6例經(jīng)支氣管內(nèi)單向活瓣支架治療COPD的臨床療效回顧性分析

胡妙芬，林立，張良基，汪鐵柱，李浩，葉煜銘

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建漳州 363000

晚期慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pul- monary disease，COPD）由于重度肺氣腫導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重下降，導(dǎo)致呼吸衰竭，反復(fù)肺部感染、氣胸等原因?qū)е翪OPD反復(fù)急性加重。雖然經(jīng)戒煙、康復(fù)訓(xùn)練、感染控制、穩(wěn)定期藥物控制、氧療、家庭呼吸機(jī)治療等綜合治療后[1]，患者的病情改善有限，且不能阻止肺功能進(jìn)行性下降，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響[2-3]。COPD患者肺功能下降主要原因是小氣道病變導(dǎo)致不可逆氣流受限、肺泡破壞等引起肺過(guò)度充氣狀態(tài)，內(nèi)鏡下肺減容術(shù)（endoscopic lung volume reduction，ELVR）作為另一種補(bǔ)充治療手段改善患者肺過(guò)度充氣及周邊正常組織的受壓情況，進(jìn)而改善患者肺功能、生活質(zhì)量及活動(dòng)耐量。該研究回顧性分析2018年4月—2021年4月于該院行支氣管內(nèi)單向瓣膜支架術(shù)的6例COPD患者的一般資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院行經(jīng)電子支氣管鏡下單向活瓣支架置入術(shù)的COPD患者共6例，均為男性；年齡61～82歲，平均（69.38±7.87）歲；均有長(zhǎng)期吸煙史，經(jīng)過(guò)戒煙、康復(fù)訓(xùn)練、穩(wěn)定期長(zhǎng)期口服及吸入支氣管擴(kuò)張劑、家庭氧療等治療后，癥狀進(jìn)行性加重。合并癥：6例患者均合并肺大泡，1例合并肺結(jié)核，1例合并冠心病及頸動(dòng)脈狹窄并均行相關(guān)支架置入術(shù)史，1例行肺大皰切除術(shù)史。所有患者均選取置入支氣管內(nèi)單向Zephyr活瓣支架（the one-way endobronchial Zephyr valves,EBV）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期肺氣腫，經(jīng)過(guò)積極規(guī)范治療后，癥狀仍進(jìn)行性加重；肺功能檢查提示FEV1pred%在15%～45%期間；殘氣容積（RV）＞150%；肺總量（TLC）＞100%；4周康復(fù)訓(xùn)練后，6 min步行距離（6 MWD）≥140 m；PaO2＞45 mmHg；肺容積過(guò)度膨脹；高分辨胸部CT及肺灌注顯示有通氣血流不均區(qū)域（靶區(qū)）存在，即異質(zhì)性肺氣腫：肺氣腫累及目標(biāo)肺葉≥40%,且與同側(cè)肺葉差異≥15%；戒煙＞6個(gè)月；手術(shù)前4周內(nèi)無(wú)肺部感染；術(shù)前通過(guò)高分辨胸部CT的三維重建，明確患者肺葉間裂完整性。所有患者在支架置入前術(shù)均行Chartis系統(tǒng)檢測(cè)確認(rèn)肺葉完整性,無(wú)存在旁路通氣。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。

1.2 方法

所有納入的患者術(shù)前根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)完善肺功能檢查、CAT評(píng)分、6 MWD、HRCT檢查，術(shù)前通過(guò)Chartis系統(tǒng)檢測(cè)放置球囊前后氣流及壓力情況，當(dāng)氣流逐漸減弱，提示肺葉完整,無(wú)存在旁路通氣后，利用支架測(cè)量器測(cè)量靶區(qū)段支氣管直徑選擇合適支架型號(hào)（4.0 mm或5.5 mm），經(jīng)支氣管鏡下于靶區(qū)段支氣管內(nèi)置入相應(yīng)型號(hào)的EBV。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪評(píng)價(jià)患者的肺功能、CAT評(píng)分、6 MWD、HRCT檢查變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 6例COPD患者置入支氣管內(nèi)單向活瓣支架情況

