邵翠貞,葉海琪,李恩澤,賴旭峰
(杭州市第一人民醫(yī)院 放射科,浙江 杭州 31003)
肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)進展到一定程度易累及門靜脈,形成門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)。PVTT是多因素綜合作用的結(jié)果,涉及肝硬化以及肝臟病理解剖學(xué)、血流動力學(xué)及分子生物學(xué)變化等多種機制[1-2],患者預(yù)后往往較差[3]。早期、全面地進行肝癌合并PVTT的診斷,有利于選擇和制定合適的臨床治療方式,進行降期治療,改善患者生存周期和生活質(zhì)量。本研究結(jié)合單位的臨床病例對多層螺旋CT(MSCT)在肝癌合并PVTT中的診斷價值進行總結(jié)分析,現(xiàn)報道如下。
2020 年2 月至2021 年4 月杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或臨床綜合診斷為肝癌合并PVTT的患者35例,行上腹部CT平掃及增強檢查。其中男24例,女11例;年齡31~78歲。臨床表現(xiàn)多為乏力、消瘦、腹痛,肝硬化病史20例,甲胎蛋白增高14例。
采用Siemens Sensation 64 排螺旋CT,先行平掃,再經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入對比劑碘海醇,350 mg I/mL,劑量1.5~2.0 mL/kg,注射流速3 mL/s,進行肝動脈期(20~30 s)、門靜脈期(50~60 s)及平衡期(120~180 s)三期增強掃描。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流250 mA,螺距0.983,矩陣512×512,層厚5 mm,間隔5 mm。對各期掃描原始數(shù)據(jù)進行1 mm層厚、0.7 mm間距重建,將重建圖像傳入工作站,采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積重建技術(shù)(volume rendering technique,VRT)、多平面重組(multiple planar reformation,MPR)進行圖像后處理。
由1名副主任醫(yī)師、1名本研究團隊的主任醫(yī)師盲法下對所有MSCT圖像閱片和評價,觀察平掃及增強掃描期全肝、肝動脈、門靜脈系統(tǒng)密度和形態(tài)的變化,門靜脈癌栓的部位,有無條紋狀的滋養(yǎng)動脈影,肝實質(zhì)異常灌注區(qū)所在部位、形態(tài),是否存在肝動脈-門靜脈分流及表現(xiàn)特征。
PVTT直接征象表現(xiàn)為:門靜脈腔內(nèi)條形、樹枝狀及結(jié)節(jié)、腫塊狀的低密度充盈缺損區(qū),截斷面癌栓呈圓形或類圓形(圖1),動脈期門脈走行區(qū)線條樣異常強化或迂曲成簇擴張滋養(yǎng)血管影,21例門靜脈主干明顯增寬(圖3),直徑1.4~2.9 cm;門靜脈主干及左、右支栓塞23例,其中1例合并腸系膜上靜脈、下腔靜脈栓塞;門靜脈主干及左支栓塞3例;主干及右支栓塞5例,其中2例合并肝右靜脈栓塞;門靜脈主干及腸系膜上靜脈栓塞1例;單純右支栓塞3例。
間接征象表現(xiàn)為:肝實質(zhì)異常灌注7例,動脈期肝臟周邊區(qū)顯示斑片、條帶狀短暫異常強化區(qū)(圖1);門靜脈海綿樣變4例,門靜脈旁、肝內(nèi)及膽囊窩增粗迂曲成團血管影(圖3);肝動靜脈分流2例,動脈期肝動脈及門靜脈主干同步顯影(圖2);動脈期MIP和VR結(jié)合清晰顯示35例腹腔內(nèi)血管,肝總動脈起自腸系膜上動脈1例,副肝右動脈起自腹腔干1例,24例瘤內(nèi)顯示異常粗大血管影,肝外異位供血動脈2例,由右側(cè)膈下動脈供血,斜位橫斷面MIP及動脈期VR顯示28例門脈癌栓由肝動脈供血。
圖1 MPR示動脈期門靜脈主干癌栓,癌旁肝實質(zhì)斑片狀異常強化影,門靜脈左支提前顯影。
圖2 MIP示肝癌門靜脈主干癌栓,動脈期肝動脈與門靜脈同步顯影,動靜脈瘺形成。
圖3 巨塊型肝癌,門靜脈期MPR示門靜脈癌栓累及范圍,扭曲擴張的膽囊靜脈。
圖4 彌漫性肝癌,MIP像顯示增粗、迂曲腫瘤及癌栓的供血血管。
