某三甲醫(yī)院低年資住院醫(yī)師急癥處理能力調(diào)查

劉海雷，沈尤美，王 嬙，周 蕾，黃 華

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，2.風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教育中心，江蘇 南京 211166

臨床急癥具有發(fā)病緊急且致死率、致殘率高等特點，對我國衛(wèi)生健康事業(yè)帶來了重大威脅。不同于其他各專科疾病，能否進行快速反應(yīng)、正確處理和及時溝通是臨床急癥治療的關(guān)鍵，對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。因此，無論醫(yī)生的專業(yè)方向及年資如何，對急癥進行快速反應(yīng)并做出合理診治一直以來都是一項基本的臨床實踐技能［1-2］。高年資醫(yī)師由于常年在臨床工作，通常在處理臨床急癥上具有豐富經(jīng)驗。對于低年資住院醫(yī)師而言，如何提高急癥處理能力卻是其不得不獨立面對的問題，急癥處理能力的培訓(xùn)也成了住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容。但目前針對急癥處理能力的培訓(xùn)仍然缺乏系統(tǒng)性且培訓(xùn)方式參差不齊。因此，本研究旨在通過對本中心低年資住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查及多維度急癥處置能力評價，評估目前低年資住院醫(yī)師應(yīng)對急癥的處理能力，分析其潛在的影響因素，并探索更優(yōu)化的急癥培訓(xùn)方式以強化低年資住院醫(yī)師的急癥處置能力。

一、對象和方法

（一）研究人群

本研究招募了2019年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員為研究對象。排除標準包括：①無法取得知情同意書；②未能按時完成本研究的問卷調(diào)查；③未能按時完成模擬教案的運行。最終納入104 名住院醫(yī)師，所有學(xué)員同意參加研究并簽署知情同意書后，發(fā)放問卷進行問卷調(diào)查，在完成問卷調(diào)查后，依托于成熟的模擬教案對受試者進行急癥處理能力評估。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

（二）問卷調(diào)查

問卷調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、學(xué)位學(xué)歷信息、臨床急癥處理經(jīng)驗、臨床急癥處理能力自評及培訓(xùn)方式調(diào)研等方面。臨床急癥處理能力自評分最低分為0 分，最高分為10 分，住院醫(yī)師可根據(jù)自身情況做出主觀評價并取得相應(yīng)的整數(shù)分。在培訓(xùn)方式對急癥培訓(xùn)的影響評估中，評分標準為0~10 分，“幫助非常大”為10分，“沒有幫助”為0分。

（三）急癥處理能力的教師評價

急癥處理能力的教師評價依托于前期制作完成的以急性胸痛救治過程為主題的模擬教案，每次教案運行時間為8分鐘。該教案以典型真實病例為背景，病情發(fā)生發(fā)展符合規(guī)律，并通過資深模擬師資團隊討論成稿。此外，通過招募南京醫(yī)科大學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的標準化病人協(xié)助完成受試者急癥處理能力評估。所有學(xué)員根據(jù)教案設(shè)定角色進行模擬，病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通部分均由標準化病人協(xié)助完成。教師作為觀察者對受試者表現(xiàn)進行評分，評分方式由多名教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資急診專業(yè)教師及模擬教學(xué)教師進行討論后確立。評分方式為評定量表，包含反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通三個維度，每項得分為0~10 分中的偶數(shù)整數(shù)分。每位學(xué)員的評分由兩位有急癥模擬教學(xué)、模擬考核經(jīng)驗的教師進行獨立評判，每個維度的最終評分為兩者均分，反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通三項得分的平均分為該學(xué)員的最終得分。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量描述為均數(shù)±標準差（x±s），兩組間比較采用兩樣本t檢驗，自評分與教師評分間的比較采用配對樣本t檢驗。分類變量描述為頻數(shù)和百分比，并采用卡方驗或Fisher 精確檢驗進行分析。雙側(cè)P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）基本特征