6例患者均置入EBV，支架位置2例于右上葉尖、前、后段，1例于左上葉尖、后、前支，1例左下葉內(nèi)前基底段，1例左下葉外基底段，1例左下葉內(nèi)前、外、后基底段,見(jiàn)表1。所有患者術(shù)后1周內(nèi)再次復(fù)查氣管鏡提示瓣膜支架少量痰栓，經(jīng)生理鹽水灌洗支架吸引維護(hù)后瓣膜功能改善。采用全麻下軟硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)2例，局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜2例，單純局麻手術(shù)2例，其中1例患者選擇“利多卡因”局部麻醉及“咪達(dá)唑侖”鎮(zhèn)靜氣管鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)血氧飽和度下降至75%后停止操作，經(jīng)過(guò)治療穩(wěn)定后改全麻硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合軟鏡下順利置入支架。

表1 6例COPD患者置入支氣管內(nèi)單向活瓣支架情況

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

截止2021年4月1日，4例已隨訪1年，1例隨訪已6個(gè)月，1例隨訪個(gè)1月。隨訪期間自發(fā)性氣胸2例，均與支架同一側(cè)胸腔，1例患者術(shù)后2 h突發(fā)同側(cè)自發(fā)性氣胸，血氧下降，經(jīng)置管引流后氧合迅速改善，氣胸好轉(zhuǎn)拔管；另一例術(shù)后1個(gè)月余并發(fā)同側(cè)氣胸，經(jīng)置管引流后好轉(zhuǎn)拔管。支架取出3例，其中1例因支架遠(yuǎn)端阻塞性肺炎取出后，經(jīng)抗感染控制1個(gè)月后重新置入1個(gè)，1年后再重新置入2個(gè)支架；1例因支架痰栓并開(kāi)合不佳取出。發(fā)現(xiàn)支架周邊肉芽組織1例。所有患者術(shù)后復(fù)查胸片或HRCT，發(fā)現(xiàn)肺氣腫改善不明顯，其中1例左上葉固有支置入3枚支架后，鄰近肺葉即舌葉巨大肺大泡有所增大。醫(yī)源性氣胸1例，因術(shù)后氣喘改善不明顯，因靶肺葉巨大肺大泡，于巨大泡內(nèi)置入引流管將大泡內(nèi)氣體引流后，并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，予以取出支架改支氣管內(nèi)硅膠封堵術(shù)，術(shù)后氣胸好轉(zhuǎn)拔除引流管，術(shù)后復(fù)查胸部CT，巨大肺大泡消失，患者術(shù)后6 MWD增加101 m。其中1例患者支架置入第2天自覺(jué)明顯改善癥狀，3 d后6 MVD由132 m增加至356 m。所有6例患者均未出現(xiàn)肺不張,見(jiàn)圖1，表2。

圖1 序號(hào)6患者術(shù)前術(shù)后CT變化

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3 患者術(shù)前及術(shù)后肺功能、6 MWD、CAT評(píng)分、mMAC評(píng)分情況

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)肺功能、6 MWD改善最為明顯，6個(gè)月及1年后肺功能、6 MWD改善較差，甚至下降，見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)前及術(shù)后肺功能、6 MWD、CAT評(píng)分、mMAC評(píng)分情況（±s）

