家庭護(hù)理聯(lián)合生活方式強(qiáng)化管理對(duì)兒童青少年1型糖尿病患兒糖化血紅蛋白水平和生活質(zhì)量的影響

何藝芬，莊鵬嬌，黃昭瑄，欒麗麗

中國(guó)人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院血液內(nèi)分泌科，福建廈門(mén) 361001

兒童青少年1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是因自身免疫因素、環(huán)境、遺傳聯(lián)合作用而導(dǎo)致β細(xì)胞分泌的胰島素缺乏，致使胰島β細(xì)胞功能退化的一種全身慢性代謝類(lèi)疾病[1-2]。T1MD兒童出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)大部分患兒對(duì)低血糖較敏感，若病情嚴(yán)重則會(huì)損害神經(jīng)，且不可逆[3]。若血糖并沒(méi)有得到良好控制，易出現(xiàn)酮癥酸中毒，且如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)就可能出現(xiàn)死亡[4]。據(jù)有關(guān)報(bào)道指出，糖尿病患兒在30年內(nèi)出現(xiàn)心血管疾病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變的概率為14%、14%、47%，糖尿病和其并發(fā)癥對(duì)患兒的身心健康造成嚴(yán)重影響，同時(shí)對(duì)于家庭和社會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)壓力，也是導(dǎo)致糖尿病死亡的重要原因[5]。多項(xiàng)研究指出，糖尿病患兒如果早期血糖控制良好則可使并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間延長(zhǎng)[6-8]。但是兒童青少年TIDM的特點(diǎn)是年齡小、依從性不佳、很難控制飲食、愛(ài)玩且好動(dòng)、很難控制運(yùn)動(dòng)量，易使其血糖波動(dòng)幅度較大，增加了血糖控制的難度，所以臨床需高度重視[9]。鑒于此，該研究選取該院2019年6月—2020年7月收治的102例兒童青少年TIDM患兒為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院102例兒童青少年T1DM患兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥6歲且≤18歲；經(jīng)血糖等檢查確診為1型糖尿?。焕斫饽芰φＧ掖嬖谝欢ǖ恼Z(yǔ)言交流能力；自愿參與研究并簽署同意書(shū)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：配合度低者；精神疾病者；2型糖尿病者；特殊類(lèi)型糖尿病者；參與其他研究者。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)照組患兒予常規(guī)護(hù)理：①健康教育：簡(jiǎn)單介紹疾病的治療措施、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；②清潔病房：定時(shí)清掃病房并進(jìn)行消毒處理；③用藥指導(dǎo)：介紹各種藥物的用法用量；④心理干預(yù)：簡(jiǎn)單講解心情良好對(duì)疾病的影響，鼓勵(lì)患兒配合治療。

觀察組：家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理。包括以下內(nèi)容。

1.2.1建立健康檔案在患兒入院時(shí)為其建立健康檔案，對(duì)其遵醫(yī)行為、自理能力、健康狀況、病情等進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)將患兒家屬的聯(lián)系方式、住址、職業(yè)、姓名等資料細(xì)致記錄。

1.2.2健康教育醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，評(píng)估家屬和患兒掌握家庭管理知識(shí)程度，結(jié)合實(shí)際掌握狀況而實(shí)施T1DM知識(shí)培訓(xùn)，包括血糖檢測(cè)、胰島素注射、運(yùn)動(dòng)、飲食、治療方法、T1DM概念、疾病誘因、發(fā)病原因等，鼓勵(lì)家屬積極提問(wèn)問(wèn)題，并積極解答，同時(shí)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后并分享。

1.2.3心理護(hù)理糖尿病作為一種終身性疾病，長(zhǎng)時(shí)間的疾病困擾常常會(huì)影響患兒和家屬的心理健康，使其常常存在不良情緒，因此對(duì)于那些存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，耐心且細(xì)致介紹定時(shí)定量用藥的重要性和必要性，同時(shí)列舉治療成功案例，提升家屬和患兒治療信心。

