大型醫(yī)院暴雨洪澇災害脆弱性分析與風險防控策略

肖啟強，魯 超，2，3，王雪琴，陳仙萍，汪卓赟

1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院管理教研室，安徽 合肥 230601；2.安徽理工大學醫(yī)學院，3.職業(yè)健康安全工程實驗室，安徽 淮南 232001

應對暴雨洪澇災害是醫(yī)院自然災害風險管理體系下的重要組成部分，暴雨洪澇災害下，大型醫(yī)院可能被積水倒灌，水、電、氣、網(wǎng)、糧、藥等部分中斷，大量醫(yī)護人員、患者及其家屬被困，成為一座孤島，面臨著高精尖大型醫(yī)療設(shè)備受損，心電監(jiān)護和備用電池耗盡，手術(shù)室手術(shù)被迫中斷，普通病房大量患者輸氧告急，重癥患者依靠人工呼吸氣囊搶救等種種突發(fā)公共事件［1］。位處城市地勢低洼處的大型醫(yī)院，一旦發(fā)生暴雨洪澇災害，患者生命安全將面臨重大威脅。因此，本研究將災害脆弱分析（hazard vul?nerability analysis，HVA）的理論及方法應用于醫(yī)院對暴雨洪澇災害的應急防控工作中，旨在查找識別主要風險事件，對現(xiàn)有的防控策略進行調(diào)整。

一、資料和方法

（一）一般資料

選擇地址位處城市區(qū)域地勢低洼處的安徽省某三級甲等大型醫(yī)院（簡稱A 醫(yī)院）作為研究對象，該醫(yī)院在最初設(shè)計時，參考城市區(qū)域防洪排澇標準，選址高于周邊平地約2.2 米，但梅雨時節(jié)醫(yī)院部分區(qū)域依然經(jīng)常發(fā)生積水淤積。醫(yī)院總建筑面積281 668 平方米，目前開放床位2 300余張，現(xiàn)有在職員工2 428人，目前共開設(shè)了30余個臨床科室和10余個醫(yī)技科室，2020年門診量175.97 萬人次，出院患者9.86萬人次。

（二）研究方法

1.確定調(diào)查工具

災害脆弱分析是指對易受危險侵襲的方面進行查找和確定，對危險暴露程度及其易感度和抗逆力尺度進行考量，找出薄弱環(huán)節(jié)，采取相應預防和應對措施，以減少和降低損失［2］。A 醫(yī)院采用填寫災害脆弱性評估表的形式，評估表基于Kaiser模型，該模型包含發(fā)生的可能性和嚴重性兩大方面?？赡苄詥沃革L險事件發(fā)生概率，嚴重性下分風險事件損失情況和防范工作完備情況。風險事件損失情況包含人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響，防范工作完備情況包含應急準備、內(nèi)部反應、外部支持。明確發(fā)生概率得分0~3 分，3 分最高；嚴重性項目中的人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響得分0~3 分，3 分最高，而應急準備、內(nèi)部響應、外部支持得分0~3分，3分為最低。取所有調(diào)查對象對該指標評分的算數(shù)平均數(shù)即為該指標的分值，計算可能性=發(fā)生概率/3，損失嚴重性=（人員傷害+財產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應急準備+內(nèi)部響應+外部支持）/18，風險值=可能性×損失嚴重性×100%［3］。

2.成立評估小組

A醫(yī)院成立災害評估小組，以院領(lǐng)導為首，評估成員由醫(yī)院不同崗位的人員組成，共計54 人，包括職能處長、職能科長、職員、臨床（醫(yī)技）科室主任、護士長、醫(yī)生、護士等。涉及醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療管理、外科系列、內(nèi)科系列、后勤保障管理等方面。評估成員的廣泛性和專業(yè)性，保證了評估結(jié)果的科學性。A 醫(yī)院對災害評估小組成員進行培訓，向各個成員詳細講解災害脆弱性分析相關(guān)的概念與應用，需要調(diào)查的內(nèi)容，解析評分標準，闡述調(diào)查表格填寫注意事項。團隊人員培訓結(jié)束后再發(fā)放調(diào)查表，團隊人員對暴雨洪澇的潛在危害進行分析、歸納，并給予客觀評分。