表3 患者術(shù)前及術(shù)后肺功能、6 MWD、CAT評(píng)分、mMAC評(píng)分情況（±s）

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3 討論

COPD發(fā)展到終末期，其嚴(yán)重肺氣腫、過(guò)度肺充氣狀態(tài)導(dǎo)致患者的肺功能、活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量明顯受損，經(jīng)過(guò)內(nèi)科藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等規(guī)范治療，患者的臨床獲益有限。由于肺氣腫的生理病理特征是肺過(guò)度充氣狀態(tài)，早期提出外科肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery,LVRS）[4]，部分患者起到一定效果，但由于適應(yīng)癥窄、并發(fā)癥多、病死率高、醫(yī)療費(fèi)用高等因素，限制其發(fā)展。隨診支氣管鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，人們開(kāi)始探索內(nèi)鏡下各種肺減容術(shù)，并取得顯著療效。目前內(nèi)鏡下肺減容術(shù)主要有氣道內(nèi)單向閥技術(shù)（One-way endobronchial valves，EBV）、肺減容線圈 （Lung volume reduction coil，LVRC）[5]、人工支氣管旁路術(shù)（Airway bypassstents，ABS）[6]、經(jīng)支氣管鏡熱蒸汽消融法（Bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA）[7]和生物凝膠支氣管封堵（Polymericlung volume reduc-tion，PLVR）[8]。自2002年首次報(bào)道EBV在肺氣腫減容中治療后[9]，被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用及深入研究，具有創(chuàng)傷小、可逆性、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，已作為肺氣腫的另外一種治療手段被慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南所推薦。目前單向瓣膜支架有兩種：即瑞士的EBV（Zyphyr）和日本的IBV（Olympus）。

2004年歐洲及美國(guó)聯(lián)合的一項(xiàng)大型多中心、前瞻性研究VENT研究顯示[10]：492例患者隨訪12月后，與內(nèi)科保守治療組比較，EBV組FEV1、6 MWD、mMRC均改善明顯，同時(shí)顯示臨床療效與肺減容有直接關(guān)系，并提出高度非均質(zhì)性非手術(shù)的必備條件，完整肺間裂及靶肺區(qū)無(wú)旁路通氣才是手術(shù)成功及效果顯著的關(guān)鍵條件之一。GOLD[3]和UK/NICE（The National Institute for Health and Care Excellence （英國(guó)國(guó)家健康和保健醫(yī)學(xué)研究所）[11]的指南建議以及支氣管內(nèi)瓣膜的獲FDA批準(zhǔn)后，ELVR療法作為一種治療選擇越來(lái)越受到重視，作為晚期肺氣腫患者的補(bǔ)充治療極易被許多臨床醫(yī)師嘗試并取得一定療效?；加袊?yán)重空氣滯留和胸腔過(guò)度充氣的患者似乎從ELVR中受益最多。2019年內(nèi)鏡減容術(shù)國(guó)外呼吸專家組建議[12]術(shù)前充分評(píng)估患者的肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試、高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描、肺灌注掃描和超聲心動(dòng)圖、6 MWD、CAT評(píng)分，相比2017年專家組建議[13]更新了關(guān)于患者選擇和使用這些治療晚期肺氣腫患者的各種技術(shù)的最佳實(shí)踐建議。可以通過(guò)高分辨CT三維重建可以預(yù)判斷肺間裂的完整性，針對(duì)肺葉間裂完整性判定低于80%考慮存在旁路通氣行瓣膜治療有效性低，葉間裂完整性80%～95%之間推薦利用Chartis系統(tǒng)進(jìn)一步確認(rèn)無(wú)旁路通氣，當(dāng)高于95%是一般存在旁路通氣可能性小，也可選擇Chartis系統(tǒng)進(jìn)一步確認(rèn)[14]?；谝陨涎芯坷碚?，該文所入選的所有患者術(shù)前均HRCT檢查后三維重建初步判定肺間裂的完整性后，于EBV術(shù)前采用Chartis系統(tǒng)進(jìn)一步確認(rèn)旁路通氣的完整性。下面針對(duì)該文研究結(jié)果進(jìn)一步討論。