PVTT多完全阻塞門脈管徑,門靜脈主干受累管腔增寬、擴張,本組21例門靜脈主干增粗,直徑1.4~2.9 cm,癌栓形成開始,增強動脈期門靜脈腔內(nèi)的癌栓表現(xiàn)為低密度,而其兩側(cè)門靜脈管壁呈線樣、條形高密度改變,此乃增粗、增多的門靜脈管壁支在肝動脈期強化所致。隨著病情發(fā)展,眾多肝動脈的門靜脈管壁支穿過門靜脈壁以供應(yīng)癌栓,然后直接經(jīng)遠端門靜脈引流入肝,形成血管性肝動脈-門靜脈瘺,肝動脈及門靜脈主干同步顯影[4],動脈期門靜脈及癌栓內(nèi)出現(xiàn)多條不規(guī)則排列、迂曲擴張的滋養(yǎng)血管,這些腫瘤滋養(yǎng)動脈是癌栓的特異性征象。
PVTT影響肝臟的血流動力學(xué)改變[5],引起肝癌周圍肝實質(zhì)的灌注異常,產(chǎn)生特征性的CT表現(xiàn),本研究顯示7例動脈期楔形、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形異常高密度強化區(qū),局限于肝包膜下及肝段內(nèi),至門靜脈期稍高于或等同于周圍肝實質(zhì)密度,且異常灌注部位與門靜脈癌栓累及分支血供分布一致[6],2例左支癌栓時出現(xiàn)在左葉,5例右支癌栓則位于右葉,文獻報道異常灌注現(xiàn)象與門靜脈癌栓、腫瘤的盜血和肝內(nèi)動門脈分流等有關(guān)[7-8],門靜脈、肝動脈匯合在肝竇狀隙內(nèi),由于癌栓存在,門靜脈及其分支無瓣膜變?yōu)樨搲海鄳?yīng)供血區(qū)門靜脈血供減少,繼而肝動脈血流代償性高灌注,并且正常肝動脈較腫瘤血管擴張明顯,形成腫瘤周圍肝實質(zhì)“盜血”現(xiàn)象。
MSCT結(jié)合了多排探測器和容積掃描的優(yōu)點,具有很高的空間分辨率及較大的掃描范圍,超快速連續(xù)掃描避免了呼吸運動的影響,使小的病灶不致于遺漏,能確保在同一時相內(nèi)對全肝圖像進行評價,因而更有利于提高肝占位性病變及PVTT的檢出率和定性診斷,而彩色多普勒在肝臟超聲檢查的準確性受操作者技術(shù)水平的影響較大,結(jié)果可重復(fù)性較差,磁共振檢查則較難區(qū)分門靜脈腔內(nèi)栓塞和緩慢血流所造成的信號改變,且受呼吸運動的影響較大。
MSCT三期增強掃描對肝細胞癌以及門靜脈侵犯的診斷即檢出PVTT,具有很高的敏感性和特異性,且可重復(fù),可進行多期動態(tài)觀察,在觀察肝癌侵犯門靜脈后肝臟及其病變的血流動力學(xué)改變方面具有獨特的優(yōu)勢,對肝癌及門靜脈癌栓的顯示更加精準,同時做到了一次注射造影劑顯示肝動脈、門靜脈以及肝靜脈三套血管,與傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影技術(shù)相比,操作簡單、安全,無創(chuàng)傷,并發(fā)癥少。
MSCT三維后處理重建技術(shù),可任意間隔和厚度的重建,保證重建圖像通過病灶的中心層面,圖像偽影及部分容積效應(yīng)降到最小,彌補了橫斷面圖像不連續(xù)的影響。其中,MPR是在橫斷面圖像上選擇不同層厚和投照角度,按要求任意劃線重組新的二維圖像,本組中MPR從冠狀面、矢狀面及斜位多角度100%顯示門靜脈主干及4級分支、腸系膜上靜脈、下腔靜脈內(nèi)的癌栓整體形態(tài)、范圍及管腔狹窄程度,對PVTT腔內(nèi)情況顯示較MIP和VR優(yōu)勢明顯。MIP是將徑線所通過的容積組織中每個像素的最大強度值進行投影,可沿某一軸任意重組、旋轉(zhuǎn),其反映的是組織密度差異,圖像直觀且對比度高。本研究顯示,MIP在癌栓和腫瘤的動脈血供、病灶周圍滋養(yǎng)血管生成情況等方面對門脈阻塞后側(cè)支循環(huán)的細小血管觀察有更多優(yōu)勢。VR將掃描容積內(nèi)所有像素總合的投影以不同灰階的形式顯示,以一種更直觀的方式、三維立體地展示腹腔血管解剖特征[9],以及與腹腔實質(zhì)臟器、肝內(nèi)腫瘤的三維空間關(guān)系[10]。本研究中,VR精確顯示了35例腹腔血管解剖及變異情況,360°全方位觀察腫瘤及靶血管的空間立體結(jié)構(gòu),提供了門靜脈和肝動脈及腫瘤侵犯血管的詳細信息。
總之,多層螺旋CT可以在幾秒鐘內(nèi)完成對全肝的超高速掃描,同時進行同層多期對比觀察,超薄層、多平面和多角度顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織、血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系,從影像學(xué)、解剖學(xué)、血流動力學(xué)等方面為外科手術(shù)的可行性和臨床治療方式的選擇提供有效的參考,對肝癌合并PVTT的診斷和治療有著較好的應(yīng)用價值。