心房內(nèi)心電圖引導新生兒PICC尖端定位方法的臨床應用分析

楊麗娟,任 燕

（1新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院新生兒科，2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科,烏魯木齊 830000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因可減少靜脈穿刺及藥物外滲，對于需要長期輸液及靜脈營養(yǎng)支持的新生兒，PICC的有效建立能為其救治提供有力保障[1]。以X線胸片定位是PICC導管尖端定位的“金標準”。如導管頭端異位，必須重新調(diào)整，增加患兒感染幾率，導致患兒多次受X線輻射，對新生兒危害較大[2]。PICC尖端定位具有良好的可行性、安全性和準確性。美國輸液護理學會制定的《靜脈治療實踐標準（2016）》指出[3]，如果用替代性尖端技術確認尖端已正確放置，則沒必要在術后進行放射性成像。近年來，國內(nèi)外在成人領域開展利用心電監(jiān)護儀判斷PICC尖端的位置，而在新生兒PICC導管中的應用探討較少。為此，為提高導管尖端一次性到位率、減少射線對患兒的損害，已成為新生兒臨床亟待探討解決的問題[4]。本研究收集2019年5月—2020年5月新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）需要置PICC的患兒200例，運用心房內(nèi)心電圖技術進行PICC導管尖端定位，同時置管后行胸部X線胸片定位，記錄從穿刺到導管尖端到位所需的時間、次數(shù)、準確率以及置管成功后PICC引發(fā)的相關并發(fā)癥。同時以2019年以前已置PICC的患兒200例為對照進行回顧性分析，比較以上觀察指標。希望通過此技術在NICU危重患兒的應用，減少置管次數(shù)、時間、導管尖端異位以及反復暴露射線中的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5月-2020年5月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科行PICC置管兒200例，將其設定為研究組。2019年以前置過PICC的患兒200例，將其設定為對照組。研究組新生兒日齡1～27 d，平均（14.1±2.2）d，女性98例（49.0%），男性102例（51.0%）。在居住地方面，城市68例（34.0%），農(nóng)村132例（66.0%）；在醫(yī)療費用支付方式方面，省市醫(yī)保60例（30.0%），農(nóng)村合作醫(yī)療120例（60.0%），自費20例（10.0%）。對照組新生兒日齡2～27 d，平均（14.3±2.1）d，女性96例（48.0%），男性104例（52.0%）。在居住地方面，城市70例（35.0%），農(nóng)村130例（65.0%）；在醫(yī)療費用支付方式方面，省市醫(yī)保62例（31.0%），農(nóng)村合作醫(yī)療116例（58.0%），自費22例（11.0%）。兩組新生兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。納入標準：（1）本院接受PICC置管的新生兒；（2）知曉研究目的并簽署知情同意書；（3）均輸注高滲性脫水劑或進行完全胃腸外營養(yǎng)。排除標準：（1）重癥感染（如：敗血癥、膿毒血癥、真菌感染）；（2）鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)、嚴重的心臟疾患（如：心房纖顫、左束支傳導阻滯、法洛氏四聯(lián)癥等可能影響P波改變的新生兒）；（3）凝血機制障礙。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：ky2019051557），患者家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組運用心房內(nèi)心電圖引導PICC尖端定位方法，然后對新生兒進行胸部X線透視檢查，對PICC導管尖端位置進行雙重確認，具體操作為：（1）操作前準備:選用美德康1.9Fr PICC套裝(帶導絲)。置管人員均為經(jīng)過專業(yè)培訓的PICC?？谱o士，準備用物及設備，引導患兒至PICC操作間。（2）預測置管長度:外周靜脈取仰臥位，手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量預穿刺點一右胸鎖關節(jié)一垂直向下至第3肋間長度。（3）靜脈穿刺:按照新生兒PICC置管流程常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，穿刺成功后送入導入鞘。（4）送管:送管要勻速、緩慢，當導管將進入鎖骨下靜脈中段時，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，縮小頸靜脈與鎖骨下靜脈之間的銳角，防止導管異位。（5）心電間接：穿刺成功后導管末端導絲與心電監(jiān)護連接。（6）術中心房內(nèi)心電定位法:導管導絲與右上肢導聯(lián)相連后，在心電監(jiān)護下直視心臟P波電生理的改變。PICC尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；PICC尖端進入上腔靜脈內(nèi)時，出現(xiàn)特征性的高尖P波;PICC尖端進入右心房時，P波達高峰，超過R波;PICC導管進入右心房后，高峰P波回落，至右心房中部時可出現(xiàn)負向P波，由此指導PICC尖端定位。研究采用的心電圖機為科曼C100（PICC）三導同步心電分析系統(tǒng)。（7）術后床旁X線定位：于PICC術后盡早行床旁X線胸片，確定導管尖端位置，并對比X線定位與心房內(nèi)心電圖定位的差異，注意應在自然體位下拍攝胸片。

