初診2型糖尿病尿微量白蛋白與尿肌酐比值的危險(xiǎn)因素分析

余翠

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蕪湖 241001

隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，患病率和發(fā)病率迅速上升，糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康的世界性衛(wèi)生難題，也是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性病之一[1]。糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，無(wú)論是1型還是2型糖尿病，30%～40%的患者可出現(xiàn)腎臟損害，糖尿病腎病已成為我國(guó)慢性腎臟病的主要病因[2]。但由于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，缺乏有效的特異性干預(yù)靶點(diǎn)，使終末期糖尿病腎病患者的例數(shù)不斷增加，一旦進(jìn)入終末期糖尿病腎病，其治療效果較差，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且花費(fèi)巨大，給個(gè)人家庭和社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。糖尿病腎病一般見(jiàn)于糖尿病病程10年以上的2型糖尿病患者，近年研究發(fā)現(xiàn)許多2型糖尿病患者在初次確診時(shí)就已出現(xiàn)腎臟損害，微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病的特點(diǎn)，尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）已經(jīng)成為臨床上常用的診斷早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)[5-6]，若能早期對(duì)糖尿病患者ACR的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別及干預(yù)，可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。該研究通過(guò)分析2019年5月—2020年12月在皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的114例初診2型糖尿病患者的臨床資料數(shù)據(jù)，探討初診2型糖尿病患者ACR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院內(nèi)分泌科住院的初診2型糖尿病患者，共114例，其中男74例，女40例，年齡22～83歲，平均年齡（53.8歲±12.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：初診2型糖尿病患者，2型糖尿病的病程在12個(gè)月以?xún)?nèi)；符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)提出的《糖尿病的診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》：糖尿病的臨床癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；從未使用過(guò)口服藥物或者胰島素的降糖治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；妊娠糖尿病患者；其他特殊類(lèi)型的糖尿病患者；糖尿病酮癥酸中毒；高滲高血糖綜合征；原發(fā)性腎病患者；風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、腫瘤以及感染等疾病引起的繼發(fā)性腎病患者；心功能不全分級(jí)在3級(jí)以上的患者；惡性高血壓患者；曾經(jīng)有腎毒性藥物和糖皮質(zhì)激素使用情況的患者；合并其他系統(tǒng)感染或全身性疾病及嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；妊娠或哺乳期女性。該研究通過(guò)皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，且患者和/或患者的家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

入院后收集患者的臨床數(shù)據(jù)及基本信息，包括：性別、年齡，測(cè)量血壓、身高及體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI）=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。禁食10 h，于次日晨空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)肝功能、腎功能、血尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、餐后2 h血糖（2 hPG）。留取晨起中段尿測(cè)定尿微量白蛋白與尿肌酐比值，根據(jù)ACR結(jié)果進(jìn)行分組，ACR＜30 mg/g為ACR陰性組，ACR≥30 mg/g為ACR陽(yáng)性組，所有患者的ACR均＜300 mg/g。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACR陰性組與陽(yáng)性組的臨床資料比較

該研究共納入114例初診2型糖尿病患者，其中ACR陰性的患者74例，ACR陽(yáng)性的患者40例，ACR陽(yáng)性率為35.1%。與ACR陰性組女性患者比例（20/40）相比較，ACR陽(yáng)性組（20/74）較高，且ACR陽(yáng)性組的收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、LDL-C顯著高于ACR陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.016，t=3.963、3.024、2.167、3.914、3.773，P<0.05），兩組的年齡、FPG、2 hPG、BMI、TG、HDL-C、UA相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

