超聲聯(lián)合DSA引導下單切口經腋靜脈輸液港植入術的臨床應用

劉偉夫，張孔志，余文昌，陳示光，王小瓏

0 引言

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port,TIVAP）因其隱蔽性好、并發(fā)癥少、日常維護需求低等優(yōu)點，在臨床上，尤其是在惡性腫瘤患者的治療過程中得到廣泛應用，明顯提高了患者的生活質量[1-2]。TIVAP植入可以通過不同的靜脈途徑完成，其中經頸內靜脈（internal jugular vein,IJV）及鎖骨下靜脈（subclavian vein,SCV）入路植入TIVAP在臨床應用中最為廣泛[3]。然而，經上述兩種靜脈入路均存在潛在并發(fā)癥，包括氣胸、血氣胸、乳糜漏等早期并發(fā)癥及經IJV入路可能存在的頸部切口影響美觀、皮下隧道感染、頸部牽扯不適和經SCV入路特有的夾閉綜合征（pinch-off syndrome,POS）等遠期并發(fā)癥[4-5]。為了彌補TIVAP植入過程中上述兩種靜脈入路的不足，近年來越來越多的學者關注到腋靜脈（axillary vein,AV）解剖，并開展以此入路植入TIVAP的相關臨床研究。福建省腫瘤醫(yī)院自2019年起采用超聲聯(lián)合數(shù)字減影血管造影技術（digital subtraction angiography,DSA）引導下行單切口經AV入路植入TIVAP，現(xiàn)對其可行性及安全性進行評價，并將臨床應用結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月—2021年1月在福建省腫瘤醫(yī)院就診并接受超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV入路TIVAP植入術的240例患者臨床資料。其中男60例，女180例，平均年齡50.84±11.35歲（13～78歲），平均身體質量指數(shù)（body mass index,BMI）22.95±3.01 kg/m2（16.90～32.88 kg/m2），正常BMI范圍為18.5～23.9 kg/m2，平均身高160.33±7.73 cm（145～187 cm），平均體重59.14±9.78 kg（40～92 kg）。所有患者均為惡性腫瘤患者，其惡性腫瘤類型，見表1。植入TIVAP的目的在于為患者行全身化療或腸外營養(yǎng)支持。

表1 240例患者的惡性腫瘤類型Table 1 Types of malignancies in 240 patients

1.2 輸液港套件和導引設備

采用M.R.ITMLOW-Profile Implantable Port（美國Bard醫(yī)療公司），由輸液座（高10.0 mm，直徑24.6 mm，隔膜直徑10.8 mm）、6.6F單腔導管（2.2 mm OD,1.0 mm ID,75 cm Length）、7F導入器（3.1 mm OD,2.5 mm ID,10 cm Length）、“J”型頭導絲（0.64 mm OD×60 cm）、18G穿刺針（1.3 mm OD,1.0 mm ID,70 cm Length）、22G無損傷針（0.7 mm OD×25 cm）和皮下隧道工具組成。引導設備為：DSA成像系統(tǒng)（荷蘭Philips公司，UNIQ FD20），便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療）。手術材料包括無菌巾包、器械包、無菌手套、碘伏消毒劑、肝素鈉、利多卡因、縫線縫針等。

1.3 手術方法

所有患者術前均明確有植入TIVAP的適應證，無禁忌證，且均簽署知情同意書。所有患者均為同一名介入科醫(yī)師施行TIVAP植入術。若無禁忌證，優(yōu)先選擇右側AV穿刺入路；若有制約因素（如PICC置管史、乳腺癌、局部淋巴結轉移、局部皮膚感染及患者意愿等），則選擇左側AV穿刺入路；若一側AV穿刺失?。ù┐檀螖?shù)超過3次、穿刺時間超過5 min或誤穿動脈），即改為同側IJV穿刺植入輸液港。

