新生兒不采用口鼻咽吸引效果的meta分析

王泉月，梁 欣，張海元

(1.青海衛(wèi)生職業(yè)技術學院，青海 西寧 810000；2.河南大學附屬南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000；3.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 432000)

胎兒娩出后，使用吸引球或負壓吸引管進行呼吸道清理會引起迷走神經(jīng)興奮，誘發(fā)心動過緩、呼吸暫停，導致新生兒需長時間達到正常血氧飽和度[1]?！吨袊律鷥簭吞K指南(2016年北京修訂)》[2]雖已取消口鼻咽吸引作為新生兒分娩后呼吸道清理的常規(guī)操作，但建議足月、有活力的新生兒，在分泌物量多或呼吸道梗阻時用吸引球或吸管進行口鼻咽吸引，與國外新生兒指南[3]不同，后者指出足月新生兒不管有無活力，是否存分泌物量多不作為口鼻吸引的指征，不建議采用口鼻咽吸引，兩者在新生兒復蘇指南制定上有一定差異性。同時，分泌物量多是否是口鼻咽吸引的指征，以及口鼻咽吸引是否能降低新生兒復蘇發(fā)生率及新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)轉(zhuǎn)入率，增加新生兒分娩后活力和血氧飽和度也是值得研究的，且指南發(fā)表后臨床已有更新的研究，需對現(xiàn)有臨床研究進行整理分析。因此，本研究通過meta分析，明確不采用口鼻咽吸引清理呼吸道對足月分娩的新生兒結局的影響，為改善新生兒結局措施的實施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究類型。內(nèi)容涉及不采用口鼻咽吸引對足月分娩的新生兒干預效果的中英文隨機對照試驗(RCT)。(2)研究對象類型。胎齡滿37～42周；羊水性狀為清、渾濁、胎糞或黏稠的新生兒；出生后有、無活力的新生兒(出生后5 s 內(nèi)觸摸臍帶搏動，判斷心率，做活力評估：無呼吸或喘息樣呼吸、心率<100 次/分、肌張力弱，具備3 條中的 1 條為無活力；反則為有活力)；胎先露為頭位；無先天性畸形，無其他先天性疾病。(3)干預措施。試驗組：不采用任何口鼻咽吸引和鼻面部擠壓手法；對照組：胎兒娩出后，采用直徑為3.3～4.3 mm(10～13 Fr)的吸引管，負壓選擇80～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)進行吸痰，每次不超過10 s，或采用吸球進行口鼻咽吸引。(4)結局指標。①新生兒阿氏評分(Apgar)：在胎兒娩出后1、5 min進行評分。每項0～2分，滿分為10分?？偡?7分為無窒息。②動脈血pH值。③NICU轉(zhuǎn)入率。④復蘇發(fā)生率[4](出現(xiàn)氣道堵塞、5 min Apgar評分<7分)。(5)排除標準：原始文獻類型為個案報道、綜述、觀察性研究、隊列研究；原始研究未對上述結局指標進行詳細描述；已經(jīng)在原始研究基礎上進行meta分析或系統(tǒng)評價的二次分析文獻。

1.2檢索策略 檢索Cochrane library、Pubmed、Medline、EMbase、Sciencedirect、SpringerLink、中國生物醫(yī)學、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索文獻時間均從1985年1月至2021年5月1日。中文關鍵詞為新生兒/胎兒、口鼻咽吸痰/清理呼吸道/口鼻咽吸引/負壓吸引/吸痰、血氧/Apgar 評分；英文為neonates/infants /newborn、meconium-stained neonates/meconium stained amniotic fluid、airway clearance/intrapartum oropharyngeal suction/pharyngeal suctionin/nasopharyngeal suctioning。文獻搜索過程：(1)文種限中、英文，檢索詞根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，采用關鍵詞與自由詞相結合的方式，并對查到的論文文題、摘要、所用的關鍵詞及主題詞進行分析，進一步確定文獻檢索的關鍵詞。(2)手工檢索相關專業(yè)資料，包括學位論文和會議論文，并追溯所檢索到的論文和綜述的參考文獻。