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2.2 ACR多因素Logistic回歸分析

以ACR為因變量，組間比較有明顯差異的影響因素作為自變量，包括性別、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、LDL-C等指標(biāo)，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明收縮壓、TC、HbA1c是ACR的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ACR多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一組多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，累及腎臟、心臟、血管、神經(jīng)、眼等多系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)目前是糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，高達(dá)1.16億人，而預(yù)計(jì)到2040年左右，全球的糖尿病患者人數(shù)也將高達(dá)6億之多[7-9]。而糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是終末期腎病的主要原因，其發(fā)病率、患病率高。我國(guó)的一項(xiàng)腎臟疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)的慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，但是高達(dá)36.4%的患者同時(shí)合并糖尿病[10]，且糖尿病腎病往往起病隱匿，治療困難。目前研究認(rèn)為糖尿病腎病與糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、免疫炎癥、遺傳因素等多種原因有關(guān)，如果能在較早時(shí)期對(duì)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素予以識(shí)別和干預(yù)，對(duì)減慢糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展至關(guān)重要[11]。糖尿病腎病的病理主要表現(xiàn)為早期的腎小球肥大、基底膜的增厚和細(xì)胞外基質(zhì)積聚，逐步發(fā)展到腎小球的硬化及腎小管的萎縮和間質(zhì)纖維化，臨床表現(xiàn)主要為早期的微量白蛋白尿，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)大量白蛋白尿，最終引起腎功能衰竭。在正常的生理情況下，由于腎小球基底膜的屏障作用使得尿液中的微量白蛋白不能自由通過(guò)，但是當(dāng)人體處于異常狀態(tài)時(shí)，腎小球基底膜的通透性發(fā)生改變，其屏障阻擋功能被削弱，使腎小球?yàn)V液中的蛋白含量增多，一旦超過(guò)腎小管的重吸收閾值，尿液中蛋白質(zhì)含量將會(huì)升高。2型糖尿病發(fā)病早期，部分病患尿液中便可出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿微量白蛋白尿/尿肌酐比值也是臨床上常用的診斷早期糖尿病腎病的指標(biāo)之一，該指標(biāo)取材方便，且濃度保持相對(duì)穩(wěn)定，尤其是晨尿中的微量白蛋白濃度水平較為集中，變異較小，一定時(shí)間內(nèi)不易發(fā)生顯著變化，被廣泛用于臨床[12-13]。

該文研究結(jié)果顯示初診2型糖尿病患者114例，其中ACR陰性患者74例，ACR陽(yáng)性患者40例，ACR陽(yáng)性率為35.1%，較高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率，考慮與該研究均為住院患者有關(guān)，因?yàn)樽≡夯颊哐瞧毡檩^高、病情較重，由此可見(jiàn)初次診斷的2型糖尿病患者即可出現(xiàn)糖尿病腎臟損傷，且發(fā)病率較高，臨床上與對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行早期篩查十分必要。兩組患者臨床資料相比較，ACR陰性組的男性、女性占比分別是73%、27%，而ACR陽(yáng)性組的男性、女性占比分別是50%、50%，經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACR陽(yáng)性組女性患者比例明顯高于ACR陰性組，但是進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析排除其他因素影響后性別不是ACR的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外關(guān)于性別在糖尿病腎病中的差異研究結(jié)果并不一致，該研究結(jié)果顯示性別在兩組中無(wú)顯著差異。高血糖引起的代謝紊亂是糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制之一，有研究表明當(dāng)HbA1c＞7%時(shí)，尿微量白蛋白增多的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而當(dāng)糖尿病患者的HbA1c下降1%時(shí)，糖尿病的微血管并發(fā)癥明顯下降，其風(fēng)險(xiǎn)可減少25%[14-15]。該研究中ACR陽(yáng)性組的HbA1c顯著高于ACR陰性組，進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HbA1c水平升高是初診2型糖尿病ACR陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。該研究中FPG、2 hPG在兩組中未見(jiàn)明顯差異，考慮這兩個(gè)指標(biāo)受飲食及入院后的降糖治療影響較大，而不如HbA1c穩(wěn)定，其結(jié)果較為可靠。因此糖尿病患者需積極控制HbA1c及血糖達(dá)標(biāo)，這是延緩糖尿病腎病及其他并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的最重要的手段之一。高血壓能通過(guò)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，改變血流動(dòng)力學(xué)，收縮入球小動(dòng)脈等進(jìn)一步加重糖尿病患者的腎臟功能損傷，有研究結(jié)果表明合并高血壓的2型糖尿病患者其蛋白尿的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未合并高血壓的2型糖尿病患者[16-17]。該研究中ACR陽(yáng)性組收縮壓、舒張壓明顯高于ACR陰性組，進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)收縮壓較高是初診2型糖尿病ACR陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外高血脂也能通過(guò)改變基底膜磷脂成分影響腎小球基底膜通透性，增加尿微量白蛋白排泄率[18]。該研究中TC、LDL-C在ACR陽(yáng)性組中明顯升高，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析后表現(xiàn)TC是初診2型糖尿病ACR陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，初診2型糖尿病患者的ACR陽(yáng)性率高，收縮壓、HbA1c、TC為初診2型糖尿病ACR陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，且與ACR陽(yáng)性呈正相關(guān)。因此臨床上對(duì)于初診2型糖尿病患者也要排查糖尿病腎臟并發(fā)癥，并積極控制血糖、HbA1c、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，通過(guò)早期控制和干預(yù)這些危險(xiǎn)因素，延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。