單孔腹腔鏡手術對卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的影響

蘇 彬，王 行，唐 英△，胡輝權，李陽芳，駱 亞

(1.川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院婦科，四川 南充 637000；2.四川綿陽四〇四醫(yī)院婦科，四川 綿陽 621000)

卵巢良性腫瘤是最常見的婦科疾病，好發(fā)于生育期年輕婦女，其中有癥狀需要治療的卵巢良性腫瘤約占7%[1]。作為微創(chuàng)手術的代表，腹腔鏡手術被認為是治療卵巢良性腫瘤的標準手術途徑之一。近年來，卵巢良性腫瘤的手術途徑主要有傳統(tǒng)傳統(tǒng)腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組利用臍部的天然通道，進一步滿足年輕女性患者無痛、無創(chuàng)、美容滿意度高的要求，目前已在闌尾炎、膽囊結石、直腸癌等手術[2-5]中廣泛開展，但在卵巢良性腫瘤中的運用尚存在爭議。WANG等[1]、AL-BADAWI等[6]研究認為單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術安全可靠，具有一定可行性，而SCHMITT等[7]認為與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡不具有明顯優(yōu)勢。目前并沒有指南明確指出哪種手術途徑更適合卵巢良性腫瘤。

卵巢良性腫瘤患者以年輕女性居多，是家庭經(jīng)濟的重要來源，需要術后盡快返回工作崗位，因而選擇一種有助于卵巢良性腫瘤患者術后快速康復的手術途徑尤為重要。目前尚鮮見單孔腹腔鏡手術對術后返崗時間影響方面的研究。本研究統(tǒng)計臨床病理資料，比較單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術患者返崗時間的差異，并分析影響卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的可能因素。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1病例來源 選擇2019年8月至2020年1月于川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術治療的176例卵巢良性腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)實施手術方式的不同分為單孔腹腔鏡手術組(50例)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術組(126例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2病例選擇標準 納入標準：(1)患者術前彩超、CT或MRI考慮卵巢良性腫瘤；(2)人附睪上皮分泌蛋白4 (HE4)及血清癌胚抗原 125(CA125)等卵巢癌腫瘤標志物[8]在正常范圍；(3)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對受術者的體質(zhì)狀況和手術危險性進行分類，2組患者的ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；(4)均無手術禁忌證，且簽署知情同意書；(5)全職女性，月收入3 000～5 000元，均處于聘用狀態(tài)，對工作狀態(tài)滿意，迫切希望返回工作崗位者。排除標準：(1)合并精神障礙或認知障礙者；(2)合并嚴重內(nèi)外科疾病者；(3)合并惡性腫瘤疾??；(4)合并多種婦科疾病者及盆腔粘連嚴重者；(5)非全職，或月收入低于3 000元，或高于5 000元，離職人員或對工作不滿意或無返崗意愿者。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有患者氣管插管全身麻醉。完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部影像學檢查，婦科超聲(必要時CT或MRI)，術前1 d充分臍部清潔、腸道準備及陰道消毒。觀察組患者采用單孔腹腔鏡手術治療。首先在患者臍部做長 1.5 cm縱向切口，鈍性擴大穿刺孔，置入一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器械，采用30°腹腔鏡頭，氣腹壓力設置為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，隨后采用單孔腹腔鏡器械進行手術操作。對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術，臍部做1.5 cm 切口，置入10 mm Trocar，在臍與左側髂前上棘連線中外1/3處做長 1 cm 切口，置入10 mm Trocar，反麥氏點做長約0.5 cm切口，置入 5 mm Trocar，必要時于麥氏點做長0.5 cm切口，置入 5 mm Trocar，采用0°或30°腹腔鏡鏡頭，氣腹壓力設置為 12 mm Hg，常規(guī)手術。

1.2.2觀察指標 術中出血量、標本取出時間、手術時間、術后排氣時間、術后24 h疼痛數(shù)字評分(NRS)、術后住院時間、術后返崗時間、美容滿意度評分等。其中NRS、術后住院時間來源于患者病例檔案；標本取出時間來源于手術室巡回護士記錄；術后返崗時間、美容滿意度評分來源于術后3個月對患者的電話隨訪及門診復診。美容滿意度評價采用美容效果自評量表，分為0～10分，評分越高表示患者對手術切口瘢痕的滿意度越高。

2 結 果

2.12組患者基線資料比較 單孔腹腔鏡手術組年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、ASA分級、實施手術方式、組織病理學類型與傳統(tǒng)腹腔鏡手術組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者觀察指標比較 全部病例均無中轉開腹手術，無腹壁血管、神經(jīng)損傷、泌尿系損傷及淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生，2組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單孔腹腔鏡組手術時間長于對照組，美容滿意度評分高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，標本取出時間、術后排氣時間、術后住院時間、術后返崗時間、術后疼痛評分均明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標比較

2.3卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的影響因素分析 單因素Cox回歸分析顯示，患者年齡、手術方式、手術途徑為影響卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的影響因素(P<0.05)。而多因素Cox回歸分析提示年齡(HR=0.984，95%CI0.968～1.000，P=0.047)、手術途徑(HR=1.700，95%CI1.012～2.856，P=0.045)為影響卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的獨立影響因素，見表3。

表3 影響術后返崗時間的單因素和多因素分析

2.42組K-M曲線比較 當發(fā)生返崗該事件時，未返崗率相應下降，也可觀察相同的返崗時間下，單孔腹腔鏡組的未返崗率低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，見圖1。

