客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估在外科臨床技能培訓(xùn)中的作用

余雪豐，但 潔，賴維菊，蔡蘭萱，劉 林，劉 泉△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.科教部；2.燒傷整形外科，重慶 408099)

傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)醫(yī)師外科培訓(xùn)課程主要由床旁演示教學(xué)和基礎(chǔ)外科臨床技能模擬訓(xùn)練組成，缺乏提前對每名實(shí)習(xí)醫(yī)師詳細(xì)介紹實(shí)際培訓(xùn)計(jì)劃、技能評估指標(biāo)和反饋系統(tǒng)。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)習(xí)醫(yī)師的外科手術(shù)技能由帶教教師評估，并提供反饋[1]。與這些主觀評估相反，目前國際上報(bào)道了幾種兼具有效性和可靠性的外科臨床技能客觀評估方法。其中客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估(OSATS)是多倫多大學(xué)自1990年以來一直使用的客觀技能評估方法之一[2-3]。OSATS是使用基于仿真模型的訓(xùn)練和評估，其由2個(gè)組件組成：特定于實(shí)踐操作清單和評分量表[3]。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是在OSATS基礎(chǔ)上引入了標(biāo)準(zhǔn)化病人，主要用于對非創(chuàng)傷性檢查和操作的考核；廣義上OSATS包括OSCE，OSCE是OSATS的分支；而狹義的OSATS是在模擬場景和仿真教具上完成的。因此兩者并不矛盾，但OSATS適用范圍更廣，OSCE主要用于內(nèi)科、藥學(xué)、護(hù)理教學(xué)，不適用于外科有創(chuàng)操作的教學(xué)[4-10]。

OSATS考站適合于外科技能模擬考核。每個(gè)站點(diǎn)擁有8～15 min的實(shí)踐評估，考核的站點(diǎn)可根據(jù)需要的學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行設(shè)置?？脊偈褂?種評估工具對績效進(jìn)行評分：特定的操作清單和總體評分表[11]。目前，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已經(jīng)全面展開OSATS教學(xué)，但是本科及?？婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)仍以傳統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)教學(xué)為主。由于實(shí)習(xí)醫(yī)師存在實(shí)習(xí)時(shí)間短，前期缺乏較為規(guī)范和系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中參與動手機(jī)會較少等問題。如何在有限時(shí)間內(nèi)提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的外科技能培訓(xùn)質(zhì)量是亟需解決的問題。重慶市涪陵中心醫(yī)院作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有1 700 m2的臨床技能中心，此外，前期已招募有興趣的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師嘗試開展了OSATS教學(xué)，有較強(qiáng)的OSATS教學(xué)能力，逐漸完善而成熟的技能培訓(xùn)課程和考核評估評分標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。

1 資料與方法

1.1對象 通過隨機(jī)數(shù)字表法抽取2019年1月至2020年1月本院參與OSATS教學(xué)的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師48名(OSATS教學(xué)組)和進(jìn)行傳統(tǒng)外科技能培訓(xùn)教學(xué)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師48名(傳統(tǒng)教學(xué)組)。2組實(shí)習(xí)醫(yī)師外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間間隔3個(gè)月，寢室安排分隔，保持各自獨(dú)立的學(xué)習(xí)狀態(tài)，減少干擾和知曉。

1.2方法 OSATS教學(xué)組由專任教師，固定時(shí)間，固定場地，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及流程，通過3個(gè)月示范學(xué)習(xí)、床旁學(xué)習(xí)和模擬技能學(xué)習(xí)及基本情況(包括臨床輪換情況，對穿隔離服和手套、外周靜脈置管、局部麻醉、皮膚準(zhǔn)備、縫合、打結(jié)有多少經(jīng)驗(yàn)，是否收到過任何關(guān)于這些任務(wù)的反饋的正式直接指導(dǎo))調(diào)查后進(jìn)行OSATS考核[7]。OSATS考核設(shè)為6站案例貫穿式(穿隔離服和手套、外周靜脈置管、局部麻醉、皮膚準(zhǔn)備、縫合、打結(jié))，考核內(nèi)容涵蓋了外科基本技能，使用統(tǒng)一的評分表來評價(jià)[14-15]。評分表包括維持無菌區(qū)域、器械識別和物品處理、靜脈穿刺和注射質(zhì)量、縫合質(zhì)量、打結(jié)質(zhì)量、組織維護(hù)、動作和流程7個(gè)維度，按照評分由低到高，從“技術(shù)差”到“卓越技術(shù)”分為5個(gè)等級，通過1周的學(xué)習(xí)和考核，在很大程度上解決了外科基本操作的問題，并且可以讓學(xué)員清楚自己的弱項(xiàng)在哪里，以及時(shí)進(jìn)行針對性的加強(qiáng)訓(xùn)練。