LIBERATE試驗(yàn)納入190例患者，用于評(píng)價(jià)EBV肺減容的有效性及安全性，結(jié)果顯示EBV組隨訪1年后相較于對(duì)照組殘氣量減少，F(xiàn)EV1、6 MWD增加。該文回顧分析6例EBV支架置入患者，結(jié)果顯示術(shù)后1、3個(gè)月FEV1pred%、FVC%、6 MWD較術(shù)前均亦有顯著提高，其中FEV1%pred均值較術(shù)前明顯升高術(shù)后1個(gè)月（28.22±8.96）%，術(shù)后3月 （29.74±9.52）%VS術(shù)前（24.40±4.95）%，與Valipour A等[15]研究結(jié)果一致，后者EBV術(shù)后3個(gè)月，EBV組FEV1相對(duì)基線的改善為（13.7±28.2）%。6 MWD術(shù)前152 m，術(shù)后1個(gè)月后增加到308 m，術(shù)后3個(gè)月增加到373.4 m，步行距離明顯提高。CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分術(shù)后也相應(yīng)改善，與VENT研究一致，提示EBV支架對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選的COPD患者短期內(nèi)療效佳，明顯改善患者生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年的FEV1pred%、FVC%、6 MWD、CAT評(píng)分、mMAC相對(duì)術(shù)前雖仍改善，但相對(duì)于術(shù)后1月、3月有所下降，考慮與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，下面針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)一步討論。

EBV常見(jiàn)并發(fā)癥可處理后可改善，未發(fā)現(xiàn)因支架置入導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥致死[16]，主要為肺部感染、痰栓、咯血、移位、氣胸、支架瓣膜開(kāi)合不良、摘除或更換支架等，國(guó)外學(xué)者Daniel Franzen等[17]研究結(jié)果顯示，最常見(jiàn)并發(fā)癥為氣胸，其中11名受試者（25.6%）發(fā)生了手術(shù)相關(guān)的氣胸，主要是由于未治療的同側(cè)肺葉代償性過(guò)度擴(kuò)張所致。而該研究術(shù)中、術(shù)后隨訪中3例患者（50.0%）發(fā)生氣胸，其中2例經(jīng)置管引流后癥狀明顯改善，另外1例存在巨大肺大泡置入EBV后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)肺大泡內(nèi)置管引流后肺大泡消失，達(dá)到肺減容作用，術(shù)后6 MWD明顯改善。瓣膜治療后的氣胸是否應(yīng)視為并發(fā)癥或可稱為治療效果，仍有爭(zhēng)議。有研究顯示瓣膜支架術(shù)后臥床48 h及止咳治療后，氣胸發(fā)生率可從25%顯著降低到5%[18]。該研究中6例均未出現(xiàn)與療效相關(guān)的肺不張，但仍有療效。EBV遠(yuǎn)期療效可能與其常見(jiàn)并發(fā)癥相關(guān)，支架置入術(shù)后，由于刺激周邊炎癥、肉芽、黏液高分泌物，導(dǎo)致瓣膜功能開(kāi)合異常，影響遠(yuǎn)期療效，且導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端阻塞炎癥風(fēng)險(xiǎn)提高，一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)研究顯示通過(guò)支架位置滴注骨髓間充質(zhì)細(xì)胞，后者可抗炎、殺菌、抗纖維化等作用，從而減少炎癥及肉芽形成[19]。

晚期肺氣腫患者，經(jīng)支氣管內(nèi)EBV置入能短期改善患者的肺功能、生活治療及活動(dòng)耐力，針對(duì)合并巨大肺大泡患者聯(lián)合肺泡內(nèi)置細(xì)管引流明顯外科減容效果，術(shù)后出現(xiàn)氣胸患者經(jīng)引流后并不影響EBV的效果，甚至因?yàn)榉未笈菘s小或消失，起到外科減容效果。由于病例數(shù)少，EBV長(zhǎng)期效果需要大量樣本進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，針對(duì)重度肺氣腫，經(jīng)內(nèi)科保守治療后病情仍進(jìn)行性加重時(shí)，經(jīng)支氣管EBV置入術(shù)可為患者提供另一個(gè)治療選擇，嚴(yán)格把握指征，提高手術(shù)效果及減少并發(fā)癥是關(guān)鍵。