單中心317例日間單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效分析

曹嶸，王貴陽，李可為，王輝

（1.無錫市第八人民醫(yī)院 普外科，江蘇 無錫 214011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

自從1997年Navarra等[1]首次報(bào)道了經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)（single-incision laparoscopic cholescectomy，SILC，也簡稱單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)），之后SILC成為膽道外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，由此大量相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表問世。但是，SILC是否能成為膽囊切除的一種常規(guī)術(shù)式，至今仍存有不少爭議。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)較早開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的單位之一，在SILC上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧分析2017年4月至2020年9月我院317例日間SILC病例資料，對實(shí)際操作中存在的問題進(jìn)一步分析探討，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組行SILC的317 例患者，均為同一術(shù)者于2017年4月至2020年9月間在日間病房完成手術(shù)，其中男138 例，女179 例，平均年齡（50.1±12.9）歲。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎241 例，膽囊息肉76例。病程2d至25年。既往腹部術(shù)史31例，冠心病史30例，高血壓史52例，糖尿病史32例。

本研究為了分析SILC的臨床療效，設(shè)立了傳統(tǒng)四孔法LC組作為平行對照，收集了該術(shù)者同樣在2017 年4 月至2020 年9 月間在日間病房采用傳統(tǒng)四孔法完成LC的323 例病歷資料，其中男142 例，女181例，平均年齡（54.6±12.9）歲。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎277例，膽囊息肉46例。病程1d至29年。既往腹部術(shù)史28例，冠心病史38例，高血壓史60 例，糖尿病史34 例。SILC組與傳統(tǒng)四孔法LC組的病例基本資料對比詳見表1 。

表1 SILC組與傳統(tǒng)四孔法LC組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

SILC組：患者取平臥位，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，沿臍孔上半周弧形切開皮膚，置入單孔Port，建立CO2人工氣腹，流量10 L/min，腹腔內(nèi)壓力維持在12 mmHg。置入腹腔鏡，改變體位為頭高足低（約30度）左傾位，置入抓鉗、電凝鉤。牽拉膽囊體部暴露Calot三角，認(rèn)清膽囊管與膽總管匯合處，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分別用Hem-olok夾閉后切斷。用電凝鉤從肝臟膽囊床上剝離膽囊，移去標(biāo)本，噴凝電灼膽囊床止血。完善止血后退出Port，逐層間斷縫合關(guān)閉臍孔處切口。

傳統(tǒng)四孔組：患者取平臥位，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，取臍上戳孔（1.5 cm）置入腹腔鏡，建立CO2人工氣腹，流量8 L/min，腹腔內(nèi)壓力維持在12 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。改變體位為頭高足低（約30°）左傾位，直視下先后作腋前線平臍（5 mm）、鎖骨中線平臍（5 mm）、劍突下（1.5 cm）三個(gè)戳孔，并置入操作器械，牽拉膽囊底部暴露Calot三角，分離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管，Hem-o-lok夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈后將其斷離，自肝臟剝離膽囊，標(biāo)本自劍突下孔取出，縫合關(guān)閉各戳孔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和ANOVA檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以及分級(jí)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SILC組共317例患者，其中313例患者成功施行SILC，術(shù)中均未放置腹腔引流管，4例中轉(zhuǎn)行四孔法LC后完成腹腔鏡手術(shù)，留置腹腔引流管。傳統(tǒng)四孔法LC組共323例患者，其中有7例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)原因包括2例意外膽囊癌，1例膽囊炎癥嚴(yán)重粘連，1例膽囊結(jié)腸瘺，3 例發(fā)現(xiàn)膽道變異或損傷。兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4例（1.3%）vs7例（2.2%），χ2=0.82，P=0.362]。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h的疼痛評分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，SILC組的術(shù)后疼痛評分、住院時(shí)間方面明顯低于傳統(tǒng)四孔法LC組（P＜0.001）；但傳統(tǒng)四孔法LC組的平均手術(shù)時(shí)間短于SILC組，住院費(fèi)用明顯低于SILC組（P＜0.001）?；仡櫺苑治鎏崾荆?10 例是同一術(shù)者SILC手術(shù)技能完全成熟的節(jié)點(diǎn)，總體上SILC組平均手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)四孔法LC，但110例之后SILC平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)四孔法LC組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（36.4±4.0）minvs（34.4±10.7）min，t=2.63，P=0.09]，詳見表3、4。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 SILC組與傳統(tǒng)四孔法LC組的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 SILC不同完成節(jié)點(diǎn)與傳統(tǒng)四孔法LC組的手術(shù)時(shí)間比較