圖1 不同手術途徑卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的

3 討 論

近年來，單孔腹腔鏡手術日益成熟，廣泛用于普外科、泌尿外科領域[2-5]，但在婦科領域的運用尚存在爭議。AL-BADAWI等[6]通過對比單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡治療良性輸卵管卵巢疾病的臨床療效，認為單孔腹腔鏡手術安全可靠、美容滿意度高，具有一定可行性。而SCHMITT等[7]meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，單孔腹腔鏡在術后疼痛、術中出血量、平均住院時間、美容效果和剖腹手術轉化率等方面不具有明顯優(yōu)勢，且單孔腹腔鏡明顯增加了手術時間。

鑒于以上爭議，本研究通過比較術后返崗時間、手術時間、標本取出時間、術后排氣時間、術后住院時間、術后疼痛評分、美容滿意度評分等，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡組雖然手術時間較傳統(tǒng)腹腔鏡時間長，但術后返崗時間短，且具有標本取出時間短，疼痛程度低、美容滿意度高等優(yōu)勢。Cox回歸分析提示年齡、單孔腹腔鏡手術是影響卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間的重要因素。單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術的中位返崗時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.1單孔腹腔鏡手術有利于患者快速康復 快速康復理念最早由丹麥外科醫(yī)生KEHLET于1997年首次提出，其核心是減少術后生理和心理壓力，從而縮短恢復時間和減輕總體經(jīng)濟負擔[9]。本研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術術后排氣時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡，這與郭楠等[10]研究結果類似，可能原因是手術創(chuàng)傷小，術中對胃腸道的干擾減少；并且術后痛程度低(P<0.001)，能盡早下床活動，進而縮短了術后排氣時間。本研究還發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術后住院時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，這可能與術后快速康復及疼痛程度低有關，這還有利于降低因住院時間長而導致醫(yī)院內(nèi)部交叉感染的可能。

同時，隨著人類社會發(fā)展，年輕女性逐漸成為家庭經(jīng)濟的重要來源，需要術后盡快返回工作崗位。本研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤患者術后返崗時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，快速地返崗利于社會心理的重新建立，一定程度上減輕了患者術后生理和心理壓力，減輕了家庭經(jīng)濟負擔，因此，單孔腹腔鏡手術是卵巢良性腫瘤患者術后快速康復的重要手術途徑。

3.2單孔腹腔鏡手術的可行性 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術時間明顯延長，這與HOYER-SORENSEN等[11]，BEDAIWY等[12]研究結果一致，可能原因是單孔腹腔鏡手術具有“筷子效益”、視角改變及儀器間的相互干擾[7]。本研究以行卵巢良性腫瘤切除術的年輕女性居多，為減輕對卵巢功能的影響，采取較少卵巢功能損傷的縫合止血，而非電凝止血，所以操作難度較大，耗時較長。雖然手術時間延長，但術中出血量比較沒有差異，這與 LEE等[13]研究結果類似。并且本研究無腹壁血管損傷、神經(jīng)損傷、泌尿系損傷及淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，單孔腹腔鏡在卵巢良性腫瘤切除術中開展具有一定可行性。

3.3單孔腹腔鏡術中標本取出時間短 相較于其他研究，本中心還增加了標本取出時間的對比。眾所周知，臍部為人體最薄弱之處，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術可經(jīng)臍部置入單孔操作平臺，而單孔操作平臺由于較大出口，因而較同等直徑的傳統(tǒng)腹腔鏡更有利于標本的取出，尤其是較大標本的取出，減少了腫瘤取出的破裂風險，減少腫瘤腹腔內(nèi)種植可能；并且因為特殊的穿刺器對穿刺口的覆蓋，也有效地保護了穿刺切口不被切除腫瘤所污染，盡量避免了腫瘤的切口種植，可作為不能排除惡性卵巢腫瘤的優(yōu)選手術途徑。

3.4單孔腹腔鏡術后疼痛程度低、美容滿意度高 本研究采用NRS評估卵巢良性腫瘤患者術后疼痛程度，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術疼痛程度更低，與郭楠等[10]研究結果一致，可能的機制是單孔腹腔鏡手術術中損失微小血管、神經(jīng)等組織概率較小，對大腦皮層的疼痛區(qū)域刺激較小[14]，因而術后疼痛程度相對更低。

本研究結果也提示采取單孔腹腔鏡的患者美容滿意度評分更高，這與胡茜瑩等[15]研究結果一致，可能原因在于單孔腹腔鏡利用臍部的天然褶皺隱藏手術切口瘢痕，傷口愈合隱蔽美觀，更易受到廣大年輕女性的青睞。

3.5本研究的優(yōu)缺點 本研究創(chuàng)新性地針對單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤患者術后患者返崗時間的研究，并且進一步證實單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術術后胃腸功能恢復快、術后住院時間短、術后疼痛程度低及美容效果好等優(yōu)勢，體現(xiàn)了單孔腹腔鏡作為卵巢良性腫瘤手術途徑的可行性及應用前景。但本研究為單中心、回顧性研究，存在樣本量偏少、納入的變量指標較少等缺點，仍需多中心、前瞻性研究驗證單孔腹腔鏡手術在卵巢良性腫瘤中的運用價值。

本研究提示單孔腹腔鏡術后，卵巢良性腫瘤患者能較快返回工作崗位，且單孔手術具有較快康復、疼痛程度低、美容度高、標本取出時間短等優(yōu)勢，減少了因腫瘤破裂引起腹腔內(nèi)種植的風險，降低了腹壁切口的種植風險，有望成為該類患者快速康復的重要手術途徑。