3.識別風險事件

小組成員利用頭腦風暴法，結(jié)合鄭州大型醫(yī)院在暴雨下發(fā)生的風險事件，從水、電、氣、糧、網(wǎng)、藥、設(shè)備、患者轉(zhuǎn)運、災害情緒等方面進行分析，列出相關(guān)風險事件。確定暴雨洪澇災害下A 醫(yī)院可能面臨的主要風險事件為積水倒灌建筑（地下空間、門急診一樓等）、生活供水中斷（飲用水、生活用水、醫(yī)療用水等）、醫(yī)療電力障礙（手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房等區(qū)域供電）、供氧壓力不足（匯流排、分子篩制氧機故障等）、物資食品缺乏（衛(wèi)生用品及嬰幼兒奶粉等）、網(wǎng)絡(luò)通信癱瘓、急救藥品緊缺（急救藥物、危重癥用藥等）、醫(yī)療設(shè)備受損（CT、彩超、核磁共振等）、患者轉(zhuǎn)運困難（電梯停運、轉(zhuǎn)移工具缺少等）、醫(yī)患沖突糾紛（情況告知、取舍知情同意等）。

4.數(shù)據(jù)收集分析

風險事件確定后，根據(jù)Kaiser 模型制作標準化問卷，并針對組員下發(fā)，現(xiàn)場評估完畢后收回，發(fā)放問卷54 份，回收問卷54 份。問卷回收后將所有數(shù)據(jù)輸入Excel 2016，獲得每個事件的平均值，然后以平均值計算每個事件的可能性、嚴重性及相關(guān)風險值。采用SPSS26.0 進行數(shù)據(jù)分析，對暴雨洪澇災害可能造成的醫(yī)院風險事件從發(fā)生概率、損失嚴重性、防范工作完備性三個方面進行分析，通過災害脆弱性分析表計算風險值，通過列表矩陣分析風險事件發(fā)生的可能性與嚴重性。

二、結(jié) 果

（一）評估小組的一般資料

共納入A 醫(yī)院54 名評估小組成員，其中醫(yī)師19 名（35.18%），護士25 名（46.29%），職能科室人員10 名（18.52%）；外科成員17 名（31.48%），內(nèi)科成員22 名（40.74%），醫(yī)技成員7 名（12.96%），后勤管理成員8 名（14.81%）；具有副高級及以上職稱的專家41 名（75.93%），包含主任醫(yī)師9 名，副主任醫(yī)師7名，主任護師2名，副主任護師11名，研究員2名，副研究員3 名，高級政工師3 名，高級工程師3 名和經(jīng)濟師1名；女32名（59.26%），男22名（40.74%），年齡28~56 歲，工作年限4~32年，平均（14.03±7.80）年，應答時間7.64~12.51分鐘。

（二）風險事件的評估結(jié)果排序

按照風險值排序，結(jié)果見表1，暴雨洪澇災害下醫(yī)院風險事件排序是醫(yī)療電力故障（30.65%）、積水倒灌建筑（30.03%）、儀器設(shè)備受損（28.73%）、患者轉(zhuǎn)運困難（28.42%）、氧氣供應不足（27.95%）、醫(yī)患沖突糾紛（27.09%）、網(wǎng)絡(luò)通信癱瘓（26.92%）、生活供水中斷（23.89%）、急救藥品缺乏（21.50%）、物資食物缺乏（19.30%）。

