跨期決策在慢性病患者健康行為研究中的應(yīng)用

扈芷晴，秦邦輝，孫艷君，何 源

南京醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 211166

隨著全世界人口老齡化的到來(lái)，慢性非傳染性疾?。绰圆。┮呀?jīng)成為危害人類(lèi)健康安全的全球性健康問(wèn)題之一［1］。2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%［2］，大部分慢性病患者都存在不同程度的非健康行為，其中未注意健康飲食和鍛煉身體者占50%以上［3］。我國(guó)政府歷來(lái)重視慢性病社區(qū)防治，并投入大量人力、物力在社區(qū)開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)。盡管健康教育使慢性病人群對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率提高，但健康行為的達(dá)標(biāo)率增長(zhǎng)非常緩慢［4-6］。因此，如何改變慢性病患者的生活方式，促進(jìn)其形成良好的健康行為，是我國(guó)慢性病社區(qū)防控管理中的重要問(wèn)題。行為科學(xué)理論認(rèn)為，單純的知識(shí)提高并不一定帶來(lái)行為的改變，行為改變是一個(gè)綜合性的過(guò)程，需要多因素綜合作用，其中個(gè)體的跨期決策偏好起到重要作用［7］。但是，有關(guān)跨期決策偏好的行為學(xué)因素，即患者在健康行為中對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)的態(tài)度因素尚未得到廣泛關(guān)注［8］，目前我國(guó)尚未有專(zhuān)門(mén)的文獻(xiàn)分析慢性病患者健康行為中的跨期決策偏好因素，而在金錢(qián)、環(huán)境、社會(huì)等領(lǐng)域，該因素已經(jīng)得到一定的研究，并在管理實(shí)踐中應(yīng)用［9］。

基于時(shí)間偏好對(duì)發(fā)生在現(xiàn)在與未來(lái)的成本和收益的權(quán)衡稱(chēng)為跨期決策，跨期決策與人類(lèi)個(gè)體利益和國(guó)計(jì)民生密切相關(guān)，是行為科學(xué)領(lǐng)域近幾十年的研究熱點(diǎn)之一［9］。近年來(lái)，該理論逐漸被應(yīng)用到健康領(lǐng)域。本文結(jié)合以往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，從跨期決策的相關(guān)概念及其在國(guó)外慢性病領(lǐng)域的研究進(jìn)展等方面進(jìn)行總結(jié)與歸納，提取核心要素，分析其在我國(guó)慢性病管理中的作用，以期為提高慢性病患者健康管理提供新的視角和思路。

一、跨期決策及其相關(guān)概念與應(yīng)用

（一）跨期決策偏好與時(shí)間折扣

跨期決策的實(shí)質(zhì)是指決策者對(duì)時(shí)間與損益的權(quán)衡與判斷［10］，例如是選擇當(dāng)下享樂(lè)還是未來(lái)享受，是選擇當(dāng)前吸煙帶來(lái)的快感還是未來(lái)的健康等。而個(gè)體在跨期決策過(guò)程中所表現(xiàn)出的具有明顯傾向性的偏好被稱(chēng)作跨期決策偏好［11］。這種權(quán)衡選擇發(fā)生在教育、醫(yī)療、學(xué)習(xí)等各種領(lǐng)域，涉及人類(lèi)生活的方方面面。在面臨跨期決策時(shí)，人們往往不僅需要比較兩個(gè)選項(xiàng)間的收益與大小，還需要對(duì)選項(xiàng)所延遲的時(shí)間進(jìn)行主觀評(píng)判。而人們?cè)谶M(jìn)行這種主觀評(píng)判時(shí)，往往更傾向于得到即時(shí)的收益，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“時(shí)間折扣”（time discounting）［12］，即延遲時(shí)間越長(zhǎng)，個(gè)體對(duì)延遲結(jié)果的主觀現(xiàn)值越小。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，就是相對(duì)于近期收益，人們對(duì)遠(yuǎn)期收益的印象似乎被打了折扣。心理學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家常用時(shí)間折扣率（discounting rate）［13］作為時(shí)間折扣程度大小的衡量指標(biāo)，并且常用雙曲折扣函數(shù)來(lái)計(jì)算時(shí)間折扣率。雙曲折扣函數(shù)的表達(dá)式為：V=A/（1+KD）。其中V描述的是延遲獲益的主觀價(jià)值，A描述的是延遲獲益的價(jià)值，D表示延遲的時(shí)間，而K描述的是時(shí)間折扣率。高時(shí)間折扣率的個(gè)體傾向于現(xiàn)在享樂(lè)，而低時(shí)間折扣率的個(gè)體傾向于長(zhǎng)遠(yuǎn)收益［14］。