共有104 名第一年住院醫(yī)師參與本研究，且所有受試者均完成了問卷調(diào)查及急癥處理能力評估。其中女性58人（55.8%），平均年齡（27.9±1.9）歲；男性46 人（44.2%），平均年齡（28.1±1.7）歲。52 人獲得學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)學(xué)位（50.0%），其余為專業(yè)型醫(yī)學(xué)學(xué)位。在專業(yè)學(xué)位及學(xué)術(shù)學(xué)位醫(yī)師中，分別有23人（44.2%）及30 人（57.7%）獲得博士學(xué)位，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.331，表1）。

（二）急癥處理能力自評

在所有住院醫(yī)師中，91人（87.5%）缺乏急癥處理經(jīng)驗，平均自評急癥處理能力得分僅為（4.2±1.9）分。在基本情況方面，學(xué)術(shù)學(xué)位組與專業(yè)學(xué)位組在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.167），但學(xué)術(shù)學(xué)位組的住院醫(yī)師平均年齡大于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（29.2±1.7）歲vs.（26.6±1.0）歲，P＜0.001，表1］。從既往的急癥處理經(jīng)驗估計來看，兩組也有差異，學(xué)術(shù)學(xué)位組的經(jīng)驗明顯較少（P＜0.001）。對兩組的自評急癥處理能力得分進行比較，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)學(xué)位組得分低于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（2.8±1.4）分vs.（5.6±1.0）分，P＜0.001，表1］。此外，將所有受試者根據(jù)學(xué)位分為博士學(xué)位組（n=53）及碩士學(xué)位組（n=51），兩組間在自評急癥處理能力得分方面未見明顯差異［（3.9±2.1）分vs.（4.5±1.6）分，P=0.126］。

表1 學(xué)術(shù)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位的住院醫(yī)師特征比較

（三）培訓(xùn)方式評估

所有住院醫(yī)師都認同急癥培訓(xùn)的必要性，26 人（25.0%）認為急救知識及技能培訓(xùn)必不可少，78 人（75.0%）認為非常必要。在所有培訓(xùn)方式中（包括情景模擬、講座授課、病例討論、PBL 課程和其他方式），情景模擬是大多數(shù)住院醫(yī)師最優(yōu)選的培訓(xùn)方法，有82 人（78.8%）選擇。在情景模擬方式對急癥培訓(xùn)的影響評估中，平均評分為（8.7±1.4）分。此外，本研究對臨床常見急癥進行羅列，并要求受試者選擇三項最想?yún)⒓拥那榫澳M培訓(xùn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有臨床急癥情景模擬培訓(xùn)中，心源性猝死、呼吸困難和卒中是住院醫(yī)師最希望接受培訓(xùn)的三項情景模擬培訓(xùn)，分別有80 人（77.0%）、55 人（52.9%）和53人（51.0%）選擇。

（四）急癥處理能力的教師評價

在教師評價中，所有入組學(xué)員的急癥處理能力平均分為（4.5±1.6）分，學(xué)術(shù)學(xué)位組最終得分仍低于專業(yè)學(xué)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（3.2±1.1）分vs.（5.7±1.0）分，P＜0.001］。但將學(xué)生自評分與教師評分進行對比后發(fā)現(xiàn)，專業(yè)學(xué)位組自評分與教師評分間無明顯差異［（5.6±1.0）分vs.（5.7±1.0）分，P=0.076］，但學(xué)術(shù)學(xué)位組自評分明顯低于教師評分［（2.8±1.4）分vs.（3.2±1.1）分，P＜0.001］。此外，我們對學(xué)術(shù)學(xué)位組及專業(yè)學(xué)位組三維度評分進行分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)學(xué)位組在反應(yīng)能力［（2.2±1.1）分vs.（5.3±1.0）分，P＜0.001］、正確處理［（4.1±1.4）分vs.（5.7±1.4）分，P＜0.001］及醫(yī)患溝通［（3.4±1.2）分vs.（6.2±1.2）分，P＜0.001］三個方面均低于專業(yè)學(xué)位組，且在反應(yīng)能力及醫(yī)患溝通方面差距更大（圖1）。此外，博士學(xué)位組與碩士學(xué)位組在教師評分方面未見明顯差異［（4.2±1.7）分vs.（4.7±1.5）分，P=0.091］。