1.3資料提取 對所納入文獻進行資料提取，包括納入文獻的作者、年齡、樣本量、試驗組與對照組干預措施、結局指標、統(tǒng)計學方法等。

1.4文獻質(zhì)量評價 由2名研究員根據(jù)納入和排除標準獨立閱讀文獻并進行篩選，當意見不一致時進行討論，或由第3名研究人員決定是否納入。隨機對照研究的文獻質(zhì)量采用Cochrane Handbook 5.1.0進行評價[5-6]，該工具主要從隨機序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結果、其他偏移，6個領域?qū)ζ骑L險進行評價(domain-based evaluation)。并將研究質(zhì)量從高到低分為3個等級：A、B、C 級，完全滿足質(zhì)量評價標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足質(zhì)量評價標準，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性較高，為C級。A、B級符合納入文獻要求可以采用，C級予以排除，見表1。

1.5資料分析與方法 采用RevMan5.3軟件進行meta分析。連續(xù)變量資料，采用加權均數(shù)差(WMD)；二分類資料計算RR值，效應分析均計算95%CI。通過CochranceQ檢驗[7]計算I2值以檢驗各研究間異質(zhì)性，如無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效應模型；如異質(zhì)性較大(P<0.1，I2≥50%)，使用隨機效應模型。

2 結 果

2.1檢索文獻結果 檢索到相應文獻4 967篇，其中中文1 797篇，英文3 170篇。經(jīng)篩選最終納入13篇文獻，具體納入研究步驟，見圖1。納入和排除文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 納入文獻流程圖

2.2Meta分析結果

2.2.1新生兒出生后的活力

2.2.1.12組新生兒出生后1、5 min Apgar評分>7分占比比較 3篇文獻[9，19-20]中2組出生后1 min的Apgar評分>7分人數(shù)的占比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，5篇文獻[8,11,15,17-18]中2組5 min Apgar評分>7分人數(shù)的占比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不采用口鼻咽吸引在胎兒出生后5 min Apgar評分>7分較口鼻咽吸引組多1.01人次(95%CI1.00～1.02，I2=0%，P<0.05)。見表2。

2.2.1.2動脈血pH值 5篇文獻[9,13-14,16,18]分析了動脈血pH值，結果顯示，2組動脈血pH值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組在采用不同干預后，不采用口咽鼻吸引組較采用口咽鼻吸引組動脈血pH值低0.02(95%CI-0.02～0.02，I2=0%，P<0.001)。見表2。

表2 新生兒出生后活力的meta分析結果匯總

2.2.2新生兒出生后不良結局

2.2.2.1新生兒復蘇發(fā)生情況 3篇文獻[10,12,19]中2組新生兒需要復蘇的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不采用口鼻咽吸痰組較采用口鼻咽吸痰組能減少新生兒復蘇發(fā)生0.78人次(95%CI0.52～1.17，I2=0%，P=0.54)。

2.2.2.2NICU轉(zhuǎn)入情況 3篇文獻[10,12,19]中2組新生兒需轉(zhuǎn)入NICU進一步治療的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不采用口鼻咽吸痰組較采用口鼻咽吸痰組減少NICU轉(zhuǎn)入0.78人次(95%CI0.57～1.07，I2=0%，P=0.72)。

2.3敏感性分析及發(fā)表偏倚 對各指標的合并結果進行敏感性分析，逐一剔除文獻后，總結果變化不大，故認為結果較穩(wěn)??；對新生兒Apgar評分結果進行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)漏斗圖呈三角對稱，說明發(fā)表偏移風險低，見圖2。

圖2 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

3.1文獻質(zhì)量 本研究納入的13篇文獻中均對研究對象的基線水平做了比較，其中2篇文獻[12,15,19]對失訪人數(shù)做了意向性分析，部分文章雖未報告數(shù)據(jù)的流失，但數(shù)據(jù)完整。2篇文獻[13-14]系同一作者，其樣本選擇時間不同，納入樣本的標準不同，為系列研究，不是重復發(fā)表。