傳統(tǒng)教學(xué)組由帶教教師分別進(jìn)行為期3個(gè)月的專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，前期用了1個(gè)星期調(diào)查了96名實(shí)習(xí)醫(yī)師外科技能的基本情況，調(diào)查內(nèi)容與OSATS教學(xué)組相同，最后1個(gè)月間隔2周進(jìn)行2次同樣的考核，最終統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。

評估教師是由本院臨床培訓(xùn)師資組成，并進(jìn)行專題考核評估培訓(xùn)，而不是簡單教學(xué)打分評估。為了確保評估的客觀性，在啟動該評估系統(tǒng)前，所有評估者都負(fù)責(zé)對至少3名不同的受訓(xùn)者進(jìn)行外科技能訓(xùn)練，每名受試者由3名評估者分別打分并取平均值，對評分進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)匹配。本研究采用的評分表見圖1。

圖1 評分表

2 結(jié) 果

2組實(shí)習(xí)醫(yī)師性別、年齡、外科基礎(chǔ)考試成績及外科實(shí)習(xí)成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。技能考試成績用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性。OSATS教學(xué)組平均得分成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)資料比較

表2 2組臨床技能測試成績比較分)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大，以及患者維護(hù)自身權(quán)利及隱私的意識逐漸增強(qiáng)，本就有限的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)資源越發(fā)局促，臨床實(shí)習(xí)壓力逐漸增大。但同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育與其他學(xué)科不同，注重臨床技能，所以出現(xiàn)很多實(shí)習(xí)醫(yī)師畢業(yè)后說起基礎(chǔ)知識頭頭是道，但具體操作卻左右為難。所以如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的外科技能并長期保持，轉(zhuǎn)化為臨床思維，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中一個(gè)重要且艱巨的問題，國內(nèi)外眾多學(xué)者進(jìn)行了很多有益的嘗試[16-19]。我們也試圖通過OSATS改變臨床教學(xué)的窘境。

我們發(fā)現(xiàn)OSATS是非常有效的外科評估方式，同時(shí)對實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能提高有很大的幫助，也利于他們長期保留技能和臨床思維，并且避免床旁教學(xué)和評估具有的潛在傷害，但是由于需要額外的人員、手術(shù)器械、時(shí)間和成本，因此目前并未得到廣泛使用。因此，我們后期需繼續(xù)優(yōu)化和普及其運(yùn)用。OSATS方法也有其局限性和缺點(diǎn)：(1)不同的評估教師進(jìn)行評估可能會引起分?jǐn)?shù)的差異；(2)評估人員可能是實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教教師，可能也會使分?jǐn)?shù)產(chǎn)生偏差；(3)某些操作沒有得到及時(shí)評估，也會影響評估的精確性；(4)評估方法主要旨在評估技術(shù)績效，但沒有反映決策、溝通、領(lǐng)導(dǎo)等非技術(shù)技能的影響，非技術(shù)技能與技術(shù)技能同等重要，非技術(shù)技能評估在以后的教學(xué)中需要整合進(jìn)來。

總而言之，盡管OSATS存在一些問題和局限性，但我們認(rèn)為其對實(shí)習(xí)醫(yī)師外科技能的培訓(xùn)有積極的影響，應(yīng)用成熟后，可推廣到住培生的技能考核和評估中。本院對參與OSATS教學(xué)的48名實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行了一對一回訪和收集其帶教教師反饋意見，總體反饋比進(jìn)行評估前和往年同期都有質(zhì)的提高，實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)際掌握技能的能力提高，更加結(jié)合臨床，有效地實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的融合。通過新方法強(qiáng)化培訓(xùn)后的其中4名實(shí)習(xí)醫(yī)師參加省級臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師技能競賽獲得一等獎(jiǎng)。OSATS基于客觀、可靠和臨床相關(guān)的訓(xùn)練和評估，在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師外科培訓(xùn)和考核中起著至關(guān)重要的作用。隨著 OSATS 的嘗試獲得初步成果，我們會更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的相關(guān)考核，這使得臨床技能的考核和評估進(jìn)入了標(biāo)準(zhǔn)化和量化的時(shí)代，使本院的臨床技能教學(xué)水平能夠更上一個(gè)臺階，也期望為同行提供參考價(jià)值。