表4 SILC以110 例為節(jié)點(diǎn)的前后兩組與傳統(tǒng)四孔法LC組的手術(shù)時(shí)間比較

SILC組無膽管損傷、膽漏、臍部切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)術(shù)后出血2例，傷口感染8例，均保守治療成功。傳統(tǒng)四孔法LC組術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷2例，出血2例（其中1例出血患者術(shù)后再次行腹腔鏡手術(shù)止血），傷口感染5例。

術(shù)后門診、電話及網(wǎng)絡(luò)隨訪，所有患者均得到隨訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月至4年。SILC組術(shù)后1周左右出現(xiàn)傷口感染8例，遠(yuǎn)期隨訪無切口疝發(fā)生；傳統(tǒng)四孔法LC組共發(fā)生傷口感染5例，其中1例患者術(shù)后1年時(shí)出現(xiàn)切口疝。膽管損傷患者術(shù)后無膽管炎、膽管結(jié)石等情況。

3 討論

膽囊結(jié)石與膽囊息肉是膽囊惡性腫瘤發(fā)病的最主要的危險(xiǎn)因素，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)的膽囊良性疾病已成為預(yù)防膽囊癌、發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌以及膽囊癌早期病理診斷的重要途徑[2-3]。隨著微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的觀念普及，病患對于切口美觀和圍術(shù)期快速恢復(fù)的需求也日益增加，SILC應(yīng)運(yùn)而生，并迅速得到推廣。筆者團(tuán)隊(duì)自2017年4月至2020年9月完成SILC共計(jì)317例，積累了全學(xué)習(xí)曲線期諸多經(jīng)驗(yàn)，并針對SILC與傳統(tǒng)四孔法LC的比較進(jìn)行了思考。由于涉及倫理問題，進(jìn)行完全隨機(jī)對照研究或前瞻性臨床對照研究存在一定困難，我們進(jìn)行了回顧性臨床對照研究，可能對于樣本選擇等方面的不足會(huì)對研究結(jié)果存在一定的偏倚。

3.1 SILC的手術(shù)安全性

由于SILC手術(shù)無法建立操作三角，致使人體力學(xué)受限，在初期實(shí)踐過程中相比LC具有較高難度[4]，存在術(shù)中出血、膽管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，出于手術(shù)安全考慮，有學(xué)者對SILC能否在指征合適的情況下替代LC存在質(zhì)疑。一項(xiàng)基于48項(xiàng)RCT涉及2 838例SILC研究的Meta分析顯示，相對于傳統(tǒng)LC，SILC具有較高的切口疝發(fā)生率（RR 2.51），但在膽管損傷、膽瘺、出血、切口感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。這一結(jié)果與本單位的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相近，為了規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥及降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，我們建議，排除急性膽囊炎（近1個(gè)月內(nèi)）、反復(fù)膽囊炎史發(fā)作且影像學(xué)上明確顯示膽囊壁明顯增厚（＞3 mm）、上腹部多次手術(shù)史（≥2次）、過度肥胖（BMI≥30 kg/m2）、肝硬化以及長期接受抗凝或抗血小板治療、有出血傾向或凝血功能障礙的患者。本研究采取上述排除標(biāo)準(zhǔn)，在對比了同期同一術(shù)者317 例SILC與323 例傳統(tǒng)四孔法LC之后，我們發(fā)現(xiàn)在整個(gè)學(xué)習(xí)曲線內(nèi)，SILC相較于傳統(tǒng)四孔法LC，在中轉(zhuǎn)手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染及切口疝的發(fā)生率方面沒有顯著增加，提示在有能力開展相關(guān)手術(shù)操作的平臺(tái)，全學(xué)習(xí)曲線周期內(nèi)SILC均有與LC相匹配的安全性。此外，本研究納入的SILC病例中31 例既往有腹部手術(shù)史，患者術(shù)前期望單孔更微創(chuàng)的操作，經(jīng)CT及B超評估膽囊局部無嚴(yán)重炎癥，之后均成功完成了SILC?；诖耍覀兘ㄗh在滿足特定條件的情況下，對于有相應(yīng)需求的患者，可盡量開展SILC手術(shù)。