具體手術流程：患者取仰臥位，肩部墊薄枕頭，頭后仰并轉向對側，穿刺側手臂稍外展，彩色超聲于鎖骨下區(qū)探查腋靜脈、腋動脈位置，明確相互毗鄰關系以及腋靜脈內有無血栓形成，并探查頭靜脈匯入腋靜脈處及其延續(xù)至鎖骨下靜脈點，取該段腋靜脈作為穿刺對象，測量其靜脈寬度，并于體表標記該段腋靜脈走行及定位穿刺點、導管走行及港體留置位置。常規(guī)消毒、鋪巾及局麻后，于體表標記的穿刺點進針，并在二維超聲實時引導下進行腋靜脈穿刺，清晰顯示針尖進入腋靜脈并成功抽回血后，經穿刺針送入導絲約20～25 cm，再行DSA透視確認導絲進入上腔靜脈，若導絲誤入非目標血管，則于DSA實時透視下調整導絲進入上腔靜脈。于體表導絲穿刺處向內側做一橫行皮膚切口，長約2～3 cm，制作皮下囊袋，大小以恰好可埋入港體為宜。經導絲交換入可撕脫導管鞘，并將導管經導管鞘內送入血管，導管送入長度估算為右側18～20 cm、左側20～23 cm，去除可撕脫鞘，再于DSA透視確認導管末端位于上腔靜脈與右心房交界處（若有偏差，可適當調整導管進入深度），若DSA透視提示導管誤入非目標血管，則于DSA實時透視下調整導管進入上腔靜脈。剪去體外多余導管并與港體連接，在港體上插入無損傷針，并用100 IU/ml肝素鹽水抽吸及推注，檢查輸液港通暢且無滲漏后，將港體埋入囊袋內，常規(guī)縫合切口，并以無菌紗布覆蓋切口。最后DSA透視核實港體位置、導管走行及導管末端位置，留存最終影像資料，見圖1。確定無異常后經體表留置無損傷針，以100 IU/ml的肝素鹽水10 ml正壓封管。術后每3天更換一次敷料，術前及術后無需使用抗生素，若傷口無明顯異常，術后第10天拆除傷口縫線。

圖1 單切口AV入路植入輸液港影像資料Figure 1 Image of single-incision technique via AV access in implantation of TIVAP

1.4 觀察指標

觀察記錄手術相關信息，如AV寬度、AV穿刺成功率、植入成功率、超聲引導穿刺時間、手術時間及術中、術后并發(fā)癥（誤穿動脈，血氣胸，心律失常，切口/囊袋感染，切口愈合不良，導管相關血流感染，纖維蛋白鞘形成，靜脈血栓形成，導管功能障礙，導管斷裂/移位，夾閉綜合征等）。超聲引導穿刺時間定義為：超聲引導穿刺開始至AV穿刺成功所需時間。手術時間定義為：超聲引導穿刺開始至縫合皮膚切口結束所需時間。隨訪截至2021年3月31日。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據處理和統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（（n）%）表示，組間比較采用χ2檢驗。患者各項參數(shù)與腋靜脈寬度之間相關性分析采用多元線性回歸分析（逐步）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

240例患者均成功植入TIVAP，植入成功率100%。229例（95.42%,229/240）于超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV穿刺成功植入TIVAP，其中經右AV入路135例（56.25%,135/240），經左AV入路94例（39.17%,94/240）；11例（4.58%,11/240）因AV穿刺失?。ㄆ渲?例誤穿動脈致局部血腫、9例穿刺次數(shù)超過3次或時間超過5 min），改超聲聯(lián)合DSA引導下經同側IJV穿刺植入TIVAP，其中經右IJV入路8例，經左IJV入路3例。240例患者術前超聲探查定位下測得擬穿刺段AV平均寬度為（7.56±1.26）mm（5.6～10.5 mm），其中AV 1次穿刺成功195例（81.25%，195/240），2次穿刺成功26例（10.83%，26/240），3次穿刺成功8例（3.34%，8/240）；超聲引導下穿刺平均時間為（0.85±0.52）min（0.25～4.5 min）；平均手術時間（25.9±4.8）min（18～35 min)。術中并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%（4/240）；其中誤穿腋動脈2例，給與局部壓迫10 min后成功止血；導絲、導管誘發(fā)心律失常（表現(xiàn)為室上速）2例，予調整導絲、導管位置，并囑患者行Valsalva動作后均快速緩解；術中未發(fā)生血胸、血氣胸及嚴重致死性并發(fā)癥。術中DSA透視發(fā)現(xiàn)導絲、導管誤入非目標血管共9例，均為經AV入路時發(fā)現(xiàn)，其中導絲誤入同側IJV 5例，導管誤入同側IJV 3例、誤入對側頭臂靜脈 1例，見圖2；均于DSA實時透視下調整后進入上腔靜脈。

