糖尿病合并膿毒癥患者器官功能障礙及ICU病死率的影響因素分析

劉庭，李秋萍

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建龍巖 364000；2.龍巖市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建龍巖 364000

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，通常是因?yàn)橐葝u素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)異常，從而導(dǎo)致心、腦、腎、眼等重要器官以及全身血管功能受損[1-2]。根據(jù)相關(guān)研究顯示，糖尿病在中國(guó)居民十大慢性病中排名第三，其患病率近年來急劇上升。2010年，世界糖尿病患者數(shù)量達(dá)到2.85億，接近世界成年人口的7%[3-4]。研究表明，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致免疫功能下降并出現(xiàn)各種感染。在嚴(yán)重的病例中，可能發(fā)生敗血癥甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），引發(fā)高病死率[5-6]。據(jù)報(bào)道，糖尿病并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.5～6.0倍[7-8]。在早期文獻(xiàn)中，糖尿病與膿毒癥之間的關(guān)系是人們關(guān)注的主要焦點(diǎn)，采用Logistic討論糖尿病與感染的發(fā)展和預(yù)后之間的關(guān)系。因?yàn)橛绊懭我庋撬降囊蛩馗?，且波?dòng)較大，HbA1c能更好地評(píng)價(jià)患者近3個(gè)月的血糖水平，具有一定的優(yōu)點(diǎn)[9-10]。在糖尿病合并膿毒癥的患者中檢測(cè)HbA1c可以更好地預(yù)測(cè)血糖水平在膿毒癥發(fā)展和預(yù)后中的作用。選取該院在2020年7月—2021年7月治療的60例糖尿病合并膿毒癥患者，對(duì)患者的HbA1c水平預(yù)估影響患者發(fā)生器官功能障礙及ICU病死率的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病合并膿毒癥患者60例作為研究對(duì)象，測(cè)驗(yàn)所有患者的糖化血紅蛋白（HbA1c），按照其結(jié)果將所有患者分為升高組（HbA1c≥6.5%）和正常組（HbA1c<6.5%），每組30例。升高組中男14例，女16例；年齡33～82歲，平均（67.21±5.74）歲；糖尿病病程1個(gè)月～12年，平均（3.25±2.11）年。正常組中男13例，女17例；年齡33～83歲，平均（67.11±6.01）歲；糖尿病病程1個(gè)月～12年，平均（3.38±2.16）年。兩組患者一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且所有患者及家屬均知曉該研究并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年2月23日《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)》以及1999年WHO對(duì)糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均在20歲以上；一般資料均完整，且中途無退出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨有其他惡性腫瘤者；伴隨有其他神經(jīng)退行性疾病者；在ICU住院時(shí)間<72 h者；伴隨有嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙者；治療依從性較差者；長(zhǎng)期服用激素者。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料，主要包括：年齡、性別、HbA1c、住院隨機(jī)外周血糖、降鈣素原（PCT）、血乳酸、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE IⅡ）評(píng)分、住院時(shí)和住院后72 h的SOFA評(píng)分差異（△SOFA）。其中APACHE IⅡ評(píng)分根據(jù)入院后24 h內(nèi)的最差值計(jì)算。HbA1c<6.5%被視為正常組，HbA1c≥6.5%被認(rèn)為是升高組。△SOFA評(píng)分為2分或更高表示功能障礙進(jìn)展。并且根據(jù)患者不同的感染部位，收集痰液、感染傷口的中流尿液、膿液和其他分泌物。對(duì)肺部感染患者，根據(jù)情況選擇污染相對(duì)較少的痰樣本（支氣管灌洗液、吸痰管中的痰、早晨漱口后的痰）。所有患者發(fā)燒時(shí)采集2次血樣（≥38.5℃），并記錄患者的病狀和預(yù)后。其中APACHE由AP、age和CP組成。APACHE總分在0～71分。要求獲得所有12個(gè)APS，以消除因正常處理缺失參數(shù)而導(dǎo)致的錯(cuò)誤。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者一般基線資料。②觀察兩組患者發(fā)生器官功能障礙以及ICU病死率。③分析發(fā)生器官功能障礙進(jìn)展的相關(guān)影響因素。④分析ICU死亡的獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者器官功能障礙進(jìn)展及預(yù)后比較

升高組患者進(jìn)展明顯快與正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者器官功能障礙進(jìn)展以及預(yù)后比較