1.2.2 對照組運用體表定位方法，確定導管擬到達長度后，對新生兒進行胸部X線透視檢查，將導管尖端位置確定下來。

1.3 判斷標準導管尖端位于上腔靜脈心房內(nèi)[5]為置管成功。

1.4 觀察指標（1）PICC尖端位置;（2）操作使用時間;（3）置管成本。包括置管費用、導管費用；（4）PICC置管術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括導管堵塞、尖端異位、移位和靜脈炎（下肢趾端疼痛，伴有游走性淺靜脈炎，或一側或雙側下肢間歇性跛行。足背或脛后動脈搏動減弱或消失。足趾持續(xù)性變冷，皮膚蒼白或青紫，甚至出現(xiàn)肢端潰瘍或干性壞疽。伴有淺表性游走性血栓性靜脈炎，而無高血壓、高血脂、糖尿病和動脈硬化）；（5）新生兒家長滿意度。采用問卷調(diào)查方式，內(nèi)容包括入院指導、護理技術、護理態(tài)度、健康教育、出院指導5項，每項0～2分，總分0～10分，分為不滿意（0～3分）、較滿意（4～6分）、很滿意（7～10分）三項。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；心房內(nèi)心電導聯(lián)確定PICC導管尖端位于正確位置的成功率、敏感度及特異度用Fisher確切概率法和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組新生兒置管成功情況、敏感度、特異度、PICC尖端位置比較研究組新生兒的置管成功率、敏感度均顯著高于對照組，特異度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。PICC尖端位置位于上腔靜脈、上腔靜脈下段及其和右心房交界的比例均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組新生兒置管成功情況、敏感度、特異度、PICC尖端位置比較/例(%)

2.2 兩組新生兒的操作使用時間、置管成本比較研究組新生兒的操作使用時間顯著短于對照組，置管成本低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），見表2。

表2 兩組新生兒的操作使用時間、置管成本比較（±s）

表2 兩組新生兒的操作使用時間、置管成本比較（±s）

組別研究組對照組t P n 200 200操作使用時間/min 15.3±0.2 26.5±0.4 4.303<0.05置管成本/元1 719.4±0.6 1 885.4±0.4 6.965<0.05

2.3 兩組新生兒的PICC置管術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組新生兒的PICC置管術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組新生兒的PICC置管術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.4 兩組新生兒家長滿意度比較研究組新生兒家長滿意度為98.0%，顯著高于對照組的79.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組新生兒家長滿意度比較/例(%)