表1 暴雨洪澇災害脆弱性分析結(jié)果

（三）風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性矩陣分布

分別計算暴雨洪澇災害下醫(yī)院各風險事件發(fā)生的可能性和損失的嚴重性，以0.5 為界限，將所有風險事件歸為四類［4］，見表2。其中矩陣分析圖中，可能性高、嚴重性高的風險事件為積水倒灌建筑、醫(yī)療電力故障、醫(yī)療設(shè)備受損和氧氣供應不足，可能性高但嚴重性低的風險事件僅有患者轉(zhuǎn)運困難，可能性低、嚴重性低的為急救藥品緊缺和物資食物缺乏，可能性低但嚴重性高的為醫(yī)患沖突糾紛、網(wǎng)絡(luò)通信癱瘓和生活供水中斷。

表2 暴雨洪澇災害脆弱性矩陣分析結(jié)果

三、討論與建議

大型醫(yī)院作為特殊時期的區(qū)域安全中心，暴雨洪澇災害中風險事件多、管控難度大、應急防范工作復雜，可能因為積水倒灌、停水斷電、設(shè)備受損等多種原因迫使醫(yī)院停診，大規(guī)模患者轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)診［5］。A醫(yī)院通過暴雨洪澇災害脆弱性分析，建立風險事件矩陣分析表，對潛在的風險事件進行風險評估、度量可能性及嚴重性，尋找風險事件的薄弱環(huán)節(jié)，以指導相應的防范工作。對于矩陣分析圖中可能性大于0.5，且風險值排序在前5 位的風險事件，組織科室討論，成立應急小組，從災前預防、災中應對兩個角度來構(gòu)建風險防控策略。對于其他低風險值事件，根據(jù)風險事件的嚴重性，由相應的職能部門牽頭制定預防措施［6］。

（一）高風險值事件的災害風險評估

風險評估結(jié)果中可能性大于0.5 且風險值排序在前5 位的列為高風險值事件：醫(yī)療電力故障（30.65%）、積水倒灌建筑（30.03%）、儀器設(shè)備受損（28.73%）、患者轉(zhuǎn)運困難（28.42%）和供氧壓力不足（27.95%），防控策略如下。

1.醫(yī)療電力故障：災前優(yōu)化變配電室，災中使用應急電源

災前大型醫(yī)院變電室應根據(jù)發(fā)電、輸電、配電和用電等所有裝置和設(shè)備的失效情況提前不斷優(yōu)化，確保第一時間能搶救維修，防止停電事件的發(fā)生，最大限度降低事故造成的損失。變配電應急優(yōu)化應隨自身用電系統(tǒng)的變化和供電系統(tǒng)的發(fā)展進行調(diào)整和補充，及時上報供電企業(yè)存檔備案，并至少每年進行一次極端天氣的預案演練。同時采用兩個相互獨立的雙電源保障大型醫(yī)院供電可靠性，雙重市政電源應來自兩個不同區(qū)域的發(fā)電廠或變電站，由不同方向接入變電所，一般設(shè)置電壓在35 千伏及以上，確保醫(yī)院雙重電源不會同時損壞。醫(yī)院雙重電源既可以從兩臺及以上主變壓器單獨運行的變電所兩段母線獲得，也可以從地區(qū)電網(wǎng)同時獲取，確保醫(yī)院一個電源發(fā)生故障時，另一個電源能滿足供電的需求［7］。

災中應對雨水進入配電房、配電柜等導致電源燒毀、地下室積水井電機失去作用或電機燒毀等醫(yī)療電力故障情況，大型醫(yī)院應及時采用組合式應急電源，并延長供電時間。中心手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、急診搶救室等危重癥患者救治科室一旦中斷供電，將難以保障患者生命安全，屬于電力負荷一級負荷中的特別重要負荷，中斷供電時間必須小于或等于0.5秒。因此應避免單一種類的醫(yī)院應急電源，采用不同組合的應急電源配置，延長不間斷電源的供電時間，可由規(guī)范要求的15分鐘增加到30分鐘［8］。在醫(yī)院首層或裙房建筑屋面，集裝箱式設(shè)置柴油發(fā)電機組、蓄電池、干電池等應急電源，避免水淹的同時，有效解決柴油發(fā)電機排風、排煙與蓄電池、干電池的安全儲備問題；同時聯(lián)合消防部門，在室外設(shè)置小規(guī)模的儲油設(shè)施，災中保障應急電源的能源供應。

