影響糖尿病患者足踝潰瘍預(yù)后的因素分析

肖松，王鳳雄，鄭大銀

廈門市第三醫(yī)院手足外科，福建廈門 361100

糖尿病足踝潰瘍是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常造成患者截肢，其位于非創(chuàng)傷性截肢的第1位，也是其住院的主要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)約25%的糖尿病患者會(huì)進(jìn)展發(fā)生糖尿病足踝潰瘍，其中50%可繼發(fā)感染而導(dǎo)致0.03%～1.50%的感染者截肢[2]。糖尿病患者足踝潰瘍主要是因神經(jīng)病變使肢端感覺和運(yùn)動(dòng)功能減退導(dǎo)致足部神經(jīng)營養(yǎng)不良，同時(shí)糖尿病患者血管病變導(dǎo)致肢體血液供應(yīng)減少[3-4]，共同導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，常在外界因素的作用下產(chǎn)生創(chuàng)傷，且易感染難以愈合。因此改善糖尿病患者足踝潰瘍預(yù)后，不但可提高患者的生活質(zhì)量和降低因其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)，還可降低患者因足踝潰瘍導(dǎo)致截肢而引起的傷殘調(diào)整壽命年，降低醫(yī)療資源的損耗。該文選擇2018年4月—2020年6月該院收治的糖尿病足踝潰瘍患者60例，分析影響糖尿病患者足踝潰瘍預(yù)后的主要因素，為臨床改善預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病足踝潰瘍患者60例，其中男28例，女32例；年齡42～72歲，平均（61.05±3.19）歲；糖尿病病程3～17年，平均（11.56±4.18）年；足踝潰瘍12～61個(gè)月，平均（22.59±5.82）個(gè)月。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并且患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單足病變，且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療患者；③創(chuàng)面病理符合壞疽；④Wagner分級1～3級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、皮膚病等引起的非糖尿病相關(guān)潰瘍者；②合并呼吸道、泌尿系感染等急性感染者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④其他疾病急性發(fā)作期者。

1.2 方法

所有患者在進(jìn)行改善全身情況、控制血壓、應(yīng)用抗生素、調(diào)整血糖和換藥等治療的基礎(chǔ)上，采用標(biāo)準(zhǔn)治療方法。首先采用外科清創(chuàng)清理足踝潰瘍，除去壞死組織或血運(yùn)不好的組織，盡可能快地行外科引流，抗感染治療，創(chuàng)面采用含銀或其他抗生素的敷料，并減輕局部壓力（臥床、坐輪椅或機(jī)械減壓等），術(shù)后控制滲出并保持濕潤和負(fù)壓治療；進(jìn)行遠(yuǎn)端的血管旁路手術(shù)或使用擴(kuò)血管藥物治療、血管介入或者血管成形手術(shù)；必要時(shí)進(jìn)行截趾和外科清創(chuàng)，皮瓣移植或者轉(zhuǎn)移手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者足踝潰瘍是否痊愈，60例患者分成痊愈組和未痊愈組，比較兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI指數(shù)、病程、潰瘍時(shí)間、血壓、吸煙史、飲酒史、遺傳史等），潰瘍數(shù)目、面積、嚴(yán)重程度，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平，踝肱指數(shù)（ABI），神經(jīng)病變，足背動(dòng)脈血流速度等對預(yù)后的影響。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）潰瘍預(yù)后評價(jià)：①痊愈；創(chuàng)面完全愈合，感染消除，皮膚完整，無大面積的變形；②未痊愈：創(chuàng)面持續(xù)存在，或截肢（趾）。（2）潰瘍程度采用Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)分為6級：0級為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素；1級為足部皮膚表面潰瘍，但無感染；2級為潰瘍較深，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫；3級為深部潰瘍影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級為局限性壞疽；5級為全足壞疽。（3）按美國感染病協(xié)會(huì)和糖尿病足國際工作組關(guān)于糖尿病足感染的臨床分類指南，對糖尿病足潰瘍感染嚴(yán)重程度進(jìn)行分類：1級為無感染癥狀，即無局部化膿或全身任何炎癥征象；2級為輕度感染，即化膿、紅腫、疼痛、觸痛、局部發(fā)熱，硬結(jié)有2個(gè)或以上，或蜂窩織炎直徑、潰瘍邊緣紅腫＜2 cm；3級為中度感染，即患者全身狀況穩(wěn)定，但蜂窩織炎直徑＞2 cm，筋膜下感染擴(kuò)散，深部組織膿腫、壞疽，累及肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼；4級為重度感染，即有全身炎癥反應(yīng)。（4）潰瘍面積計(jì)算：潰瘍面積計(jì)算采取最大長度乘最大寬度的方法，1級為<5 cm2，2級為5～10 cm2，3級為面積>10 cm2。（5）ABI：通過測量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者情況

