循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在肺結(jié)核合并2型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

黎冬韻

廣東省高州市慢性病防治站肺科住院部，廣東 高州 525200

肺結(jié)核和2型糖尿病均為臨床常見病，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)核患者中合并2糖尿病發(fā)病率占6%~20%，是健康者的5~12倍，同時(shí)，肺結(jié)核合并2型糖尿病易造成患者的心理問題和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。兩者并存可互相影響，由于治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，難度大，如果未遵醫(yī)囑治療或護(hù)理干預(yù)不到位將直接影響療效以及患者身心健康，從而引發(fā)耐多種結(jié)核病，甚至死亡[2]。有研究指出，有效的護(hù)理干預(yù)能改善慢性疾病患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[3]。而肺結(jié)核合并糖尿病患者，在施以藥物干預(yù)的同時(shí)，還需加以合理的飲食管理[4]。但因患者個(gè)體存在差異，飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣也不盡相同，常規(guī)的飲食指導(dǎo)并不適用于所有患者，還需為患者制訂人性化、個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，在遵循患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，又能有效控制血糖[5]。且研究證實(shí)，循證護(hù)理在護(hù)理方案的制訂上有據(jù)可循，更具科學(xué)性和創(chuàng)新性[6]。因此，該研究選取2019年8月—2020年8月該院收治的肺結(jié)核合并2型糖尿病患者70例，分析循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肺結(jié)核合并2型糖尿病住院患者70例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與研究組，各35例。對(duì)照組中男性16例、女性19例；年齡33~67歲，平均年齡(54.72±6.36)歲；糖尿病病程4~12年，平均病程(10.42±2.23)年；肺結(jié)核類型：干酪性肺炎7例，空洞型肺結(jié)核8例，浸潤型肺結(jié)核16例，繼發(fā)性肺結(jié)核4例。研究組中男性13例、女性22例；年齡31~65歲，平均年齡(54.69±5.85)歲；糖尿病病程3~11年，平均病程(10.18±2.41)年；肺結(jié)核類型：干酪性肺炎5例，空洞型肺結(jié)核9例，浸潤型肺結(jié)核14例，繼發(fā)性肺結(jié)核7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②痰結(jié)核菌檢測均為陽性，且均為非活動(dòng)型肺結(jié)核患者；③同時(shí)接受胰島素注射及抗結(jié)核藥治療者；④患者本人知曉該研究內(nèi)容并簽署知情同意書，且獲得家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、精神異常者；②合并心肝肺腎等器官衰竭、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；③自行中斷治療者；④對(duì)結(jié)核藥過敏者；⑤低于小學(xué)學(xué)歷者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，兩組均干預(yù)3個(gè)月。常規(guī)護(hù)理：具體方式為開展講座教育，向患者及其家屬講解各種藥物治療的效果及不適情況，飲食方面指導(dǎo)患者積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)、限制水鹽攝入、減少糖類攝入，運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者家屬加以協(xié)助。在此基礎(chǔ)上，研究組給予循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，具體如下。

（1）建立循證護(hù)理小組：成員包括主任醫(yī)師和護(hù)士長各1名、5名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，每日查房并記錄發(fā)現(xiàn)的問題，同時(shí)尋找循證證據(jù)，提出循證問題[8]。

（2）循證總結(jié)：①糖尿病、肺結(jié)核均屬慢性長期疾病，患者抵御能力偏低，得出其飲食問題，需注意機(jī)體營養(yǎng)功能；②由于患者長期血糖較高，飽受疾病折磨，生活質(zhì)量低下，且多為老年群體，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不夠，對(duì)健康知識(shí)的掌握程度不夠，故需在進(jìn)行心理干預(yù)和健康知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，給予對(duì)癥控制血糖及并發(fā)癥預(yù)防處理[9]。

