達(dá)格列凈聯(lián)合早期功能康復(fù)鍛煉在布洛陀壯族糖尿病合并心衰患者中的應(yīng)用及對(duì)心功能和血糖水平的影響研究

江洪，農(nóng)秋妮，何玫，盧元寶，錢航，羅鋼

廣西百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)，廣西 百色 533699

近年來(lái)，廣西布洛陀壯族居民糖尿病發(fā)病率高達(dá)10%，且呈現(xiàn)發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、治療率低、知曉率低、控制率低的流行病學(xué)特點(diǎn)，因血糖控制不佳，所以導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遞增，使糖尿病合并心力衰竭患病率提高[1]。糖尿病合并心衰是致殘、致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量也造成極大的影響。以往糖尿病合并心衰患者主要以臥床休息為主，減少體力活動(dòng)，但國(guó)內(nèi)外研究指出合理運(yùn)動(dòng)對(duì)改善患者心功能具有可行性和安全性[2-3]。對(duì)此，在糖尿病合并心衰患者治療中應(yīng)加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉，預(yù)防病情惡化，并增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉主要遵循循序漸進(jìn)原則開(kāi)展治療，缺乏針對(duì)性，綜合治療效果欠佳，而個(gè)性化早期功能康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者心功能分級(jí)和運(yùn)動(dòng)耐受程度制定個(gè)性化治療方案，幫助患者選擇合適、科學(xué)合理的方案，最大限度發(fā)揮早期功能康復(fù)鍛煉作用。該次研究選擇該院2019年4月—2021年4月收治的68例布洛陀壯族糖尿病合并心衰患者作為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)照研究，探討個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉在糖尿病合并心衰治療中應(yīng)用效果析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的68例布洛陀壯族糖尿病合并心衰患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：壯族者；出現(xiàn)“三多一少”癥狀者；空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者；符合心力衰竭分級(jí)(New York heart association，NYHA)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：嚴(yán)重室性心律失常、心源性休克、急性心肌梗死者；心功能不全者；內(nèi)分泌功能障礙者；神經(jīng)系統(tǒng)異常者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)研究知情同意。兩組患者均采用達(dá)格列凈治療，采用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為參照組與研究組，兩組各34例。參照組男20例，女14例；年齡46～75歲，平均（61.24±8.71）歲；糖尿病病史2～18年，平均（10.64±3.79）年；心力衰竭病程4～18個(gè)月，平均（10.38±2.67）個(gè)月。研究組男21例，女13例；年齡44～77歲，平均（62.45±9.12）歲；糖尿病病史2～17年，平均（10.15±3.53）年；心力衰竭病程5～18個(gè)月，平均（10.44±2.41）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予達(dá)格列凈片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg）口服，起始劑量是5 mg，1次/d，早晨服用，不受進(jìn)食限制，之后可增加至10 mg，1次/d。在用藥治療基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者每天按時(shí)用藥，并告知其藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)治療期間，遵循低糖、低脂、低鹽飲食原則。

參照組給予常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療：所有患者第1周運(yùn)動(dòng)10~30 min/d，可選擇慢步、騎自行車、太極拳等，遵循循序漸進(jìn)原則，從10 min/次過(guò)渡至30 min/次，若胸痛，應(yīng)靜臥30 min后，再緩慢走動(dòng)；第2周運(yùn)動(dòng)30~60 min/d，應(yīng)每日進(jìn)行游泳、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，從30 min/次過(guò)渡至60 min/次；第3周后，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)1~3次/d，可選擇游泳、體操、慢跑等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，療程24周。

研究組給予個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉治療：根據(jù)患者心功能分級(jí)制定個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉方案。NYHAⅡ級(jí)者，運(yùn)動(dòng)3～5次/周，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車、慢跑、騎自行車、太極拳等）、熱身運(yùn)動(dòng)（關(guān)節(jié)活動(dòng)操、健美操等）、阻抗運(yùn)動(dòng)（啞鈴操、彈力操等）；初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為5～10 min/次，運(yùn)動(dòng)1周后，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持至30 min/次，阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)間10～15 min。NYHAⅢ級(jí)者，運(yùn)動(dòng)2～4次/周，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目同上；初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：5～10 min/次，直至心律平穩(wěn)后，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有氧運(yùn)動(dòng)10～20 min/次，抗阻運(yùn)動(dòng)5～10 min/次。NYHAⅣ級(jí)者，應(yīng)合理安排鍛煉和休息時(shí)間，運(yùn)動(dòng)1～2次/周，主要選擇慢走、快步走、太極拳等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)5～15 min/次，循序漸進(jìn)。在運(yùn)動(dòng)期間，要求患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率，并告知患者在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)心率>130次/min、血壓上升＞30 mmHg、眩暈、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，緩慢行走，不可立即平躺休息，療程24周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用超聲心電圖檢測(cè)兩組患者治療前、治療3個(gè)月后心功能[左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]，并采用血糖儀（廈門雷德曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)血糖指標(biāo)[空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組LVEF高于參照組，LVEDD短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心功能比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能比較（±s）

組別LVEF（%）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后參照組（n=34）研究組（n=34）t值P值43.87±5.67 43.82±5.25 0.015 0.637 56.16±4.71 68.12±5.25 4.187 0.031 58.74±4.91 58.19±5.28 0.185 0.232 46.31±3.88 38.46±3.33 3.385 0.036

2.2 兩組治療前后血糖水平比較

治療前，兩組血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組FPG、2 hPG水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