2.3 器官功能障礙Logistic分析

經(jīng)過單因素可知，其中HbA1c≥6.5%、年齡、APACHE IⅡ評(píng)分、PCT以及血乳酸均與器官功能障礙有關(guān)系（P<0.05）。經(jīng)過多因素分析可知，HbA1c≥6.5%及血乳酸是發(fā)生器官功能障礙進(jìn)展的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 器官功能障礙的Logistic分析

2.4 ICU死亡的影響因素Cox回歸分析

經(jīng)過分析ICU死亡的相關(guān)獨(dú)立影響因素可知，其中HbA1c≥6.5%、年齡、APACHE IⅡ評(píng)分、DSOFA≥2分、PCT及血乳酸均與ICU死亡相關(guān)（P<0.05）。經(jīng)過多因素分析可知，HbA1c≥6.5%、血乳酸及年齡是ICU死亡的相關(guān)獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 ICU死亡的影響因素Cox回歸分析

3 討論

根據(jù)實(shí)踐指南，HbA1c在6.5%以上的患者可被診斷為糖尿病。由于HbA1c水平不受嚴(yán)重疾病的影響，它可以作為入院前衡量血糖水平的標(biāo)志[11-12]。Logistic研究顯示，入院時(shí)所做的隨機(jī)血糖出現(xiàn)器官功能障礙進(jìn)展和ICU死亡的患者與未出現(xiàn)進(jìn)展和ICU死亡的患者相似，這表明隨機(jī)血糖用于疾病評(píng)估的價(jià)值有限。

膿毒癥患者最常見的合并癥是糖尿病。相關(guān)研究證實(shí)，糖尿病患者發(fā)生膿毒癥的原因可能與免疫損傷有關(guān)，如異常對(duì)接、消失、吞咽和細(xì)菌殺死免疫細(xì)胞等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達(dá)水平Ⅱ在單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞表面，細(xì)胞分泌的IL-1β數(shù)量和病毒載量與其培養(yǎng)的血糖濃度為正相關(guān)[13-14]。糖尿病比非糖尿病患者更容易患先天性和適應(yīng)性免疫疾病。另一方面，糖尿病發(fā)病率高，伴有慢性炎癥，增加患者對(duì)細(xì)胞風(fēng)暴的脆弱性，導(dǎo)致器官衰竭。

糖尿病功能紊亂也可能與激活血管內(nèi)皮膚和凝血系統(tǒng)有關(guān)。患者通常存在凝血因子和纖溶失衡，導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)對(duì)新型冠狀動(dòng)脈病毒19型糖尿病患者的回顧性研究中，死亡患者凝血酶原持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，D-二聚體濃度更高。膿毒癥的物質(zhì)是微循環(huán)缺氧，直接激活凝血酶和單核細(xì)胞。巨噬細(xì)胞活化還分泌大量組織因子，激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致整體高凝狀態(tài)，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血[15-16]。所以，糖尿病和膿毒癥患者更容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)和血小板障礙，增加器質(zhì)性功能障礙。

膿毒癥患者氧自由基和其他炎癥介質(zhì)水平的升高可能導(dǎo)致多糖苷的破壞，多糖苷是微循環(huán)的重要組成部分。研究表明，持續(xù)高血糖可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞多糖膜的破壞。糖尿病的厚度是健康對(duì)照組的1/2。多糖包膜的丟失可能導(dǎo)致微循環(huán)受損，并導(dǎo)致器官功能障礙。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c在6.5%以上的患者更容易出現(xiàn)短期器官功能障礙[17]。這與Mahmood-poor A等[18]先前的研究結(jié)果一致。多元二元Logistic回歸分析表明，HbA1c在6.5%以上和血乳酸水平是器官功能障礙進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相比之下，HbA1c≥6.5%的患者的生存期明顯縮短。Cox多因素生存分析顯示，HbA1c≥6.5%，血乳酸和年齡是ICU死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道顯示，糖尿病不會(huì)改變膿毒癥的病死率，這可能是由于糖尿病患者的血糖控制良好，導(dǎo)致不良結(jié)果。這項(xiàng)研究有一些局限性。首先進(jìn)行回顧性分析。血紅蛋白升高與器官功能障礙進(jìn)展之間的關(guān)系需要進(jìn)一步分析重要樣本的亞組。

綜上所述，常規(guī)檢測(cè)糖尿病合并膿毒癥患者的糖化血紅蛋白有利于幫助預(yù)預(yù)估患者的預(yù)后及分析相關(guān)影響因素。