3 討論

目前，新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）已經(jīng)廣泛應用了經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），其將較為理想的靜脈通道提供給了超低、極低出生體重兒及危重新生兒[6]。但是，PICC尖端位置異常極易引發(fā)導管相關并發(fā)癥，如果導管具有異常的位置或過淺置入，那么通常情況下說明導管更易有并發(fā)癥發(fā)生，極易引發(fā)纖維蛋白鞘、靜脈血栓的形成，而如果導管過深置入，在右心房或心室分布，那么就可能促進心房血栓、三尖瓣瓣膜糜爛或功能異常、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。在PICC尖端定位中，胸部X線定位法是臨床常采用的金標準[9]。但是，放射線使患者在輻射中暴露，需要考慮輻射及設備運輸?shù)葐栴}，導管尖端定位會受到患者體位的影響，從而限制了其在臨床的應用[10]。近年來，腔內(nèi)心電圖方法對導管位置進行定位日益廣泛地應用于成人及兒童PICC領域，其具有較高的準確性，同時操作簡便，具有較高的經(jīng)濟性[11-12]。由于新生兒的生理及結構特征較為特殊，因此仍然需要相關醫(yī)學學者進一步深入探討新生兒領域該技術的應用可行性[13]。

心房內(nèi)心電圖比傳統(tǒng)X線胸片能夠?qū)Ч茴^端位置進行及時準確定位[14]。在臨床實踐中，PICC置管過程中導管頭端在乳腺手術、血管解剖學變異等因素的影響下無法在上腔靜脈準確放置，在對導管尖端位置進行糾正的過程中可能會引發(fā)淋巴瘺、血栓形成、機械性靜脈炎或?qū)χ委熜Ч斐刹涣加绊?，嚴重的情況下還會對患者的生命安全造成威脅，因此臨床很有必要有效提升PICC導管尖端定位的準確性[15-16]。治療是否成功由中心靜脈導管是否與心臟準確接近決定，中心靜脈導管允許通過與心臟的大口徑靜脈接近快速向患者輸注具有較高濃度的溶液及藥物[17-18]。ECG定位技術主要應用于成人領域，在國內(nèi)雖有個別醫(yī)院應用于新生兒，但技術相對不成熟[19]。

本研究結果表明，研究組新生兒的置管成功率、敏感度均顯著高于對照組，特異度顯著低于對照組，PICC尖端位置位于上腔靜脈、上腔靜脈下段及其和右心房交界的比例均顯著高于對照組，說明使用ECG定位保證了一次穿刺成功率。原因為在對導管進行放置的過程中，對心房內(nèi)心電圖進行同步檢查，依據(jù)P波變化將導管準確放置下來。同時，心房內(nèi)心電圖監(jiān)測還會顯著減少患者及其工作人員受到的放射輻射量，尤其是兒童及孕婦，X線胸片導管定位是禁忌證[20]。

心房內(nèi)心電圖能夠?qū)⒒颊邔Ч茴^端位置情況可靠、清晰地反映出來，心電圖定位技術通過向心房導入的電傳導部件或皮膚電極將心電圖信號記錄下來，從而對導管尖端位置進行監(jiān)測。在對PICC導管進行放置的過程中，如果導管頭端從竇房結送過向右心房抵達，那么就會使一個異常的P波出現(xiàn)在心房內(nèi)心電圖上，在PICC置管過程中，將心房內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器連接起來就能夠在心房內(nèi)心電圖和體表心電圖之間轉(zhuǎn)換，從而對P波變化進行實時監(jiān)測[21]。相關醫(yī)學研究表明[22]，和體表定位方法相比，心房內(nèi)心電圖引導PICC尖端定位方法具有較短的操作時間。本研究結果表明，研究組新生兒的操作使用時間顯著短于對照組，和上述研究結果一致，原因為心房內(nèi)心電圖引導PICC尖端定位方法能夠在與右心房相距2 cm的位置，即上腔靜脈下1/3的最佳位置準確定位PICC，具有較為簡便的操作、較高的準確性、實時性、安全性，能夠縮短占用相關機器時間、減少人員精力浪費，從而有效縮短操作時間。同時，還能夠第一時間將導管位置錯誤糾正過來[23-24]。

綜上所述，心房內(nèi)心電圖引導新生兒PICC尖端定位方法的臨床應用效果較體表定位方法好，值得推廣。