2.積水倒灌建筑：災前醫(yī)院海綿防澇，災中部門分工堵水

災前大型醫(yī)院應基于城市海綿防澇理念，按照百年一見的洪澇災害規(guī)模新建醫(yī)院防洪設(shè)計，因地制宜使用透水性鋪裝，提高院區(qū)硬化面積中可滲透地面的比例，采用人工濕地、低勢綠地或下凹式綠地、生態(tài)草溝等方式增加軟性透水地面面積，年徑流總量控制率在75%及以上，綜合徑流系數(shù)不超過0.5；采用“滲、滯、蓄、用、排”的方式將醫(yī)院院區(qū)有限的綠化面積利用起來，自然消納70%左右的降雨量，從而緩解院區(qū)內(nèi)雨水排水壓力［9］。醫(yī)院場地內(nèi)排水采用場地豎向設(shè)計，避免室內(nèi)排水不暢；場地坡路由建筑物向外傾斜，降低室外雨水流入建筑的可能；分設(shè)不同雨水排水匯水區(qū)，通過雨水排水系統(tǒng)，調(diào)蓄雨水接入不同市政管網(wǎng)，利用雨水調(diào)蓄裝置容積及流量控制器將外排徑流峰值限定在一定范圍內(nèi)［10］；采用綠色房頂策略，綠化屋頂緩解屋面雨水徑流；建立醫(yī)院排水出口防倒灌措施，最大限度降低雨水倒灌建筑的可能；醫(yī)院地下空間開口最低點標高設(shè)計在防洪標高以上，并在下沉廣場入口、地下安全疏散出口、車庫出入口、排風井等所有通往地下空間的開口增設(shè)雨水提升泵，地下空間防洪關(guān)鍵點在于車庫出入口的排水設(shè)計，應采用壓力排水方式排除坡道出入口上下截水溝的雨水，按百年雨水重現(xiàn)期設(shè)計兩級截水溝，置于下沉廣場入口及車道坡頂處，一級接入市政雨水管網(wǎng)，另一級接入院區(qū)的雨水管網(wǎng)，確保地下空間整體的防洪排水性能［11］。

災中應對部分建筑開口地勢低洼，未提前準備防洪沙袋致使積水倒灌，地下空間、門急診一樓等低地勢處被淹的情況，大型醫(yī)院應立刻安排各部門分工合作緊急堵水。醫(yī)院總務(wù)處提前準備防洪沙袋放置于醫(yī)院各地下空間、低洼建筑開口處；保安部設(shè)置隔離設(shè)施，引導車輛和行人離開積水區(qū)域；后勤維修部門安排人員在各外圍通道入口架設(shè)限位擋水板，防止雨水潑入；物流保潔部門及時趕到病房樓應急物資儲備箱，拉沙袋，堵住流向樓里的大水；其他后勤部門接通電源，架設(shè)好排水帶，并安排人員操作吸水車進行地面設(shè)施吸水。

3.儀器設(shè)備受損：災前排水設(shè)施運行和維護，災中使用便攜移動設(shè)備

災前大型醫(yī)院應做好設(shè)備排水設(shè)施運行和維護工作。大型醫(yī)院地下空間往往配置有變配電室、柴油發(fā)電機房、消防水池水泵房、匯聚機房等設(shè)備區(qū)域，大型高精密貴重檢查設(shè)備（如直線加速器、影像中心、核醫(yī)學、質(zhì)子治療中心等）通常布置于地下一樓［12］。因此，醫(yī)院應在地下設(shè)備區(qū)域增設(shè)防洪門閘、排水泵、人工操作的手搖泵等作為緊急排水設(shè)施；核查設(shè)備機房進出線孔洞位置的防水性能，完善防水措施，必要時可調(diào)整進出線位置；核查設(shè)備區(qū)域內(nèi)外排水泵是否由保障電源供電，及時改造不滿足排水標準的項目；定期檢查排污泵、集水井的工作狀態(tài)，加大對排水設(shè)備及通道的日常維護［13］。