（3）循證實(shí)踐：根據(jù)以上問題以及患者的臨床實(shí)際情況制訂護(hù)理干預(yù)措施，并由護(hù)理小組實(shí)施。①個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)：首先由專業(yè)的營養(yǎng)師對(duì)于患者近期血糖控制情況、營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣進(jìn)行初步評(píng)估和了解，根據(jù)患者需求和日常飲食習(xí)慣，在原有的飲食習(xí)慣上，按照患者的需求，以控制血糖水平為目的進(jìn)行飲食調(diào)整。其次對(duì)患者每日需要量進(jìn)行分配，以熱量攝入為例，每天每公斤體質(zhì)量應(yīng)攝取熱量為25 cal左右，早餐、午餐、晚餐分別為30%、40%、30%為宜；并根據(jù)其個(gè)人偏好制訂個(gè)體化食物攝取種類，以粗糧為主，包括玉米、小麥、豆制品等，以含糖量低的新鮮蔬菜、水果為主導(dǎo)。最后每日監(jiān)測血糖情況，定期由營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，如血糖控制不理想，分析其原因，適時(shí)進(jìn)行對(duì)癥的飲食調(diào)整，同時(shí)讓患者參與制訂飲食計(jì)劃，以提高其依從性，更好地控制血糖水平[10]。②并發(fā)癥防控：由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者咳痰、翻身，并指導(dǎo)患者家屬為患者翻身、拍背，以防痰液無法排出，引發(fā)肺部感染；醫(yī)護(hù)人員要采取有效的措施預(yù)防控制并發(fā)癥的發(fā)生、藥物反應(yīng)及病情變化，肺結(jié)核患者因?yàn)榈挚鼓芰Φ拖?，在服用藥物后，更容易發(fā)生低血糖，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)察患者的不良反應(yīng)，如有發(fā)生及時(shí)采取處理措施。同時(shí)觀察患者的藥物是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有咯血、胸悶、嘔吐等狀態(tài)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。③心理指導(dǎo)：由專業(yè)人員為患者及其家屬介紹病情治療成功案例，以增強(qiáng)患者信心，并告知患者該疾病治療有效性、成熟性，緩解患者恐慌情緒。④出院指導(dǎo)：與患者及患者家屬保持密切的聯(lián)系，每周對(duì)患者家屬進(jìn)行電話聯(lián)系，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖控制情況進(jìn)行了解，可開設(shè)微信公眾號(hào)或建設(shè)微信群，這可及時(shí)了解患者或患者家屬對(duì)疾病的疑惑，同時(shí)便于研究者獲得反饋信息以及完善教育方案。

1.4 觀察指標(biāo)

①護(hù)理效果及護(hù)理滿意度比較：包括痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、結(jié)核病灶控制率、并發(fā)癥發(fā)生率(糖尿病酮癥、酸中毒、糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)等)和護(hù)理滿意度。結(jié)核病灶控制[11]：痰檢和痰培養(yǎng)均為陰性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等臨床癥狀消失，感染灶完全吸收。采用自制的護(hù)理滿意度自評(píng)量表對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，高于90分視為滿意。

②血糖控制效果：包括兩組患者干預(yù)前后的空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平。分別抽取患者清晨肘靜脈血5 mL、餐后2 h血5 mL，采用氧化酶法對(duì)其進(jìn)行檢測及記錄。

③相關(guān)知識(shí)知曉情況比較：采用自制的《肺結(jié)核及糖尿病相關(guān)知識(shí)問卷》進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括肺結(jié)核預(yù)防措施、肺結(jié)核傳染途徑、糖尿病自我監(jiān)測、胰島素注射方法、飲食運(yùn)動(dòng)治療方法。

④總體生存質(zhì)量比較：干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表（WHO-QOL-BREF）[11]進(jìn)行評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，共29個(gè)條目，各項(xiàng)分值為1～5分，得分越高表示總體生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間（12.68±1.73）d顯著低于對(duì)照組（17.42±1.95）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.757，P＜0.05)；研究組結(jié)核病灶控制率(97.14%)和護(hù)理滿意度(97.14%)均顯著高于對(duì)照組(74.29%、82.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率(2.86%)顯著低于對(duì)照組(17.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者結(jié)核病灶控制率、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者血糖控制情況比較

干預(yù)前，兩組血糖FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組血糖FPG、2 hPG、HbA1c水平均明顯降低，且研究組較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別FPG(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后2 hPG(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=35)研究組(n=35)t值P值7.58±1.67 7.56±1.64 0.051 0.960（6.64±1.44）a（5.47±1.19）a 3.705＜0.001 10.56±1.71 9.84±1.35 1.955 0.055（8.65±1.56）a（7.33±1.42）a 3.042＜0.001 HbA1c(%)干預(yù)前 干預(yù)后6.67±1.87 6.44±1.67 0.543 0.589（5.34±0.93）a（4.23±0.86）a 5.184＜0.001

