35歲以下不孕婦女非O血型與卵巢儲備的相關(guān)分析

蔡 晶，王 坤，羅笑卿，孫 妍

(東莞市婦幼保健院生殖中心，廣東 東莞 523000)

卵巢儲備是指女性卵巢內(nèi)卵子儲存的質(zhì)量及數(shù)目，是評估女性生育潛力的重要標志[1-2]。女性出生時卵巢內(nèi)有100萬～200萬個儲備的始基卵泡，一生逐漸消耗，到50歲以后基本耗竭。卵巢儲備功能下降(DOR)目前尚無確切定義，而臨床上對卵巢儲備功能的預(yù)測則通常采用年齡、人抗苗勒管激素值(AMH)、周期第2～3天基礎(chǔ)促卵泡生成素(FSH)和竇卵泡數(shù)(AFC)。此外，還有其他參考指標包括抑制素因子-B(INH-B)、超聲測量卵巢體積、基礎(chǔ)雌激素(E2)水平、基礎(chǔ)睪酮水平等。其中，在2013年歐洲人類輔助生殖協(xié)會的數(shù)據(jù)分析中，AMH及AFC被認為是卵巢儲備功能相關(guān)性最強的獨立預(yù)測因素。我國最早在2016年形成了專家共識[3]，并將DOR定義為雙側(cè)卵巢的AFC<6個，AMH水平0.5～1.1 ng/mL(1 ng/mL=7.1 pmol/L)[1]。而對于不孕婦女的卵巢功能是否與非O血型具有相關(guān)性，各研究仍存在一定分歧，結(jié)論也各不相同[4-7]。本研究抽取了該中心行夫精人工授精(AIH)、體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的不孕婦女共1 598名作為研究對象(均為漢族)，進一步探討非O 血型與卵巢儲備功能之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究選取于該中心行AIH、IVF/ICSI-ET助孕的漢族不孕婦女共1 598名作為研究對象，所有入組患者均簽署相關(guān)知情同意書，且本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準。病例納入標準：(1)民族為漢族，無吸煙及酗酒史等不良嗜好；(2)夫妻雙方染色體檢測均正常；(3)不孕因素為盆腔輸卵管因素。剔除標準：(1)夫妻一方或雙方伴有染色體異常；(2)女方為多囊卵巢綜合征。根據(jù)不孕癥婦女的血清AMH和AFC，將入選者分為DOR組(AMH<1.1 ng/mL，AFC<6個)266名和非DOR組(AMH≥1.1 ng/mL，AFC≥6個)1 332名，分析2組不孕婦女的基本資料特征和血型分布情況。

1.2方法

1.2.1檢測方法 ABO血型采用微柱凝集法測定。AMH水平測定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司，型號iFLash300)進行測定。血清性激素水平采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，型號ADVIA Centaur XP)進行測定。ABO血型測定采用抗 A、B 血型定型試劑(上海生物醫(yī)藥)，AMH的檢測試劑盒購自廣州市的康潤生物科技有限公司，F(xiàn)SH、促黃體生成素(LH)及 E2 的檢測試劑盒購自貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司。此外，所有患者均于月經(jīng)來潮第2天或第3天抽血，測定血型及基礎(chǔ)性激素水平，周期采卵日記錄獲卵數(shù)。本研究選擇 AMH<1.1 ng/mL，AFC<6個為DOR的標準。

1.2.2統(tǒng)計指標 不孕婦女年齡、不孕類型、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、LH、FSH/LH值、AFC、AMH、卵巢手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)病史及血型。

1.2.3方案 AIH助孕不孕婦女采用標準自然周期方案或促排周期方案，陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，當有1個或2個成熟卵泡(直徑達到18 mm)行AIH，超過3個成熟卵泡放棄AIH周期，減少多胎妊娠的發(fā)生；IVF/ICSI-ET助孕不孕婦女采用微刺激方案、拮抗劑方案或標準長方案進行超促排卵，具體方案選擇及促性腺激素劑量則根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、AFC、性激素水平及AMH確定。整個促排卵過程中進行陰道超聲監(jiān)測卵泡及血清激素水平，當有1個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm或3個主導(dǎo)卵泡直徑≥16 mm時抽血查E2、睪酮、LH，適時肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU或皮下注射重組人絨促性素250 μg，于注射HCG后36～38 h行陰道B超引導(dǎo)下采卵術(shù)，術(shù)后予以黃體支持，移植1～2個第3天或第5天可用卵裂胚或囊胚。術(shù)后2周常規(guī)采血HCG檢測進行驗孕。