（二）跨期決策偏好的測(cè)量

跨期決策偏好的測(cè)量可通過(guò)陳述性偏好與顯示性偏好兩種方式進(jìn)行。陳述性偏好測(cè)量主要是使用《津巴多時(shí)間洞察力量表》《未來(lái)后果量表》等自陳量表，或沿用金錢(qián)領(lǐng)域的金錢(qián)權(quán)衡選擇任務(wù)進(jìn)行測(cè)量。金錢(qián)權(quán)衡選擇任務(wù)通常由單個(gè)或系列的涉及金錢(qián)的選擇組成。如采用計(jì)算機(jī)程序中設(shè)定好的假設(shè)選擇任務(wù)來(lái)測(cè)試時(shí)間折扣率，要求糖尿病患者在較小的立即金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)和較大的延遲（1 天、1周、1個(gè)月和6個(gè)月）獎(jiǎng)勵(lì)（500~1 000美元）之間進(jìn)行選擇，并根據(jù)選擇結(jié)果使用雙曲折扣函數(shù)計(jì)算時(shí)間折扣率［15］。陳述性偏好因其便于操作而被廣泛應(yīng)用，但此種研究范式的主要缺點(diǎn)在于要求被試想象未來(lái)的健康決策，由于個(gè)體差異與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，有時(shí)結(jié)果并不能反映個(gè)體在現(xiàn)實(shí)中的真實(shí)決定。

顯示性偏好則通過(guò)各種實(shí)際發(fā)生的健康行為來(lái)測(cè)量被試的跨期決策偏好，譬如有研究用過(guò)去一年中受訪者拜訪驗(yàn)光師或眼科醫(yī)生的頻率來(lái)研究其跨期決策偏好，檢查率越高，代表受訪者越關(guān)注遠(yuǎn)期的健康收益［16］。但一般患者的實(shí)際健康行為在研究過(guò)程中通常難以把控，因此此類(lèi)研究范式在實(shí)際研究中的使用率并不高。另外在研究的實(shí)施中還需要對(duì)包括年齡、性別和教育程度等個(gè)體差異加以控制，否則計(jì)算得到的時(shí)間折扣率可能會(huì)與實(shí)際情況有所偏差［17］。