圖2 AV入路導絲、導管誤入非目標血管影像資料Figure 2 Image of guide wire and catheter mistakenly entering non-target vessels via AV approach

2.2 AV不同穿刺次數(shù)成功的一般資料比較

AV 1次穿刺成功患者的平均AV寬度（7.75±1.27）mm明顯寬于非1次穿刺成功患者的平均AV寬度（6.74±0.80）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而在性別、年齡、身高、體重、BMI等臨床特征方面，兩者差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 AV不同穿刺次數(shù)成功的一般資料比較 (±s)Table 2 General information of patients with different times of successful axillary vein puncture (±s)

表2 AV不同穿刺次數(shù)成功的一般資料比較 (±s)Table 2 General information of patients with different times of successful axillary vein puncture (±s)

Note:*:included twice,three times of successful puncture and failure of AV puncture.

2.3 術前AV寬度與患者一般資料間的相關性

男性AV平均寬度為（7.91±1.27）mm，女性為（7.38±1.08）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；患者年齡、身高、體重及BMI對不同個體AV寬度的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 患者一般資料與腋靜脈寬度之間相關性分析Table 3 Correlation between general date of patients and width of axillary vein

2.4 術后隨訪情況

截至2021年3月31日，240例患者均獲隨訪，TIVAP留置時間69～484 d，平均留置時間（228.0±134.2）d。TIVAP留置期間相關并發(fā)癥發(fā)生率為2.92%（7/240）。其中術后早期（30天內）發(fā)生植入側手臂腫脹3例（1.25%）、囊袋血腫1例（0.42%）、切口感染1例（0.42%）；術后遠期（30天后）發(fā)現(xiàn)港體翻轉1例（0.42%）、導管纖維蛋白鞘形成1例（0.42%）；未見導管相關血流感染、導管相關靜脈血栓、導管斷裂/移位、夾閉綜合征、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生。3例患者植入側手臂腫脹，均為經AV入路植入TIVAP后當天發(fā)生，超聲檢查排除急性靜脈血栓形成，均考慮與2～3次AV穿刺成功后局部小血腫形成并壓迫AV、影響上肢靜脈回流有關，通過植入側手臂行間斷性握拳及穿刺處24小時內局部冷敷后，于術后第2天腫脹均自行消退，后期隨訪未再有植入側手臂腫脹情況發(fā)生；余囊袋血腫、切口感染、港體翻轉及導管纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥均通過恰當?shù)奶幚砗蠡謴汀?3例（9.58%）患者隨訪期內已取出TIVAP，原因包括上述1例切口感染提前取港及22例化療等治療結束而取港；217例（90.42%）患者目前仍保留TIVAP并正常使用。

3 討論

目前臨床上主要采用經IJV及SCV入路植入TIVAP。有研究顯示[6]，在評估充分的情況下，采用超聲引導經IJV或SCV入路植入TIVAP，其成功率無差異，幾乎達到100%；在早期并發(fā)癥如氣胸、血氣胸、誤穿動脈等發(fā)生率上無可比性，因為這些并發(fā)癥主要和術者所擅長的穿刺路徑、熟練程度等臨床操作經驗密切相關。然而在遠期并發(fā)癥發(fā)生上，經IJV及經SCV入路均存在其局限性。經IJV入路植入TIVAP，需要頸部及胸壁兩個皮膚切口，并于頸部皮下建立導管隧道，存在頸部切口影響美觀、皮膚隧道感染、頸部牽扯不適及鎖骨表面導管斷裂等遠期并發(fā)癥[7]；同時在頭頸部惡性腫瘤患者中，由于患者頸部惡性病變壓迫、侵犯臨近IJV，或既往接受以及即將接受頸清及放療等多種原因，難以經IJV入路植入TIVAP[8]。而經SCV入路，雖無需兩個切口或皮下隧道，避免了頸部牽扯不適，提高了美觀效果及患者舒適度，但在導管異位、導管功能障礙等遠期并發(fā)癥發(fā)生率上，高于經IJV入路[4]，同時部分患者還可發(fā)生經SCV入路特有的夾閉綜合征（pinch-off syndrome,POS），進而影響了患者TIVAP的使用率。