1.2.4運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)糖尿病患兒來(lái)說(shuō)正確且合理的運(yùn)動(dòng)非常重要，運(yùn)動(dòng)可提升胰島素敏感度，降低胰島素抵抗，促進(jìn)血糖水平降低。告知患兒父母需監(jiān)督患兒每周實(shí)施爬山、跳繩、游泳、有氧健身操、瑜伽、散步、太極等有氧運(yùn)動(dòng)，0.5～1 h/次，5～6次/周，同時(shí)在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)期間實(shí)施仰臥起坐、俯臥撐、舉啞鈴等抗阻訓(xùn)練2次。

1.2.5飲食干預(yù)確保合理的飲食是血糖控制良好的基礎(chǔ)。在慢性疾病中，糖尿病不但需對(duì)空腹和餐后血糖進(jìn)行控制，同時(shí)也要注意低脂、低鹽飲食，同時(shí)合理攝入蛋白質(zhì)。因?yàn)樘悄虿』夹难芗膊〉母怕瘦^高，且約一半的患者是因心腦血管并發(fā)癥死亡。所以，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒父母根據(jù)醫(yī)囑制定個(gè)性化、科學(xué)的日常飲食方案，如保證患兒飲食清淡且富含高蛋白，具體為攝入飲食中每天含碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)45%～60%、20%～35%、15%～20%，嚴(yán)格對(duì)每天攝入的總能量進(jìn)行控制，同時(shí)患兒禁止攝入辛辣刺激性和含糖量高的食物，對(duì)于體質(zhì)量合理控制，讓其保持良好的生活和飲食方式。

1.2.6定時(shí)隨訪(fǎng)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話(huà)每周對(duì)患兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)情況和飲食狀況進(jìn)行了解，對(duì)于疾病進(jìn)展、血糖控制效果不理想和生活方式錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員需積極同患兒父母進(jìn)行交流，并加強(qiáng)健康教育，使其生活管理被有效強(qiáng)化?；純焊改缚衫枚绦?、電話(huà)微信等方式同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系，對(duì)于日常生活中存在的情緒問(wèn)題、運(yùn)動(dòng)問(wèn)題、飲食問(wèn)題可隨時(shí)同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，根據(jù)了解到的情況對(duì)運(yùn)動(dòng)和飲食方案進(jìn)行調(diào)整，從而有效控制血糖水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量評(píng)分：利用兒童生活質(zhì)量量表(ISLQ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含23個(gè)條目，包括4個(gè)維度(學(xué)校功能、情感、社交、軀體)，軀體功8個(gè)條目，其他共5個(gè)條目，各個(gè)條目均是5個(gè)等級(jí)，0分表示一直有、1分表示經(jīng)常有、2分為有時(shí)有、3分為幾乎沒(méi)有、4分表示從沒(méi)有。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

②血糖水平[11]：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

③自我管理能力：利用青少年自我管理量表[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含52個(gè)條目，共5個(gè)子量表，即與父母合作性、問(wèn)題解決、管理目標(biāo)、溝通、管理活動(dòng)，僅有4、5、28是反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示其自我管理能力越強(qiáng)。

④依從性[13]：自制依從性調(diào)查量表，包括完全依從：即完全聽(tīng)從醫(yī)囑用藥并積極配合護(hù)理干預(yù)；部分依從：需要醫(yī)護(hù)人員提醒及監(jiān)督才可遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；不依從：從不聽(tīng)從醫(yī)囑并抵觸護(hù)理干預(yù)。

⑤滿(mǎn)意度：自制滿(mǎn)意度調(diào)查表，此表共包含20小題，每小題5分，共計(jì)100分，其中滿(mǎn)意為80～100分，一般滿(mǎn)意為60～79分，不滿(mǎn)意為0～59分，計(jì)算兩組滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患兒的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分均較護(hù)理前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別觀察組(n=51)對(duì)照組(n=51)t值P值軀體功能護(hù)理前護(hù)理后24.59±5.26 24.28±5.78 0.283>0.05 29.57±6.18 23.16±5.37 5.591<0.05學(xué)校功能護(hù)理前 護(hù)理后情感功能護(hù)理前 護(hù)理后社交功能護(hù)理前 護(hù)理后13.57±2.13 13.06±2.67 1.066>0.05 18.57±2.37 15.49±2.79 6.009<0.05 11.63±2.31 11.31±2.53 0.667>0.05 18.22±2.13 14.12±2.63 8.652<0.05 12.15±3.21 12.33±2.76 0.304>0.05 17.86±3.31 14.93±3.82 4.140<0.05總評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后67.32±7.51 67.13±8.03 0.123>0.05 85.69±7.31 73.62±7.92 7.998<0.05

