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防。 在該次調(diào)研中采取的ICU 綜合治療，是一種較為多元化的治療方式， 包括維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、液體復(fù)蘇治療、靜脈血液過(guò)濾治療、呼吸機(jī)支持和吸氧治療、靜脈抗感染治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、靜脈補(bǔ)充血漿治療、抗生素治療、血漿置換治療等[13-16]，可維持患者組織器官灌注、預(yù)防腹腔感染、清除患者血液中的炎性因子和引起細(xì)胞死亡的細(xì)胞因子、 預(yù)防離子紊亂和酸堿失衡、提高血漿膠體滲透壓、防止凝血機(jī)制異常、控制血脂，以此來(lái)為患者爭(zhēng)取更多的后續(xù)治療時(shí)間，增加手術(shù)治療機(jī)會(huì)，提高整體治療有效性，與常規(guī)治療相比具有治療更加全面性、針對(duì)性的特點(diǎn)[17]。此外，要對(duì)患者進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，補(bǔ)充液體量，糾正水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充足夠熱量，若患者恢復(fù)胃腸功能，可實(shí)施經(jīng)鼻空腸管行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 該文通過(guò)對(duì)比觀察組患者采取ICU 綜合治療，對(duì)照組患者采取常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)：觀察組患者整體療效顯著， 且高于對(duì)照組（P＜0.05)；治療后細(xì)胞因子和血清水平與治療前相比也有明顯改善，且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05)；在腹痛減輕、腸道恢復(fù)正常、血液淀粉酶恢復(fù)正常、脫離呼吸機(jī)等方面的所用時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05)；在相關(guān)研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.24%，隨訪1 年生存率為96.18%[18]，與該研究結(jié)果中， 對(duì)照組30.00%， 觀察組2.00%的并發(fā)癥發(fā)生率，以及對(duì)照組70.00%的生存率，觀察組96.00%的生存率相比，結(jié)果較為接近，充分證實(shí)ICU 綜合治療效果顯著，可改善SAP 患者預(yù)后。

綜上所述，ICU 綜合治療，可改善SAP 患者細(xì)胞因子和血清水平，提高整體治療有效率、生存率，縮短患者癥狀恢復(fù)使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。