肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的多因素分析

譚曉霞，鐘妙，林曉霞，梁冬妹，黃露君

高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525200

深靜脈血栓是臨床較為常見(jiàn)的靜脈血液回流障礙性疾病， 患者深靜脈血液在各種因素影響下出現(xiàn)非正常的凝結(jié)， 因此而阻塞血管引起一系列的臨床癥狀[1]。下肢深靜脈由于血管較長(zhǎng)且壓力較小， 血流回流速度慢，因此是患者大型術(shù)后的主要合并癥，不僅影響患者的手術(shù)效果，而且若未得到及時(shí)有效的針對(duì)干預(yù)還會(huì)使患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[2-3]。 目前臨床對(duì)于深靜脈血栓的形成原因進(jìn)行總結(jié)分析主要包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血液循環(huán)淤滯3 個(gè)方面，但對(duì)于不同患者、不同科室的具體表現(xiàn)上，卻又存在明顯的差異[4-5]。 因此開(kāi)展危險(xiǎn)因素分析，不僅能夠?yàn)榕R床護(hù)理干預(yù)提供必要的參考依據(jù)，同時(shí)也是護(hù)理干預(yù)執(zhí)行措施的指導(dǎo)意見(jiàn)。 為此該研究采用Logistic 回歸分析法分析對(duì)該院2019 年1 月—2020 年1 月所收治的90 例肝膽外科患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的專(zhuān)項(xiàng)研究，并提出相應(yīng)防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)方法選取該院收治的90 例肝膽外科手術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝膽外科手術(shù)適應(yīng)證；②擇期順利完成手術(shù)；③患者臨床資料完整；④術(shù)前超聲檢查無(wú)深靜脈血栓。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲檢查已存在深靜脈血栓患者； ②臨床資料不完整患者；③手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對(duì)所有患者的社會(huì)人口學(xué)特征和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中社會(huì)人口學(xué)特征包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、有無(wú)不良嗜好（吸煙、酗酒等）；臨床資料包括：合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、麻醉方式、術(shù)后臥床時(shí)間、是否合并感染、是否合并休克。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)， 多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的單因素分析

根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生深靜脈血栓分為研究組（n=32例）和對(duì)照組（n=58 例），兩組社會(huì)人口學(xué)特征和臨床資料比較結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、有無(wú)不良嗜好（吸煙、酗酒等）、合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、是否合并感染、是否合并休克比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、手術(shù)部位、麻醉方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1、表2。

表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計(jì)數(shù)資料單因素分析

表2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計(jì)量資料單因素分析（±s）

表2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計(jì)量資料單因素分析（±s）

因素 研究組（n=32）對(duì)照組（n=58）t 值 P 值手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后臥床時(shí)間（d）75.77±20.45 3.42±0.32 52.54±10.77 2.03±0.79 5.984 11.764<0.001<0.001

2.2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的多因素Logistic 回歸分析

進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析顯示： 高齡（＞60歲）、體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2、存在合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、合并感染、合并休克等因素是肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表3。

表3 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的多因素分析

外科手術(shù)的開(kāi)展雖然極大改善了患者的臨床癥狀并提高患者的生活質(zhì)量， 但諸多研究發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的緣故， 不僅降低手術(shù)質(zhì)量和影響術(shù)后恢復(fù)，而且還會(huì)增加患者的不滿，甚至引發(fā)不必要的糾紛[6-7]。 該研究結(jié)果也顯示90 例患者中有32 例發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，發(fā)生率達(dá)到35.56%（32/90），而譚智勇[8]在研究中對(duì)430 例行肝膽外科手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析， 結(jié)果其中30 例發(fā)生了深靜脈血栓， 發(fā)生率為6.98%；該研究例數(shù)偏高的原因可能與該研究例數(shù)偏少有關(guān)。 上述研究結(jié)果說(shuō)明了肝膽外科患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的客觀事實(shí)， 也說(shuō)明了在肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素不同， 需要采取針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)[9-10]。該研究結(jié)果顯示對(duì)照組中年齡不足60 歲的患者占比達(dá)到74.14%（43/58），而這一比例在研究組中僅為53.13%（17/32）；其中年齡越大、合并感染以及合并休克的患者，其血管收縮能力相對(duì)較差， 加上外科手術(shù)過(guò)程中使用麻醉藥物也容易引起血管擴(kuò)張，從而使下肢靜脈血栓的流速更加滯緩；而且高齡患者自身生理機(jī)能也較弱，術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致術(shù)后臥床時(shí)間變長(zhǎng)， 容易引起血小板聚集以及連鎖的凝血反應(yīng)[11]； 說(shuō)明＞60 歲的高齡因素是引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。 該研究中對(duì)照組患者體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2的比例僅為32.76%（19/58），但研究組上升到56.25%（18/32）； 原因在于體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2的患者較為肥胖，更加容易罹患各類(lèi)慢性并發(fā)癥，如高血糖、高血脂等，而血糖、血脂的升高又容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率顯著提高[12]；說(shuō)明體質(zhì)量指數(shù)在血栓因素中同樣值得關(guān)注。