災中應對儀器設(shè)備進水、突發(fā)斷電引起的故障、工作負荷量超標難以維修等致使高精尖儀器設(shè)備受損的情況，大型醫(yī)院應積極使用便攜移動設(shè)備。醫(yī)院放射、檢驗、超聲應配備一定數(shù)量方便移動的設(shè)備，保證應急檢查診療的開展；中心手術(shù)室應配備移動手術(shù)床和無影燈等移動手術(shù)室設(shè)備，避免設(shè)備受損、手術(shù)被迫中斷；急診、心電、手術(shù)室、監(jiān)護室、血透室、產(chǎn)科等科室應配備轉(zhuǎn)運擔架、除顫起搏監(jiān)護儀、簡易呼吸機、吸氧裝置等設(shè)備，提高現(xiàn)場搶救能力；醫(yī)院感染管理科可配置不同方式滅菌的設(shè)備，使用電或蒸汽、便于移動的消毒滅菌設(shè)備，加強應急狀態(tài)下的消毒滅菌；后勤保障部門配備系統(tǒng)基礎(chǔ)性設(shè)備的裝備如叉車、小貨車等以提高裝卸和轉(zhuǎn)運物資的效率。

4.患者轉(zhuǎn)運困難：災前完善轉(zhuǎn)運預案，災中開放救援通道

災前大型醫(yī)院應根據(jù)病房救援通道的路線，在常規(guī)轉(zhuǎn)運流程的基礎(chǔ)上，進一步合理制定暴雨洪澇災害下重癥患者、新生兒等特殊人群的轉(zhuǎn)運應急預案，根據(jù)災害風險情況，由負責轉(zhuǎn)運的責任護士根據(jù)患者的病情適時評估。預案包括應急轉(zhuǎn)運前物品準備、路線規(guī)劃，轉(zhuǎn)運中患者生命體征檢查、管路引流等，轉(zhuǎn)運后交接就診等全部流程［14］。

災中應對轉(zhuǎn)運工具缺少、轉(zhuǎn)運電梯停電、安全通道被堵等致使危重癥患者轉(zhuǎn)運滯留的情況，醫(yī)院應對行動不便的患者，如手術(shù)中心手術(shù)患者、ICU重癥患者、產(chǎn)房新生兒等，設(shè)置并開放專門的特殊病房救援通道，并在附近增加帶不間斷電源供電保障的擔架梯，方便行動不便的患者被轉(zhuǎn)運至裙房屋面，對于行動方便的患者，可增加通向裙房屋面的樓梯，組織自行疏散自救［15］。關(guān)鍵時刻，也可規(guī)劃特殊病房救援通道作為外部救援通道來使用，合理有序疏散患者。

5.供氧壓力不足：災前供氧應急模擬，災中手動器械供氧

災前大型醫(yī)院應定期組織部門模擬演練供氧設(shè)備故障、壓力不足等導致患者輸氧困難的情景，可結(jié)合標準化病人，通過模擬醫(yī)學教育的方式，訓練醫(yī)務(wù)人員應付各種極端天氣自然災害下供氧中斷情況的能力和技巧，模擬供氧中斷的教學方式，組織各科室學習點評，掌握應急處置流程，培訓和考核醫(yī)務(wù)人員突發(fā)供氧中斷事件的處置能力及各部門的協(xié)調(diào)能力［16］。

災中應對供氧系統(tǒng)故障、匯流排壓力不足、液氧罐數(shù)量不夠、分子篩制氧機停電等致使氧氣供應中斷影響醫(yī)療救治的情況，大型醫(yī)院應立刻通過手動器械供氧的方式維持危重癥患者的生命安全。醫(yī)院各臨床科室應配備一定數(shù)量的氧氣瓶及濕化瓶、壓力表、連接管等配套裝置，由醫(yī)院設(shè)備及維修部門根據(jù)實際需要調(diào)整儲存數(shù)量，每個臨床科室至少備有一套供氧相關(guān)器械，以保障氧氣的供應；定期核查科室備用氧氣瓶，氧氣瓶內(nèi)是否壓力充足，瓶外是否干凈無銹蝕，存放有效期是否超過，取放位置是否安全，配套器械是否齊全等，確保在緊急情況下能無阻礙使用。