2.3 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉率比較

研究組患者關(guān)于肺結(jié)核傳染途徑、糖尿病藥物使用方法、飲食運(yùn)動(dòng)治療方法、胰島素注射法的知曉率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前WHO-QOL-BREF評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組較干預(yù)前WHOQOL-BREF評(píng)分有提高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,研究組較干預(yù)前WHO-QOL-BREF評(píng)分均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組評(píng)分提高幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別生理干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=35)研究組（n=35)t值P值12.56±3.03 12.54±3.06 0.028 0.978 13.23±2.89（21.34±2.48）a 12.600＜0.001心理干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后15.23±2.34 15.26±2.78 0.049 0.961 16.19±2.67（21.85±2.69）a 8.345＜0.001 9.46±2.19 10.12±2.38 1.207 0.232 10.36±2.75（14.65±2.25）a 7.143＜0.001環(huán)境干預(yù)前 干預(yù)后10.27±3.12 11.53±3.24 1.657 0.102 11.53±3.16（16.87±3.72）a 6.472＜0.001

3 討論

肺結(jié)核是一種全球性的傳染性慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率有逐年上升之勢(shì)，其病情往往較難控制，易復(fù)發(fā)，同時(shí)肺結(jié)核患者更易合并糖尿病，嚴(yán)重威脅著人們健康[12]。兩種疾病并存，互為因果，導(dǎo)致其康復(fù)周期較長，護(hù)理難度加大，增加患者家庭及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[13]。且該類疾病呈慢性發(fā)展，尚無根治手段，治療多以控制疾病發(fā)展為主，且多數(shù)患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，還會(huì)最終導(dǎo)致病情惡化，因此施以積極有效的護(hù)理對(duì)促進(jìn)該類患者促進(jìn)康復(fù)具有積極意義[14]。

學(xué)者田甜[15]報(bào)道，循證護(hù)理可有效提高肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療依從性。陳梅英等[16]研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化飲食指導(dǎo)能穩(wěn)定肺結(jié)核合并糖尿病患者血糖，縮短住院時(shí)間。鑒于以上研究報(bào)告的可行性，加之該院一直致力于改善肺結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理方法，故該研究采取循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)共同應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病中，分析其應(yīng)用價(jià)值。首先，循證護(hù)理實(shí)施前尋找循證證據(jù)和提出循證問題，為護(hù)理方案的制訂奠定了科學(xué)有效性、計(jì)劃性和目的性[17]。隨后，具體實(shí)施護(hù)理方案，包括飲食指導(dǎo)，并發(fā)癥防控，心理指導(dǎo)等；其中個(gè)體化飲食指導(dǎo)，通過制訂患者飲食方案以保證患者的營養(yǎng)供給，并根據(jù)患者自身習(xí)慣，進(jìn)行合理飲食搭配，同時(shí)指導(dǎo)患者對(duì)血糖進(jìn)行密切監(jiān)測，定期針對(duì)血糖監(jiān)測變化情況進(jìn)行再次調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，并多次舉行肺結(jié)核并糖尿病飲食相關(guān)講座，或以健康教育的形式對(duì)患者進(jìn)行科普，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使其認(rèn)識(shí)到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的重要性，增加患者依從性，從而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[18]。該研究結(jié)果顯示，研究組患者的護(hù)理效果(痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、結(jié)核病灶控制和血糖控制指標(biāo)等)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)疾病的知曉率顯著高于對(duì)照組，血糖控制水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)樵谘C護(hù)理指導(dǎo)下，患者對(duì)疾病及治療意義充分了解，使得用藥積極性增加，更好地防控并發(fā)癥；個(gè)體化的飲食指導(dǎo)和自我血糖管理，幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖控制和結(jié)核病灶控制。且護(hù)理后研究組患者的護(hù)理滿意度更高，證實(shí)了該護(hù)理方案的有效性。該研究結(jié)果還顯示，研究組的WHO-QOL-BREF評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明該護(hù)理模式在提高患者對(duì)疾病的知曉率的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了自我管理意識(shí)，進(jìn)而嚴(yán)格控制血糖，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)正常并提高。該研究為單中心研究，仍存在一定局限性，且受限于樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，故后期還可延長隨訪時(shí)間，增加樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可有效提高肺結(jié)核合并2型糖尿病患者結(jié)核病灶控制率，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間，還可改善患者血糖水平，提高患者疾病認(rèn)知度和護(hù)理滿意度，從而改善患者生活質(zhì)量。