3.2采用口鼻咽吸引與不采用口鼻咽吸引無明顯效果差異 本次研究中符合納入標準的有陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的有、無活力新生兒，其中羊水性狀有清澈、混濁、胎糞。雖然新生兒羊水性狀各有不同，但在復蘇發(fā)生情況方面沒有差異性。有研究指出圍產(chǎn)期胎兒窘迫和產(chǎn)程監(jiān)測不足是導致新生兒出生后需要正壓通氣復蘇，并誘發(fā)巨噬細胞活化綜合征發(fā)病率高的主要原因，與口鼻咽吸引沒有關系[21-22]。臨床上嚴密的產(chǎn)程觀察是提高新生兒出生質(zhì)量的主要途徑，而口鼻咽吸痰會刺激新生兒口鼻黏膜，引起疼痛和不適感[23]，且不當?shù)奈蚩诒菙D壓可能引發(fā)多種不良反應，因此應在衡量其臨床價值下進行應用。

3.3不采用口鼻咽吸引可提高新生兒活力 Meta分析結果顯示，在新生兒出生后5 min Apgar評分和心率值監(jiān)測中，不采用口鼻咽吸引比采用口鼻咽吸引新生兒出生后1、5 min Apgar評分高，不采用口鼻咽吸引在5 min心率值中更平穩(wěn)[8,11]。說明不采用口咽鼻吸引能明顯改善新生兒出生后生命體征的平穩(wěn)性和肌張力反射的靈活性，增加新生兒出生后血氧含量。新生兒出生后對其進行各項指標的評估，在一定程度上取決了預后質(zhì)量，不采用口鼻咽吸引可降低新生兒動脈血pH值，提高新生兒氧氣含量，雖然2組都在正常范圍內(nèi)，但作為臨床參考依據(jù)，應不干預新生兒努力自主呼吸，并給予適當刺激，誘發(fā)其自主呼吸，尤其是羊水過多的新生兒，應不作為口鼻咽吸引的指征，可協(xié)助其側(cè)臥并對其面部進行擦拭[19]。同時，國內(nèi)部分研究在指南發(fā)表以來，還依然采用口鼻擠壓法或聯(lián)合紗布清理口鼻咽法[24-25]，但并沒有臨床意義，學者BROWN等[26]通過胎羊模型研究顯示，隨著分娩的不斷進展，胎羊的上呼吸道會關閉，并出現(xiàn)羊水分泌物流出但不反流液體的現(xiàn)象，從而起到單向閥作用，并以此判斷胎兒通過呼吸運動會以5～20 mL/h的速度清除呼吸道內(nèi)液體，從而建立有效的氣體交換，與學者ESTOL等[27]的研究中認為新生兒出生后已通過生理機制自主清除羊水和分泌物，而通過吸引清除新生兒呼吸系統(tǒng)中的羊水分泌物效果很小有一致性。因此對于正常足月新生兒，建議不采用口鼻咽吸引和鼻面部擠壓的手法，僅做面部擦拭，這更有利于新生兒建立有效、規(guī)律呼吸，只在新生兒出現(xiàn)窒息或MAS時而無活力需搶救時，可根據(jù)具體新生兒窒息搶救操作步驟進行。

本研究納入的10項研究[8,11-12,14,16-21]指出，有活力的新生兒不采用口鼻咽吸引，4項研究[9-10,13,15]指出，不論有無活力的新生兒均不采用口鼻咽吸引，因納入的研究對象為足月無先天性疾病的正常新生兒。出生后無活力的新生兒不采用口鼻咽吸引，但給予適當皮膚刺激后，與活力新生兒一樣都能建立自然呼吸過程，新生兒需要復蘇的發(fā)生率和羊水吸入發(fā)生率一樣。對新生兒清理呼吸道的研究都證實了不采用口鼻咽吸引更有利于新生兒建立有效的自主呼吸，且不采用口鼻咽吸引對新生兒的不良結局沒有影響，可參考借鑒。同時，通過檢索大量國內(nèi)外文獻，對同質(zhì)的文獻進行meta分析，結果顯示，新生兒出生后不采用口鼻咽吸引可提高新生兒血氧含量和活力，對新生兒結局不會產(chǎn)生不良影響，臨床應在醫(yī)師指導同意下，嚴格產(chǎn)程觀察，對正常足月新生兒的呼吸道清理做出正確的判斷和處理，避免口鼻咽吸引和擠壓處理。同時，在后續(xù)研究中，羊水性狀為胎糞時，應加強臨床循證，尤其是羊水的黏稠度在復蘇和搶救新生兒中的最佳證據(jù)，以期為我國新生兒復蘇指南的制定提供更有效的證據(jù)。