（三）跨期決策偏好與慢性病患者健康行為的關(guān)系

近年來(lái)，國(guó)外研究者開(kāi)始關(guān)注健康行為與跨期決策偏好的關(guān)系，探討健康行為中跨期決策偏好產(chǎn)生的行為結(jié)果。一方面，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)跨期決策偏好與健康行為之間存在關(guān)聯(lián)。如低時(shí)間折扣率與堅(jiān)持鍛煉、健康飲食、防曬、體檢、注射疫苗、遵守醫(yī)囑等健康保護(hù)行為呈正相關(guān)［18-20］。另一方面，低時(shí)間折扣率與非健康行為呈負(fù)相關(guān)，即高時(shí)間折扣率的個(gè)體，有更多的吸煙、飲酒等健康風(fēng)險(xiǎn)行為［20］。還有研究調(diào)查了跨期決策視角下個(gè)體健康行為的提升機(jī)制，證明通過(guò)干預(yù)患者的跨期決策偏好能最終提升患者的健康行為。如通過(guò)降低時(shí)間折扣率或增強(qiáng)未來(lái)時(shí)間取向來(lái)改善個(gè)體的健康行為［21］，通過(guò)定期教育與活動(dòng)的方式，增加個(gè)體對(duì)其體育活動(dòng)長(zhǎng)期影響的認(rèn)識(shí)和思考，促進(jìn)體育活動(dòng)的增加［16］。以上研究充分證明了跨期決策偏好對(duì)個(gè)體健康行為的影響作用，并為解釋慢性病患者健康行為達(dá)標(biāo)率增長(zhǎng)緩慢問(wèn)題提供了新的視角。由于合理膳食、定量運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)等健康行為對(duì)慢性病患者帶來(lái)的益處需要較長(zhǎng)時(shí)間才能體現(xiàn)出來(lái)，在一段時(shí)間的堅(jiān)持后病情沒(méi)有得到有效的緩解，則慢性病患者進(jìn)行健康行為的自我管理積極性會(huì)大大降低。因此，研究我國(guó)病性患者的跨期決策偏好及其對(duì)健康行為的影響，將為我國(guó)慢性病患者個(gè)性化健康行為干預(yù)和醫(yī)療衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)，更對(duì)完善社區(qū)慢性病防控體系，優(yōu)化國(guó)家健康政策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、運(yùn)用跨期決策偏好促進(jìn)慢性病患者健康行為的研究進(jìn)展

國(guó)外目前已有跨期決策在慢性病健康行為領(lǐng)域的應(yīng)用研究，不僅證明了跨期決策偏好對(duì)慢性病患者的健康行為具有顯著影響，即時(shí)間折扣率越高、越不耐心的患者越不容易堅(jiān)持健康行為，而且也對(duì)慢性病患者跨期決策偏好的干預(yù)機(jī)制進(jìn)行了成功探索。由于慢性病患者不同健康行為的影響機(jī)制不同，本文將以往研究進(jìn)行了分類(lèi)（表1）。

表1 不同研究中慢性病患者跨期決策對(duì)健康行為的影響

（一）跨期決策偏好對(duì)慢性病患者藥物服用行為的影響

一些研究證明了跨期決策偏好顯著影響慢性病患者的服藥行為。Brandt等［22］對(duì)患有哮喘的學(xué)生進(jìn)行了在線問(wèn)卷調(diào)查，隨后使用線性回歸方法定量驗(yàn)證了時(shí)間折扣率是堅(jiān)持用藥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)（β＝-0.85，P＜0.05）。Sansbury 等［23］運(yùn)用基于結(jié)構(gòu)方程建模的方法來(lái)檢驗(yàn)三種時(shí)間觀點(diǎn)和健康信念對(duì)華盛頓社區(qū)參與調(diào)查的178例患者藥物依從性的直接和間接影響，結(jié)果表明總體模型顯示出良好的擬合度，偏向未來(lái)的時(shí)間觀點(diǎn)顯示出對(duì)藥物依從性的直接影響（β＝0.32，P＜0.01）。

（二）跨期決策偏好對(duì)慢性病患者血糖（血壓）監(jiān)測(cè)行為的影響

大部分研究都證明了慢性病患者的跨期決策偏好能顯著影響血糖（血壓）監(jiān)測(cè)行為，譬如Baird等［17］通過(guò)分層回歸模型檢驗(yàn)了129 例成年1 型糖尿病患者的跨期偏好與健康行為，發(fā)現(xiàn)在患者平衡的時(shí)間觀點(diǎn)和血糖監(jiān)測(cè)行為之間存在間接關(guān)系（β= 0.80，95%CI：0.25~1.86）。Kim 等［24］研究了不同健康狀況的高血壓患者跨期決策偏好與健康行為的關(guān)系，結(jié)果表明身體狀況差的高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)行為不受跨期決策偏好的影響，而身體健康良好的患者受到跨期決策偏好的影響，并且越?jīng)]有耐心的被試檢查血壓的頻率越低。但也有研究者得到了不同的結(jié)果，譬如Lansing等［15］針對(duì)青少年糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，青少年糖尿病患者的時(shí)間折扣率能正向預(yù)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），但與血糖監(jiān)測(cè)行為無(wú)關(guān)。