圖1 不同學(xué)位住院醫(yī)師的急癥處理能力教師評分

三、討 論

（一）低年資住院醫(yī)師急癥處理能力現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)本中心第一年住院醫(yī)師幾乎沒有任何急癥處理經(jīng)驗，自我評估及教師評價的急癥處理能力得分均非常低，這體現(xiàn)了低年資住院醫(yī)師的急診處理能力普遍處于較低水平。此外，我們將所有參與問卷的住院醫(yī)師按照學(xué)位分為兩組，發(fā)現(xiàn)相較于專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師急癥處理能力更低。這在很大程度上與目前不同類型學(xué)位的培養(yǎng)教育體系相關(guān)［3-4］。專業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師自評分與教師評分間未見明顯差異，但學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師的自評分卻明顯低于教師評分。自評分與教師評分間的差異反映了獲得學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師急癥處理過程中主觀上自信心不足。

但是，無論其學(xué)位或培訓(xùn)教育經(jīng)歷，住院醫(yī)師一旦進入臨床一線，不管身處何崗位，隨時隨地都可能需要處置急癥患者。具備快速、獨立診斷并正確處置急癥患者的能力至關(guān)重要。該能力的缺乏不僅會帶來一定的醫(yī)療風(fēng)險，而且關(guān)乎患者的生命安全。因此，住院醫(yī)師在急癥處置能力的培訓(xùn)方面具有一定的需求，本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，幾乎所有住院醫(yī)師均認為需要急癥處理相關(guān)的培訓(xùn)。

目前，雖然國家在住院醫(yī)師培養(yǎng)方法上已經(jīng)開始進行一些改革，包括輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時間及輪轉(zhuǎn)年限等。住院醫(yī)師急癥處理能力的培訓(xùn)仍缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)依賴于臨床輪轉(zhuǎn)，一定程度增加了患者及醫(yī)生的風(fēng)險且缺乏個性化措施。另外，盡管柯氏評估模型是目前應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)效果評估模型之一，包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、效果層的評估層次，但是目前針對急癥培訓(xùn)能力的評估多集中于反應(yīng)層評估及學(xué)習(xí)層評估，缺乏更深的行為層評估及效果層評估。在此情況下，我們認為在中國住院醫(yī)師的急癥處理培訓(xùn)中，除了臨床輪轉(zhuǎn)外，還應(yīng)該引入更多樣的培訓(xùn)及評估方法。因此，建立系統(tǒng)性的、多樣化的急癥培訓(xùn)是目前迫切需要解決的問題。

（二）低年資住院醫(yī)師急癥處理能力培訓(xùn)應(yīng)對策略與情景模擬的應(yīng)用

在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中可以使用多種方法來提高其迅速診斷、處理臨床急癥的能力［5-6］。由于臨床輪轉(zhuǎn)具有真實性強的特點，為目前最廣泛采用的培訓(xùn)方式。但隨著醫(yī)患關(guān)系的日益敏感，從患者身上學(xué)習(xí)并應(yīng)用每種技能是不切實際的，需要的學(xué)習(xí)周期也更長［7］，且存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，這在急癥處理中表現(xiàn)更為明顯。因此，目前衍生出多種多樣的急癥培訓(xùn)方式，其中常見的形式是講座、多項選擇題、案例學(xué)習(xí)、工作場所學(xué)習(xí)和情景模擬學(xué)習(xí)等［8-9］。但急癥處理能力方面的培訓(xùn)不同于其他類型的培訓(xùn)，更貼近于臨床實踐，更側(cè)重于知識及技能的運用，單純的知識與技能本身的培訓(xùn)及考核評估可能無法獲得滿意的效果。