3.2 SILC的術(shù)后滿意度

切口美觀度、術(shù)后恢復(fù)周期以及術(shù)后切口疼痛程度都是影響患者選擇單孔腹腔鏡術(shù)式的重要因素。既往一項(xiàng)納入860 例病例的Meta分析提示：SILC術(shù)后疼痛度相比于傳統(tǒng)LC未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的緩解[6]，但該研究將涉及不同執(zhí)業(yè)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院未區(qū)分）、不同年資與執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的術(shù)者統(tǒng)一納入，對于手術(shù)質(zhì)控存在潛在的偏移誤差?；诒酒脚_(tái)同術(shù)者的手術(shù)病例與術(shù)后患者的滿意度隨訪，我們發(fā)現(xiàn)SILC圍術(shù)期（術(shù)后24 h）患者切口疼痛評分較傳統(tǒng)四孔法LC有顯著緩解，其中SILC組輕度切口疼痛（1～2 級(jí)）占據(jù)多數(shù)，屬于無需鎮(zhèn)痛治療干預(yù)即可忍耐的手術(shù)相關(guān)疼痛，顯著降低了膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥物使用的頻率，而這種對術(shù)后疼痛的改善效果在全學(xué)習(xí)曲線周期內(nèi)持續(xù)存在。根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，SILC對術(shù)后疼痛的改善可能與以下幾個(gè)方面的因素有關(guān)。（1）SILC因置入Port孔數(shù)少，累計(jì)切口長度小，因傷口縫合愈合導(dǎo)致的慢性疼痛亦減少；（2）SILC膽囊取出孔的位置處于臍周，而在傳統(tǒng)四孔法LC中，膽囊取出孔一般位于劍突下，該處肋間神經(jīng)分布密集，腹壁張力高，且腹腔鏡標(biāo)本取樣袋在取出過程中對Trocar孔易形成牽拉，造成機(jī)械損傷，引發(fā)術(shù)后持續(xù)性的切口疼痛[7]。SILC過程中膽囊自臍部Port孔取出，此處腹壁張力低，臍部取樣孔尺寸較大，取樣過程不會(huì)對組織造成額外的機(jī)械損傷，從而達(dá)到術(shù)后疼痛程度低、恢復(fù)快的效果。目前亦有研究報(bào)道了改良傳統(tǒng)四孔法LC將取樣孔遠(yuǎn)離劍突下，這也在一定程度上解釋了上文提到的大樣本Meta分析在未明確手術(shù)細(xì)節(jié)的情況下得出兩種術(shù)式術(shù)后疼痛無差異的可能原因。