60例患者中單發(fā)者42例，多發(fā)者18例。發(fā)病誘因：不明原因者28例，占46.67%；自發(fā)性大皰并破裂感染者11例，占18.33%；創(chuàng)傷后感染者8例，占13.33%；抓傷后感染者6例，占10.00%；鞋襪等磨傷者5例，占8.33%；燙傷者2例，占3.33%。Wagner分級：1級者13例，占21.67%；2級者36例，占60.00%；3級者11例，占18.33%。感染嚴(yán)重程度：1級者17例，占28.33%；2級者34例，占56.67%；3級者7例，占11.67%；4級者2例，占3.33%。潰瘍面積：1級者32例，占53.33%；2級者21例，占35.00%；3級者7例，占11.67%。神經(jīng)病變者32例，占66.67%。所有患者中治愈48例，占80.00%；未治愈12例，占20.00%。

2.2 兩組患者情況比較

未治愈組和治愈組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、糖尿病病程、潰瘍病程、吸煙史、飲酒史、高血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、潰瘍數(shù)目、潰瘍面積、Wagner分級、感染嚴(yán)重程度、踝肱指數(shù)(ABI)、神經(jīng)病變和足背動(dòng)脈血流速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者潰瘍誘因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者生化資料比較（±s）

表2 兩組患者生化資料比較（±s）

項(xiàng)目 未治愈組 治愈組 t值 P值空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）10.27±2.63 8.47±1.62 8.23±1.42 2.46±1.46 1.19±0.36 2.68±0.88 5.11±1.17 6.78±1.35 4.72±1.02 1.56±1.13 1.56±0.53 1.53±0.81 10.275 3.726 9.824 2.325 2.283 4.326＜0.001＜0.001＜0.001 0.024 0.026＜0.001

表3 兩組患者潰瘍及糖尿病相關(guān)情況比較

2.3 影響糖尿病患者足踝潰瘍預(yù)后的因素分析

以是否發(fā)生足部潰瘍?yōu)橐蜃兞?，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)因素作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：男性、年齡和BMI指數(shù)大，糖尿病病程和潰瘍病程長，有吸煙史、飲酒史、高血壓，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的水平高和高密度脂蛋白的水平低，潰瘍數(shù)目多、潰瘍面積大，Wagner分級高，感染程度嚴(yán)重，踝肱指數(shù)高，存在神經(jīng)病變，足背動(dòng)脈血流速度低均是發(fā)生足部潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的多因素分析

3 討論

糖尿病患者足踝長期潰瘍可出現(xiàn)急性骨髓炎、敗血癥、骨質(zhì)損傷等情況，甚至引發(fā)截肢而致殘，因此掌握影響糖尿病患者足踝潰瘍的預(yù)后因素，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和針對性治療潰瘍，改善糖尿病患者的預(yù)后[5-6]。

該文選擇60例糖尿病足踝潰瘍患者，經(jīng)過治療隨訪發(fā)現(xiàn)治愈48例，未治愈12例。以是否發(fā)生足部潰瘍?yōu)橐蜃兞?，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)因素作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：男性、年齡和BMI指數(shù)大，糖尿病病程和潰瘍病程長，有吸煙史、飲酒史、高血壓，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的水平高和高密度脂蛋白的水平低，潰瘍數(shù)目多、潰瘍面積大，Wagner分級高，感染程度嚴(yán)重，踝肱指數(shù)高，存在神經(jīng)病變，足背動(dòng)脈血流速度低均是發(fā)生足部潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未治愈者男性多于女性，年齡較大，這主要是因男性不但對糖尿病的自身控制和服藥依從性低于女性，且不良生活習(xí)慣較多，吸煙和飲酒史、高血壓的比例均高于女性。這與部分研究結(jié)果類似[7-9]，但也有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病潰瘍患者預(yù)后與性別無關(guān)[10]，這可能是因與選擇的研究對象年齡相近有關(guān)。同時(shí)，該文發(fā)現(xiàn)年齡小者痊愈較快，這是因?yàn)樘悄虿〔〕毯蜐儾∈废鄬Τ潭?，加上年輕患者組織分化能力較強(qiáng)，使得恢復(fù)能力較快。