情景模擬教學(xué)法是一種新型的教學(xué)方法，盡管仍未廣泛開展，但已受到廣泛關(guān)注，且在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的地位日益凸顯。情景模擬能夠通過錄制好的視頻、模擬患者和模擬場景最大限度地還原臨床場景［10-11］，尤其適用于培養(yǎng)住院醫(yī)師的急癥臨床處置能力，促進其將掌握的知識與技能運用到實踐中。其次，情景模擬學(xué)習(xí)可通過事先設(shè)置包括理論知識、操作技能、醫(yī)患溝通、健康教育等在內(nèi)的教學(xué)模塊，激發(fā)培訓(xùn)學(xué)員的興趣，更大地提升學(xué)員的參與度與專注度。此外，相較于其他培訓(xùn)方式單一進行知識或技能掌握程度的評估，情景模擬教學(xué)能夠?qū)χR及技能應(yīng)用能力進行綜合評估，更合理地對急癥處理能力培訓(xùn)進行反饋。因此，情景模擬學(xué)習(xí)已成為醫(yī)學(xué)教育最重要培訓(xùn)方式之一［12-13］。在技能培訓(xùn)中，既往已有研究證明基于情景模擬的培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)方法［14］，且情景模擬學(xué)習(xí)可有效提高醫(yī)學(xué)生的診療信心［15］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急癥處理自評分和教師評分均反映了不同學(xué)位的住院醫(yī)師對急癥處理的信心不同。我們回顧了三個維度即反應(yīng)能力、正確處理及醫(yī)患溝通方面的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組之間主要的差異體現(xiàn)在反應(yīng)能力及醫(yī)患溝通方面，而正確處理方面兩組間差異相對較小。由此可見，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師的臨床知識儲備雖然較專業(yè)學(xué)位偏弱，但差距并不大，而真正體現(xiàn)知識應(yīng)用能力的反應(yīng)能力、醫(yī)患溝通能力方面學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師卻明顯偏弱。面對急癥的反應(yīng)能力能使患者盡快得到有效救治，對于此類患者的預(yù)后十分重要，同時急癥患者的轉(zhuǎn)歸也影響到醫(yī)患間的信任。理論授課對這兩個重要環(huán)節(jié)的幫助有限，且學(xué)員的接受度也低，無法完成理論指導(dǎo)實踐的過程。相較于其他培訓(xùn)方式，情景模擬的主要優(yōu)勢在于教學(xué)主體由教師轉(zhuǎn)為學(xué)員本身。學(xué)員在情景模擬培訓(xùn)時即需獨立解決問題，適應(yīng)急癥的處理節(jié)奏和協(xié)作配合能力。由此角度而言，學(xué)術(shù)學(xué)位住院醫(yī)師更適合該類培訓(xùn)方法，一方面提升診療信心，另一方面可以增強知識應(yīng)用能力。

當然，情景模擬培訓(xùn)并非適用于所有培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)對象。雖然情景模擬培訓(xùn)設(shè)計成型后可供大量學(xué)員適用，但其學(xué)習(xí)的設(shè)備、師資以及時間成本更高，周期更長。因此，在資源有限和成本固定的情況下，我們認為住院醫(yī)師在臨床急癥處理的培訓(xùn)中應(yīng)采用多種培訓(xùn)方法結(jié)合，根據(jù)實際培訓(xùn)內(nèi)容選擇合適的培訓(xùn)方法，并依據(jù)住院醫(yī)師的急癥處理能力高低對其進行針對性、個性化培訓(xùn)。

本研究是一項單中心研究，受新冠肺炎疫情影響，并未能夠納入2020年進行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，因此研究對象數(shù)量有限，其結(jié)論推廣到更大范圍群體時可能受限。本研究為觀察性研究，情景模擬與其他培訓(xùn)方法在培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床急癥處理的優(yōu)劣有待進一步干預(yù)性研究證實。鑒于我國目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)和教育體系，低年資住院醫(yī)師在臨床急癥的處理方面經(jīng)驗有限，學(xué)術(shù)學(xué)位的住院醫(yī)師更為明顯。臨床急癥處理培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必不可少，情景模擬可能是更好地促進急癥處理能力的有效培訓(xùn)方法，但仍需要根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容與多種培訓(xùn)方法相結(jié)合并構(gòu)建完善的培訓(xùn)體系。