3.3 關(guān)于SILC的學(xué)習(xí)曲線

本單位既往曾基于早期SILC手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道了關(guān)于SILC學(xué)習(xí)曲線的建立[8]，提出20例可能是SILC術(shù)者具備掌握獨(dú)立主刀SILC手術(shù)能力的學(xué)習(xí)曲線節(jié)點(diǎn)，同期國內(nèi)外亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了不同評價(jià)體系與手術(shù)醫(yī)師水平下SILC學(xué)習(xí)曲線的差異節(jié)點(diǎn)[9]。SILC手術(shù)具有與傳統(tǒng)LC相一致的安全性與更為顯著的患者術(shù)后獲益，但因手術(shù)操作難度高，對于同一術(shù)者即使在完成學(xué)習(xí)曲線后，也可能出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)LC的情況，增加了患者術(shù)中麻醉時(shí)間，也潛在增加了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，制約了SILC的推廣應(yīng)用。因此，將手術(shù)時(shí)間作為評價(jià)術(shù)者完成SILC學(xué)習(xí)曲線后持續(xù)進(jìn)步的考量指標(biāo)具有重要意義。通過對本單位同一術(shù)者317例SILC手術(shù)病例的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)，在完成110例SILC手術(shù)之后，該術(shù)者完成SILC手術(shù)的平均時(shí)間與同期完成的傳統(tǒng)四孔法LC平均手術(shù)時(shí)間已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與此同時(shí)，SILC手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分等指標(biāo)均維持理想水平。這提示在完成學(xué)習(xí)曲線后，通過足量的手術(shù)實(shí)踐，術(shù)者能夠克服SILC固有的操作難度，降低手術(shù)時(shí)間，達(dá)到能夠匹配傳統(tǒng)四孔法LC的程度，同時(shí)保證SILC手術(shù)質(zhì)量，在兼顧安全性的情況下達(dá)到優(yōu)于傳統(tǒng)LC的患者滿意度。

3.4 SILC的操作經(jīng)驗(yàn)與技巧

SILC由于手術(shù)操作空間受限，操作器械和觀察鏡之間容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”。如何解決這一技術(shù)難題，不同學(xué)者在Port的設(shè)計(jì)、術(shù)者和助手的站位、輔助懸吊方法的應(yīng)用及特殊操作器械的設(shè)計(jì)方面做了大量研究。但受限于不同單位的器械裝置差異，因而特殊的方法及操作技巧難以得到廣泛開展及運(yùn)用。本研究中，術(shù)者均采用的是傳統(tǒng)LC操作器械及常規(guī)的單孔裝置，相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)和操作技巧具有一定普遍適用性，現(xiàn)將操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。（1）建立合適的操作空間：通過手術(shù)床角度的調(diào)控、術(shù)者站位及鏡頭和操作器械之間的位置調(diào)控，建立一個(gè)合適的操作空間，手術(shù)床頭高腳低、左傾15°；扶鏡助手和主刀均站在患者左側(cè)，助手在頭側(cè)，術(shù)者在足側(cè) ；鏡桿始終置于兩操作鉗的下方，30°鏡頭方向自左向右。（2）膽囊三角顯露與膽囊管離斷：暴露膽囊前三角時(shí)30°鏡頭方向自左上向右下，術(shù)者左手牽拉鉗向右下牽拉膽囊，同時(shí)撥動(dòng)牽拉鉗上方向轉(zhuǎn)紐調(diào)控張力，增加反向牽拉效果。顯露后三角時(shí)則將30°鏡頭方向調(diào)整為自左下向右上，左手牽拉膽囊頸部至左上方向。采用電鉤或直角分離鉗游離膽囊三角，膽囊管與膽囊動(dòng)脈之間間隙盡量通過電鉤鈍性分離控制熱傳導(dǎo)損傷。（3）膽囊剝離：30°鏡頭方向改為自右向左，左手抓鉗往左上方牽拉膽囊保持足夠的張力，右手電鉤將膽囊從肝面剝離，如牽拉暴露不佳，可左右手交叉操作，改為右手牽拉膽囊，左手進(jìn)行剝離。

綜上所述，結(jié)合本單位既往豐富的SILC實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，在滿足手術(shù)指征與患者需求的情況下，SILC具備與傳統(tǒng)LC手術(shù)同等程度的安全性，同時(shí)又能夠顯著降低術(shù)后疼痛等級(jí)，加快圍術(shù)期恢復(fù)時(shí)間，滿足患者對切口美觀要求，是具有推廣價(jià)值的手術(shù)方式。盡管SILC術(shù)式本身存在較高難度，但隨著學(xué)習(xí)曲線的完成和后續(xù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)者能夠順利克服技術(shù)壁壘，縮短SILC手術(shù)時(shí)間至與傳統(tǒng)LC接近的水平。