2.2 兩組血糖水平比較

護(hù)理前，兩組患兒的血糖水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組和對(duì)照組血糖水平均較護(hù)理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組同對(duì)照組相比，觀察組血糖水平更低，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血糖水平對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒血糖水平對(duì)比（±s）

組別2 hPG(mmol/L)護(hù)理前 護(hù)理后FPG(mmol/L)護(hù)理前 護(hù)理后HbA1c(%)護(hù)理前 護(hù)理后觀察組(n=51)對(duì)照組(n=51)t值P值13.79±1.38 13.69±1.47 0.354>0.05 8.97±1.03 10.27±1.06 6.281<0.05 9.78±1.57 10.02±1.49 0.792>0.05 6.76±0.57 7.69±0.87 6.385<0.05 8.88±1.27 8.69±1.37 0.726>0.05 6.37±0.71 7.43±1.03 6.051<0.05

2.3 兩組自我管理效能比較

護(hù)理前，兩組患兒自我管理能力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組自我管理能力評(píng)分和對(duì)照組自我管理能力評(píng)分均較護(hù)理前增加，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)觀察組較對(duì)照組自我管理能力評(píng)分更高，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒自我管理效能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別觀察組(n=51)對(duì)照組(n=51)t值P值與父母合作性護(hù)理前護(hù)理后20.42±3.52 20.61±3.12 0.288>0.05 28.61±3.12 24.22±2.81 7.467<0.05糖尿病問(wèn)題解決護(hù)理前 護(hù)理后6.12±2.31 6.43±2.22 0.691>0.05 9.22±2.81 7.71±2.52 2.857<0.05糖尿病管理目標(biāo)護(hù)理前 護(hù)理后13.31±3.21 13.51±3.12 0.319>0.05 19.32±3.72 16.12±3.51 4.468<0.05糖尿病溝通護(hù)理前 護(hù)理后10.51±3.02 10.22±3.21 0.470>0.05 18.93±3.78 14.51±3.62 6.031<0.05糖尿病管理活動(dòng)護(hù)理前 護(hù)理后19.53±4.81 19.78±4.49 0.271>0.05 29.15±4.42 22.51±4.13 7.839<0.05

2.4 兩組依從性比較

觀察組完全依從38例(74.51%)、部分依從12例(23.53%)、不依從1例(1.96%)，依從率為98.04%(50/51)，對(duì)照組分別為26例(50.98%)、15例(29.41%)、10例(19.61%)，依從率為80.39%，與對(duì)照組相比，觀察組依從率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒依從性對(duì)比

2.5 兩組滿(mǎn)意度比較

觀察組滿(mǎn)意38例 (74.51%)、一般滿(mǎn)意11例(21.57%)、不滿(mǎn)意2例(3.92%)，滿(mǎn)意度96.08%(49/51)，對(duì)照 組依 次為26例 (50.98%)、14例 (27.45%)、11例(21.57%)，滿(mǎn)意度為78.43%(40/51),組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒滿(mǎn)意度對(duì)比