（三）跨期決策偏好對(duì)慢性病患者自我管理的影響

慢性病患者的自我管理行為指患者為減輕慢性病的影響而采取的行為［25］，包括監(jiān)測(cè)體重、遵從治療計(jì)劃、制定飲食計(jì)劃和記錄糖尿病日記等。一些研究證明了慢性病患者跨期決策偏好與自我管理行為（如監(jiān)控體重、制定飲食計(jì)劃等）之間的關(guān)系。例如Karl 等［26］選取了665 例2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，利用回歸模型分析了跨期決策偏好與自我管理之間的關(guān)系，結(jié)果顯示時(shí)間折扣率顯著預(yù)測(cè)糖尿病患者的自我管理行為（β=-0.29，95%CI ：-0.54~-0.04），并且交互模型顯示低時(shí)間折扣率僅與較高的預(yù)期結(jié)果結(jié)合時(shí)才能預(yù)測(cè)患者更好的自我管理行為。另外一項(xiàng)針對(duì)糖尿病年輕患者自我管理困難問(wèn)題的研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)間折扣率與治療依從性之間呈顯著相關(guān)（r=-0.14，P＜0.05）［27］。

（四）跨期決策偏好視角下慢性病患者健康行為干預(yù)研究

除了證明慢性病患者跨期決策偏好與健康行為間存在顯著關(guān)系外，還有一些研究提出了慢性病患者治理的新視角——患者的跨期決策偏好或許是可以改變的。情景未來(lái)思維（episodic future thinking，EFT），是指通過(guò)將自己投射到未來(lái)從而想象和預(yù)先體驗(yàn)未來(lái)及其后果的情景式未來(lái)思維任務(wù)。一項(xiàng)針對(duì)成年肥胖癥患者的研究證明，EFT 干預(yù)能顯著降低被試的時(shí)間折扣率與食物攝入量［28］，并且隨后的研究拓寬了樣本，證明了這種干預(yù)措施在兒童肥胖癥患者中也具有良好的效果［29］。還有研究顯示，提高那些高時(shí)間折扣率個(gè)體的獎(jiǎng)勵(lì)想象力將是一種有效的治療手段，可以幫助個(gè)體更好地權(quán)衡利弊，做出對(duì)自己的未來(lái)有利的選擇［30］。而正念作為對(duì)當(dāng)下事件（例如思想、感覺(jué)）的非判斷性意識(shí)，也被運(yùn)用于降低個(gè)體的時(shí)間折扣率。一項(xiàng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)證明了參加正念飲食訓(xùn)練（例如讓被試慢慢咀嚼，仔細(xì)體會(huì)食物的氣味與味道）能顯著降低肥胖患者的時(shí)間折扣率并提高其自我控制能力［31］。另外還有研究表明接觸大自然能顯著改變個(gè)體的時(shí)間折扣率［32］，并且是治療高血壓的有效手段［33］。這些通過(guò)調(diào)節(jié)個(gè)體跨期決策偏好而影響其健康行為的干預(yù)手段，證明了將跨期決策偏好引入慢性病領(lǐng)域的重要性與可行性，同時(shí)也為我國(guó)制定個(gè)性化慢性病干預(yù)方案提供了有效的經(jīng)驗(yàn)，更為我國(guó)未來(lái)慢性病的防控治理工作提供了新的視角與方向。