該文發(fā)現(xiàn)糖尿病足踝潰瘍未愈合者多有吸煙、飲酒史。研究發(fā)現(xiàn)每天吸煙的數(shù)量達(dá)到25支，罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.42倍[11]。主要原因是煙中不但有焦油、一氧化碳和尼古丁等有害成分，還含有煙堿，后者可導(dǎo)致血管的收縮和痙攣。同時(shí)吸煙患者本身就存在著血管壁的增厚及彈性的變差，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血管管腔變窄，甚至出現(xiàn)閉塞、缺血、壞死、壞疽而導(dǎo)致潰瘍等。飲酒可導(dǎo)致體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，尤其是使血糖升高，長期飲酒可導(dǎo)致血脂升高，而使糖尿病程度加重，并發(fā)癥高發(fā)。

該文發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)較大的糖尿病足踝潰瘍患者多未治愈，這主要是因BMI指數(shù)是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，其不但反映了人體的營養(yǎng)狀況，也可側(cè)面反映機(jī)體的脂質(zhì)、糖代謝情況，其水平較高，則機(jī)體脂質(zhì)、糖代謝異常的可能性較高，使胰島β細(xì)胞功能降低，胰島素抵抗和血糖水平增加，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥增多[12]，這也是該文中血脂異常的糖尿病足踝潰瘍患者未治愈者居多的原因。

該文中同樣發(fā)現(xiàn)較高的血糖以及糖化血紅蛋白、踝肱指數(shù)增加了潰瘍未愈合率。因血糖水平低的患者病情較輕，糖化血紅蛋白較為理想者可能不發(fā)生神經(jīng)病變或者神經(jīng)病變程度低；血糖和糖化血紅蛋白趨于正常，則患者抗感染能力強(qiáng)，有助于潰瘍的愈合；而持續(xù)性高血糖可使神經(jīng)組織內(nèi)的蛋白質(zhì)糖基化，使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘，神經(jīng)隨之運(yùn)輸障礙導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，最后神經(jīng)末梢感覺減退或異常[13]。踝肱指數(shù)是足背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，其值增加是因?yàn)樘悄虿?dǎo)致的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、增生等，可引發(fā)管腔狹窄、彈性降低，導(dǎo)致足部微血管病變加重，使微循環(huán)紊亂，因而足部血流灌注不良[14]。

該文中潰瘍數(shù)目多、面積大、Wagner分級和感染程度高的足踝潰瘍的患者未治愈者多于治愈者。潰瘍數(shù)目多和面積大說明機(jī)體自身存在發(fā)生潰瘍的因素難以被機(jī)體抵抗，治療的難度大。Wagner分級代表潰瘍的嚴(yán)重程度，級別較低的足踝潰瘍患者的痊愈率較高。而感染嚴(yán)重程度是影響糖尿病患者足踝潰瘍的因素之一，其較為嚴(yán)重時(shí)，機(jī)體免疫功能降低，同時(shí)因細(xì)菌毒素或壞死組織產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物均可導(dǎo)致組織損傷、血管病變[15]，因此感染程度越重，潰瘍愈難以愈合。

該文也發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變高發(fā)者和足背動(dòng)脈血流速度低者的足踝部潰瘍均不易治愈，神經(jīng)病變可能與血管性缺血缺氧、代謝異常、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等多因素有關(guān)[16-17]，而這些因素也可導(dǎo)致組織分化異常而使?jié)冸y以愈合。足背動(dòng)脈血流速度反映糖尿病患者足部平面的血流供應(yīng)情況，因此血流速度降低表示足部動(dòng)脈供應(yīng)不足，將導(dǎo)致足部血運(yùn)障礙、營養(yǎng)不良、抵抗力減低，創(chuàng)口愈合困難等不良后果[18]。

綜上所述，根據(jù)患者性別、年齡和BMI指數(shù)等自身情況，針對其血糖、血脂、足踝潰瘍等影響糖尿病足踝潰瘍預(yù)后的因素積極干預(yù)治療，可以提改善患者預(yù)后。