3 討論

1型糖尿病患兒需要長(zhǎng)時(shí)間胰島素治療，同時(shí)定時(shí)進(jìn)行尿蛋白檢查、眼底檢查、血糖監(jiān)測(cè)，而且配合運(yùn)動(dòng)、科學(xué)飲食，對(duì)兒童青少年身心健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[14]。多項(xiàng)調(diào)查表示，對(duì)于1型糖尿病來(lái)講，該類(lèi)患兒的生活質(zhì)量明顯處在較低水平，特別是病程長(zhǎng)同時(shí)進(jìn)入青春期的患兒中存在非常突出的表現(xiàn)[15-17]。在20世紀(jì)90年代，兒童青少年國(guó)際糖尿性學(xué)會(huì)(ISPAD)指出“需將全世界兒童青少年T1DM患兒的生存質(zhì)量、社會(huì)福利、健康全面提升”[18]。血糖控制近正常值，保證患兒身心處在健康發(fā)展階段，是臨床現(xiàn)階段T1DM治療的目標(biāo)[19]。有報(bào)道表示，因?yàn)閮和嗌倌昴挲g小，應(yīng)用以科學(xué)化及規(guī)范化治療為基礎(chǔ)將有針對(duì)性、有計(jì)劃、高效的護(hù)理干預(yù)服務(wù)提供給患兒，從而確保療效[20]。

臨床新型護(hù)理模式中，家庭護(hù)理為其中一種，其效果顯著[21]。有研究表示，由于家長(zhǎng)對(duì)于疾病治療關(guān)注過(guò)度使患兒出現(xiàn)了行為和心理限制，并且某些青少年為叛逆期，對(duì)家庭功能造成了影響，而在兒童青少年TIDM患兒中采取以家庭為中心的護(hù)理，可使患兒同家屬之間的沖突減少，改善家庭壓力，控制血糖水平[22]。此護(hù)理是以患兒家庭為護(hù)理管理單位，重點(diǎn)關(guān)注患兒和家屬參加日常護(hù)理管理的必要性，以家庭作為支持者、教育者、協(xié)調(diào)者，根據(jù)患兒具體需求而進(jìn)行人性化、針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，制定可行性、科學(xué)的干預(yù)計(jì)劃；并且，在患兒家屬的日常幫助下而延伸護(hù)理工作至其家庭，繼而有效控制其血糖水平[23]。

該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組FPG、2 hPG、HbA1c水平均較對(duì)照組低，且生活質(zhì)量各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明，家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理可使患者HbA1c、2 hPG、FPG水平顯著降低，保持穩(wěn)定的血糖水平，降低因?yàn)樘悄虿p傷機(jī)體程度，改善其負(fù)面情緒，提升生活滿(mǎn)意度，繼而使其主觀感知增強(qiáng)，提升生活質(zhì)量。并且，護(hù)理后觀察組自我管理能力、依從率均明顯高于對(duì)照組，表明家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理可增加患兒治療疾病信心，進(jìn)而促進(jìn)自我管理能力提升。究其原因?yàn)椋簩?shí)施家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理可為患兒和家屬進(jìn)行培訓(xùn)和健康教育，為其提供針對(duì)性、人性化飲食，將三餐合理分配，并對(duì)每天攝入總能量嚴(yán)格控制，并告知其不可食用甜食，有效糾正不良的生活方式，便于其養(yǎng)成良好的生活方式和飲食習(xí)慣；并且家屬監(jiān)督并督促患兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，與患兒進(jìn)行一起血糖監(jiān)測(cè)，并查看體質(zhì)量變化情況，可使其HbA1c水平顯著降低，控制血糖水平。并且，利用電話(huà)等通信設(shè)備進(jìn)行隨訪(fǎng)，使家屬同醫(yī)護(hù)人員建立溝通橋梁，積極為患兒和家屬提供健康指導(dǎo)，知曉患兒出院后的運(yùn)動(dòng)和飲食情況，同時(shí)根據(jù)患兒詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整，保證飲食均衡且多樣化，有效對(duì)血糖代謝進(jìn)行控制，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，從而使患兒和家屬因?yàn)榧膊《霈F(xiàn)負(fù)面情緒有效改善，減輕高血糖損傷機(jī)體程度，促使其依從性得到提升，積極配合有關(guān)工作，增加其治療及管理信心，促進(jìn)生活質(zhì)量提升[25]。

綜上所述，對(duì)于兒童青少年T1DM來(lái)說(shuō)，采取家庭護(hù)理+生活方式強(qiáng)化管理效果顯著，可有效降低患兒HbA1c水平，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。