2 結(jié) 果

2.12組不孕婦女基本資料特征比較 DOR組不孕婦女平均年齡[(28.7±5.2)歲]高于非DOR組[(29.2±4.7)歲]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組不孕婦女在不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)FSH/LH值方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不孕婦女基本資料特征比較

2.22組不孕女性血型分布基本情況比較 在1 598名不孕婦女中，2組O型血占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且O型為普通人群中最多的血型，因此，為避免對研究的影響，我們剔除O型血不孕婦女的影響，統(tǒng)計非O血型的所占比例，并在DOR組和非DOR組中作對比，結(jié)果顯示，非O型血不孕婦女所占比例從高到低為A型、B型、AB型。但A型占比2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B型及AB型占比2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3不孕婦女血型與DOR相關(guān)性分析 表2結(jié)果顯示，A血型與DOR無相關(guān)性，因此排除A型血患者，又因O型血是漢族中占比最多的血型，因此，剔除O型血的影響，將其余患者非O血型與DOR兩者進行多元logistic回歸分析，因變量為AMH和 AFC，得出B型、AB型患者發(fā)生DOR的風(fēng)險均較高，而且年齡、體重指數(shù)和不孕年限是影響卵巢儲備的重要因素(P<0.05)。見表3。

表2 血型分布基本情況[n(%)]

表3 不孕婦女基本情況、血型與DOR相關(guān)性分析

3 討 論

AMH是一種二聚體糖蛋白，類似于抑制素和激活素，于1947年首次在男性胎兒的睪丸支持細胞中被發(fā)現(xiàn)，是轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)超家族的成員之一，不受下丘腦-垂體-卵巢丘影響。通常，8周的胎兒即可分泌AMH，抑制苗勒管的發(fā)育，使中腎管在睪酮的作用下發(fā)育為男性生殖道。而在女性中，卵巢的顆粒細胞則在36周時開始分泌AMH，正是由于AMH的延遲分泌，使生殖系統(tǒng)發(fā)育為女性。根據(jù)2013年歐洲人類輔助生殖協(xié)會的數(shù)據(jù)，AMH及AFC被認為是最具相關(guān)性的預(yù)測因素，在患者卵巢儲備功能的評估中，根據(jù)評估AMH和AFC對每例患者制定理想的個體化治療方案[8]。

因此，本研究以AMH和AFC界定卵巢儲備功能，選擇性剔除以卵巢高反應(yīng)的多囊卵巢綜合征患者，同時由于漢族人群ABO血型的分布比例，O型所占人群比例最多，為29%～32%[8]，所以本研究主要是發(fā)現(xiàn)非O血型與DOR的發(fā)生有一定的相關(guān)性。本研究表述了以下觀點：(1)在 DOR組中對于年齡<35歲的不孕婦女，A型血與DOR的發(fā)生無明顯相關(guān)性；(2)剔除O型血的影響后，認為B型、AB型患者發(fā)生DOR的風(fēng)險均較高，而對于高齡(年齡≥35歲)不孕婦女，AB型血是一種保護性因素。本研究和劉健等[8]研究結(jié)果較一致，認為可能與A抗原相關(guān)的轉(zhuǎn)移酶在卵母細胞應(yīng)激反應(yīng)和損耗中發(fā)揮重要的保護作用有關(guān)。