三、跨期決策偏好對(duì)改善我國(guó)慢性病患者健康行為的啟示

（一）在健康管理框架中加入跨期決策偏好因素，完善慢性病健康行為促進(jìn)方案

以往的研究結(jié)果顯示，慢性病患者的跨期決策偏好可顯著預(yù)測(cè)其各類(lèi)健康行為（如藥物依從性、血糖監(jiān)測(cè)、自我管理、鍛煉、健康飲食等），然而目前政府相關(guān)政策大多是在假定人口跨期決策偏好一致的背景下制定的，這無(wú)疑是我國(guó)慢性病治理防控過(guò)程中的薄弱點(diǎn)。各種宣傳健康生活方式的教育確實(shí)可以改變一個(gè)理性的、具有長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光的患者的行為，然而那些傾向于為了即時(shí)滿足而放棄未來(lái)健康的患者，將很難從這種教育方式中獲益。因此，在我國(guó)未來(lái)慢性病防控治理過(guò)程中，需要將個(gè)體跨期決策偏好納入健康管理的干預(yù)模型中，以跨期決策偏好為靶點(diǎn)，完善相關(guān)健康促進(jìn)方案，通過(guò)健康教育等干預(yù)“撬動(dòng)”該因素對(duì)其他行為學(xué)因素產(chǎn)生影響。

（二）以跨期決策為靶點(diǎn)，構(gòu)建階梯化活動(dòng)訓(xùn)練以及健康教育綜合干預(yù)體系

跨期決策偏好表明人往往會(huì)選擇近期的利益而忽略長(zhǎng)遠(yuǎn)的好處，對(duì)慢性病患者來(lái)說(shuō)，其積極的健康結(jié)果是在將來(lái)。這將導(dǎo)致其在實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的過(guò)程中存在諸多的困難，這種困難讓慢性病患者往往難以克服（例如每天堅(jiān)持30~60 分鐘體育活動(dòng)）。因此在健康生活方式塑造中，需要以“階梯化訓(xùn)練”為行為訓(xùn)練的核心理念與指導(dǎo)原則，將大目標(biāo)細(xì)化為小目標(biāo)，循序漸進(jìn)，并及時(shí)強(qiáng)化，逐步克服最終目標(biāo)的恐懼與焦慮，增強(qiáng)信心與自我效能感。另外從跨期決策對(duì)慢病患者健康行為的影響機(jī)制看，時(shí)間折扣率越高的慢性病患者越傾向于即時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)。因此對(duì)待“不耐心”的慢性病患者，應(yīng)在訓(xùn)練中給予更多的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施，比如在每個(gè)小目標(biāo)完成時(shí)提供即時(shí)小額的獎(jiǎng)勵(lì)，這種干預(yù)措施將使慢性病患者的術(shù)后隨訪更加有效。

（三）以家庭與社區(qū)為中心，營(yíng)造良好的氛圍，逐漸改變慢性病患者的跨期決策偏好

社會(huì)整合感對(duì)疾病的治療具有積極的作用，并且慢性病相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，父母等家庭成員可通過(guò)影響慢性病患者的跨期決策偏好而最終影響其健康行為［15］，因此社區(qū)健康管理機(jī)構(gòu)或人員（如家庭醫(yī)生）應(yīng)該為患者提供充分的社會(huì)支持資源，在家庭和社區(qū)建立良好的氛圍，幫助患者重視未來(lái)的利益，減少施行健康行為過(guò)程中的不耐心程度。以高血壓社區(qū)管理為例，具體實(shí)施方案可以家庭與社區(qū)為單位成立高血壓控制學(xué)習(xí)小組，通過(guò)希望的塑造、信息的傳遞、榜樣行為的模仿等，協(xié)助患者對(duì)目標(biāo)行為的堅(jiān)持以及對(duì)短期且對(duì)身體有害行為的克服。同時(shí)借鑒國(guó)外相關(guān)研究，以團(tuán)體的形式定期接受訓(xùn)練“耐心”的跨期決策偏好的干預(yù)課程，建立以家庭社區(qū)為抓手，跨期決策為靶點(diǎn)的群體化慢性病患者自我管理干預(yù)體系。