表2 兩組治療前后血糖水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別FPG治療前 治療后2 hPG治療前 治療后參照組（n=34）研究組（n=34）t值P值10.85±1.68 10.91±1.82 0.059 0.425 6.88±0.67 5.47±1.12 3.328 0.038 15.74±2.16 15.86±2.57 0.091 0.364 10.47±0.92 8.13±1.12 4.166 0.032

3 討論

糖尿病是引發(fā)心腦血管疾病的主要因素之一，若血糖控制不佳，容易誘發(fā)冠心病、腦梗塞等并發(fā)癥，其中心力衰竭是糖尿病常見(jiàn)的1種并發(fā)癥，會(huì)提升患者致殘率、病死率[6]。目前糖尿病合并心力衰竭尚無(wú)治愈方法，只能采用藥物降低血壓、保護(hù)心血管，阻止病情惡化。達(dá)格列凈是1種新型口服降糖藥，可抑制非胰島素依賴型機(jī)制，減少濾過(guò)葡萄糖的重吸收，降低其腎閾值，可增加尿糖排泄，治療效果顯著[7]。同時(shí)針對(duì)糖尿病合并心力衰竭患者，除了藥物治療，還要重視患者心功能鍛煉，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐受性，以提升患者生活質(zhì)量。

有研究表示在糖尿病合并心力衰竭患者治療期間積極開(kāi)展早期功能康復(fù)鍛煉，對(duì)促進(jìn)心血管循環(huán)和尿糖排泄具有重要作用[8-9]。常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉雖能改善糖尿病合并心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，但治療效果并不顯著，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)早期功能康復(fù)鍛煉只是遵循臨床指南提出循序漸進(jìn)原則，考慮患者運(yùn)動(dòng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在確保安全性的前提下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使部分心力衰竭病情輕微患者功能康復(fù)鍛煉強(qiáng)度降低，限制功能康復(fù)鍛煉發(fā)揮的最大作用。對(duì)此，臨床應(yīng)靈活調(diào)整早期功能康復(fù)鍛煉治療方案，以患者為中心，制定個(gè)性化治療方案，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，最大程度改善患者心肌收縮力和血液循環(huán)。該研究結(jié)果顯示，早期功能康復(fù)鍛煉治療輔助治療大幅度提高患者的LVEF，顯著縮短LVEDD，與常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療患者相比，心功能改善效果較明顯。這是因?yàn)樘悄虿『喜⑿牧λソ呤窃谥T多因素共同作用下導(dǎo)致外周血管充血、心排血量降低、廢物運(yùn)輸能力下降、骨骼肌氧氣運(yùn)輸能力降低，而心排血量降低后增加交感神經(jīng)活性，使心肌細(xì)胞肥大，增加心臟負(fù)荷。達(dá)格列凈具有利尿作用，可以減輕心肌負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)興奮，改善心內(nèi)膜下血流，緩解左心室重構(gòu)；此外，國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證合理運(yùn)動(dòng)鍛煉可以調(diào)節(jié)患者心肌供血功能，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而增加射血量和心輸出量，促進(jìn)心肌收縮力的提升，同時(shí)養(yǎng)成規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣還可以建立心肌側(cè)支循環(huán)，降低患者血液黏稠度，預(yù)防血栓形成，減輕心血管受損情況，從而有效改善患者的心功能[10-12]。個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉不僅能優(yōu)先降低心力衰竭程度輕微患者的心臟功能負(fù)荷，使患者快速恢復(fù)心功能；另外，抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高心衰患者通氣頻率，轉(zhuǎn)化肺泡彌散功能，緩解心力衰竭癥狀，還參與腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)活化，進(jìn)而增強(qiáng)左心室功能[13-14]。同時(shí)對(duì)心功能分級(jí)較高的患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或熱身運(yùn)動(dòng)，能增加氧化酶活性，可增加骨骼肌毛細(xì)血管密度，還增加心臟功能儲(chǔ)量，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐量提升，進(jìn)而快速進(jìn)入下一個(gè)階段的康復(fù)鍛煉，促使心博出量增加，改善左室功能和心肌灌注，逐漸改善心功能。該研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施早期功能康復(fù)鍛煉治療，患者空腹血糖水平、餐后血糖水平顯著降低，并低于常規(guī)早期功能康復(fù)鍛煉治療患者的血糖水平。這是因?yàn)檫_(dá)格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白抑制劑，可以輔助飲食和運(yùn)動(dòng)改善血糖控制，阻斷腎臟對(duì)葡萄糖重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排泄，降低血糖水平[15-16]，同時(shí)通過(guò)個(gè)性化指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，不僅能增強(qiáng)患者氧化代謝功能，還提升骨骼肌組織運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力，進(jìn)而提升周圍血液動(dòng)力學(xué)，并改善糖代謝，增強(qiáng)血糖控制效果[17]。個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉可以針對(duì)性減低不同心功能分級(jí)患者的胰島素抵抗，并促進(jìn)肌肉蛋白合成，延遲無(wú)氧代謝、肌肉萎縮，有利于降低血糖、心率。因此，個(gè)性化早期功能康復(fù)鍛煉治療不僅能促進(jìn)藥物治療效果提升，還能提升患者機(jī)體功能的改善，調(diào)節(jié)胰島素代謝，降低血糖水平。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合早期功能康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)糖尿病合并心力衰竭患者治療效果，促進(jìn)心功能的改善，并有效控制血糖水平。