但目前多數(shù)研究認為，ABO血型抗原還與多種疾病相關(guān)。但也有學(xué)者認為，在DOR人群中A型血是一種保護因素，但具體機制仍不明確。如ABO血型與卵巢儲備、促排卵過程中卵巢反應(yīng)[9]、卵巢過度刺激[10]、反復(fù)自然流產(chǎn)[11-12]等之間的相關(guān)性。張珺等[7]的研究則認為中國人群O型血不孕婦女DOR發(fā)生率低，而B型是DOR的危險因素，A型則與卵巢儲備無相關(guān)性，考慮可能與受體或卵巢的基因突變相關(guān)。LIN等[13]及GATES等[14]的研究則認為DOR患者ABO血型與卵巢刺激反應(yīng)之間無關(guān)聯(lián)，ABO血型預(yù)測價值具有局限性。因此，目前在研究血型與卵巢儲備功能方面仍存在較大爭議。

但ABO血型在輸血和器官移植領(lǐng)域十分成熟，認為H抗原是ABO血型抗原的必需前體抗原物質(zhì)，形成ABO血型抗原[14]。因此，本研究認為ABO血型抗原有可能影響到DOR的發(fā)生，而且DOR可能與轉(zhuǎn)移酶的相關(guān)基因相關(guān)，或許存在與卵巢儲備相關(guān)的特殊基因[15]。此外，ABO血型抗原不僅局限在紅細胞上表達，而且同樣存在于胃腸器官、卵巢上皮和卵巢囊腫上。如A型血女性容易發(fā)生卵巢癌、胰腺癌，而O型血可降低癌癥發(fā)生的風(fēng)險[1，14，16]。盡管如此，從1960年BEHRMAN等[17]首次提出了ABO血型不相容可能與不孕不育發(fā)生相關(guān)至今，爭議從未停止，而且具體機制仍不清楚。

既往一些關(guān)于ABO血型與卵巢儲備功能相關(guān)性的研究均是以IVF/ICSI-ET助孕的不孕婦女為研究對象，為了分析ABO血型對卵巢刺激的反應(yīng)及IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局，其并未包含行AIH助孕的不孕婦女，使得其結(jié)論具有一定的局限性。本研究有以下優(yōu)勢：(1)研究包含了AIH助孕的不孕婦女，減少了AIH助孕的不孕婦女血型分布對結(jié)果的偏倚；(2)排除了以卵巢高反應(yīng)為特征的多囊卵巢綜合征的不孕婦女，無論是行AIH，還是IVF/ICSI-ET助孕，既往已有研究顯示，多囊卵巢/多囊卵巢綜合征不孕婦女中，A型血占比最高，AB型血占比最低，A型血的多囊卵巢/多囊卵巢綜合征不孕婦女其卵巢反應(yīng)性可能較其他血型患者更高，獲取卵母細胞更多[10]，這樣避免了多囊卵巢綜合征不孕婦女血型偏倚對結(jié)果的影響；(3)研究未選擇基礎(chǔ)FSH值作為DOR界值，具有一定的優(yōu)勢，由于早卵泡期血FSH水平存在明顯的周期波動，而且不同的檢測方法也會使其波動很大，與FSH相比，血清AMH水平更穩(wěn)定，預(yù)測價值更高，采用AMH聯(lián)合AFC的方法評估卵巢儲備功能，應(yīng)該是一種更可靠的預(yù)測方法。

但本研究具有一定的局限性：(1)本研究對象為在本中心行助孕的不孕婦女，雖然排除了多囊卵巢綜合征不孕婦女的影響，但并未排除EMS的不孕婦女，已有研究報道了ABO血型與婦科疾病如EMS之間存在相關(guān)性；(2)研究對象均為不孕婦女，不能代表正常生育人群卵巢儲備與血型之間的關(guān)系；(3)未闡明ABO血型與卵巢儲備關(guān)系的具體機制。總之，越來越多的研究證實ABO血型與卵巢儲備功能之間存在一定的聯(lián)系，但由于研究設(shè)計、研究對象、樣本量、預(yù)測卵巢功能的指標不同及具體截斷值等不同，造成了結(jié)果的差異性。因此，需要進行更多、更大樣本量的前瞻性研究，證實血型是否獨立影響卵巢儲備功能，并能通過更深層次的，甚至分子、基因水平的研究來闡明其機制。