（二）低風險值事件的災害風險評估

風險評估結(jié)果中可能性小于0.5 且風險值排序在后5 位的列為低風險值事件：醫(yī)患沖突糾紛（27.09%）、網(wǎng)絡(luò)通信癱瘓（26.92%）、生活供水中斷（23.89%）、急救藥品緊缺（21.50%）和物資食物缺乏（19.30%），防控策略如下。

1.醫(yī)患沖突與通信癱瘓：災前預留臨時通信，災中疏導醫(yī)患心理

災前大型醫(yī)院應預留臨時移動通信設(shè)施或臨時衛(wèi)星通信設(shè)施、衛(wèi)星電話，配置便攜式移動基站，遇到極端情況通信中斷難以恢復時，可通過無人機或其他方式投放通信信號。通信接口采用靈活性開啟、使用壽命長、維修不需要更換線路接頭、具有較強防水密閉性、鋪設(shè)改簽難度低的可開啟電纜接頭，用于替代熱可塑接頭，減少因暴雨洪澇災害和環(huán)境濕潤度造成的通信線路不可逆故障的發(fā)生［17］。

災中應對醫(yī)患糾紛沖突難以溝通的情況，大型醫(yī)院應及時疏導醫(yī)護人員和患者的心理，避免災害恐慌心理傳播蔓延。針對暴雨洪澇災害直接受害者和周圍群眾的意識狀態(tài)、情緒癥狀、行為改變、思維和認知改變、生理癥狀和生命體征等6 個項目實施評估，判斷有無定向意識障礙，恐懼、驚恐等焦慮癥狀，不協(xié)調(diào)的精神運動行為，語言抑制和記憶力下降，軀體或系統(tǒng)生理癥狀，并測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。對陷入恐慌情緒、行為異常的患者及時進行心理救援干預，對現(xiàn)場明確有生理傷害的人員應重點實施臨床醫(yī)學救治。

2.物資藥品與供水中斷：災前調(diào)整物資儲備，災中保證供水安全

災前大型醫(yī)院應調(diào)整重點應急物資，包括急救藥品、飲用水源食品等儲備數(shù)量，明確應急物資日常管理要求和儲存方式，對應急物資的發(fā)放精準細致，滿足暴雨洪澇災害的處置需要。預留的急救藥品器械要滿足500人3天的使用量，保證醫(yī)院在突發(fā)應急事件中的物資需求。根據(jù)應急反應特點科學地做好應急物資分門別類，制定應急物資目錄，明確應急接受及發(fā)放渠道，確保應急物資及時到位［18］。

災中應對醫(yī)護患者被困醫(yī)院的情況，大型醫(yī)院應優(yōu)先保證生活供水系統(tǒng)的安全。及時開啟地下生活水泵房設(shè)置備用的加壓水泵，在水泵房門口設(shè)置300 毫米以上的擋水門檻，在屋頂設(shè)置應急備用水箱，安排專人管理，增加巡查次數(shù)，優(yōu)先分配特殊患者，保證醫(yī)院重要部位供水安全。

綜上，面對暴雨洪澇災害，大型醫(yī)院可以通過災害脆弱性分析，確定風險事件。醫(yī)院管理者應根據(jù)事件的風險值排序和風險矩陣分布情況，對排序在前面的高風險值事件重點關(guān)注，從災前預防與災中應對兩個方面構(gòu)建醫(yī)院建筑布局、電力保障、設(shè)備運行、氧氣供應、患者轉(zhuǎn)運等的風險防控策略。相應的職能部門需進一步展開檢查，確保暴雨災害來襲時安全無誤，避免災害發(fā)生時風險事件演變成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。