Cao 等[13]在一項(xiàng)研究中對(duì)23 985 例患者住院期間深靜脈血栓形成進(jìn)行多因素分析， 顯示臥床休息時(shí)間在4 周或以上、年齡較大、在外科治療的患者，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)； 這與該研究表2 結(jié)果中高齡（＞60 歲）、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、以及外科治療后合并感染、合并休克等危險(xiǎn)因素相似；此外作者還指出女性、 吸煙和特殊治療是臥床5～8 周患者預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成的獨(dú)立因素，但由于該研究中對(duì)象例數(shù)偏少，尚未在上述項(xiàng)目中得到驗(yàn)證。 此外候琴等[14]在研究中50例下肢DVT 患者和50 例無(wú)DVT 患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析比較， 結(jié)果單因素分析顯示DVT 組與對(duì)照組雖然在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、惡性腫瘤、高血壓、aPTT方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 但在外科手術(shù)史、骨折與創(chuàng)傷史、輸血史、靜脈內(nèi)留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病占比高于對(duì)照組(P＜0.05)，而Logistic回歸分析顯示外科手術(shù)史、骨折與創(chuàng)傷史、輸血史、靜脈內(nèi)留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病均為深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 而該研究結(jié)果也顯示， 合并癥、 術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素與肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓相關(guān)； 上述結(jié)論雖然與該研究中的結(jié)果并不完全一致， 但更彰顯臨床開(kāi)展術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓多因素分析的必要性，既有利于確保手術(shù)效果，又能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和降低患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的對(duì)策護(hù)理干預(yù)

該研究通過(guò)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后， 根據(jù)臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)護(hù)理對(duì)策如下： ①加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的重視程度， 通過(guò)定期開(kāi)展相應(yīng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、臨床演練和總結(jié)分析等活動(dòng)，不斷提高護(hù)理人員對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)知水平， 不斷培養(yǎng)護(hù)理人員預(yù)防深靜脈血栓的意識(shí)， 不斷夯實(shí)護(hù)理人員的日常預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施的操作技能。如孫海霞[15]在研究中通過(guò)對(duì)開(kāi)展規(guī)范化護(hù)理， 結(jié)果肝膽胰外科惡性腫瘤患者的DVT 發(fā)生率由傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的26.67%顯著降低為6.67%，且患者的生活質(zhì)量也較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組明顯提高。②加強(qiáng)臨床評(píng)估和分級(jí)管理。護(hù)理人員要熟練掌握深靜脈血栓的評(píng)估項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在患者術(shù)前、術(shù)后對(duì)其進(jìn)行細(xì)致認(rèn)真的評(píng)估， 并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行醒目的標(biāo)識(shí)； 對(duì)不同分級(jí)的深靜脈血栓患者實(shí)施對(duì)應(yīng)性的個(gè)性化預(yù)防措施。如李呈芹等[16]在研究中為預(yù)防腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成， 開(kāi)展了基于Caprini 和IMPROVE 評(píng)分的分級(jí)護(hù)理，結(jié)果術(shù)后DVT 發(fā)生率由常規(guī)護(hù)理的20.4%顯著降低為4.5%。③術(shù)前通過(guò)視頻、手冊(cè)、模型等方式來(lái)提高患者的認(rèn)知水平，提高依從性和遵醫(yī)行為；術(shù)后密切觀察患者下肢有無(wú)異常的情況，如疼痛、紅腫、潰瘍、發(fā)紺等，及時(shí)向醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)，或根據(jù)實(shí)際情況選擇床上運(yùn)動(dòng)； 護(hù)理人員在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)也要注意避免同一部位的反復(fù)穿刺。如景雪玲等[17]在研究中在肝癌患者圍術(shù)期中開(kāi)展細(xì)節(jié)護(hù)理， 結(jié)果與常規(guī)護(hù)理相比， 下肢DVT 的發(fā)生率由19.0%顯著降低為4.8%。④對(duì)已經(jīng)確診的深靜脈血栓患者，需遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)，或氣壓泵、或下腔靜脈濾器，以及根據(jù)需要開(kāi)展機(jī)械血栓清除術(shù)。如Soares 等[18]在研究中對(duì)51 例深靜脈血栓形成患者入院接受利伐沙班治療6個(gè)月并隨訪360 d， 結(jié)果全靜脈再通率為76.4%（39例）；部分靜脈再通發(fā)生率為23.5%（12 例）。 第1 個(gè)月，11 例（21.7%）繼續(xù)靜脈完全閉塞，4 例（6.5%）無(wú)殘余血栓。 然而在6 個(gè)月時(shí)，只有2 例（2.2%）繼續(xù)靜脈完全閉塞，26 例（47.8%）沒(méi)有殘余血栓；12 個(gè)月時(shí)，39 例患者（76.4%）沒(méi)有殘余血栓；說(shuō)明對(duì)癥護(hù)理干預(yù)和治療以及保持隨訪能有效提高血栓的復(fù)發(fā)。

綜上所述， 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素包括了高齡（＞60 歲）、體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2、存在合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、合并感染、合并休克，臨床上需要針對(duì)危險(xiǎn)因素開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策， 最大程度避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生。