鑒于上述兩種靜脈入路的局限性，越來越多的學者開始關注于經腋靜脈（axillary vein,AV）入路植入TIVAP的研究。AV由上臂的肱靜脈延續(xù)而成，至鎖骨外側緣以外續(xù)于鎖骨下靜脈，整體走行于胸廓外，并且以胸小肌為標志，分為近側段、中間段、遠側段3部分；因其獨特的解剖位置及毗鄰關系，有學者提出經AV入路植入TIVAP存在以下優(yōu)點：（1）經AV入路時，導管在穿過鎖骨與第一肋骨之間的間隙前已進入血管，故不構成擠壓，可避免POS發(fā)生[9]；（2）AV近側段處動靜脈距離較遠，誤穿動脈概率低，且即使誤穿腋動脈，因無骨性結構遮擋，可及時予有效的壓迫止血[10]；（3）AV整體走行于胸廓外，穿刺時后方有第一肋骨平臺保護，穿刺針誤入胸腔、誤穿胸腔內臟器的可能性低，不易引起氣胸、血氣胸等并發(fā)癥[11]。既往AV穿刺多依賴于其走行體表投影定位或依賴于X線下骨性結構標記定位進行，但因人體解剖變異的存在，依靠體表投影定位穿刺常難以奏效，有研究報道其穿刺成功率僅85%左右[12]；而X線透視尤其是靜脈造影等方法，患者需額外接受長時間X線暴露，這是國內外指南所不推薦的。然而超聲技術的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀。2003年Galloway等[13]通過超聲評估AV遠中近三段的解剖結構發(fā)現(xiàn)AV近側段直徑最大、與胸壁的距離最近，且與動脈、臂叢分支無緊密伴行，提示AV近側段為超聲引導下理想的穿刺點。1年后Sharma等[14]報道了實時超聲引導下經AV近側段穿刺置管，其置管成功率達到96%，且提示僅1.5%的誤穿動脈發(fā)生率；隨后超聲引導AV穿刺技術不斷發(fā)展；近年來，國外有研究報道[15-16]超聲引導下經AV近側段穿刺置管成功率最高可達99.5%，1次穿刺成功率可達94%，并提示較超聲引導下經IJV或SCV穿刺置管有更低的氣胸、誤穿動脈及血腫等發(fā)生率（AVvs.IJV:0.7%vs.4.9%,AVvs.SCV:1.9%vs.4.1%），且未見POS發(fā)生。而國內亦有研究報道提示超聲引導下穿刺AV置管較體表標記法有更高的成功率和安全性[17-18]。

本研究采用超聲引導下穿刺AV近側段植入TIVAP，其AV穿刺成功率95.42%（229/240），略低于上述文獻報道，可能與早期學習曲線有關，主要表現(xiàn)在11例AV穿刺失敗均發(fā)生在研究開展早期；其中AV 1次穿刺成功率81.25%（195/240），低于國外報道[15]，但達到國內同類研究水平[17-19]。本研究對所記錄的近側段AV寬度與穿刺次數(shù)進行統(tǒng)計分析，提示近側段AV寬度越寬，穿刺成功率越高；同時本研究還發(fā)現(xiàn)男性近側段AV寬度寬于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與Kim等[20]的研究結果相仿，提示針對男性有更高的AV穿刺成功率。還有學者研究表明，植入側上肢外展及肘關節(jié)屈曲90°的方法，可增加AV回流阻力，使AV增寬，提高了AV穿刺置管成功率[21-22]；當然，AV穿刺成功率也與操作者的經驗密切相關。本研究術中穿刺導致的并發(fā)癥發(fā)生率為0.83%（2/240），均為誤穿動脈并且均引起局部血腫，未有氣胸、血氣胸、乳糜漏等并發(fā)癥發(fā)生，與上述文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率相仿，驗證了超聲引導穿刺AV的安全性。

雖然超聲引導穿刺AV植入TIVAP可以提高穿刺成功率、降低穿刺并發(fā)癥，但單純依靠超聲恐無法保證TIVAP植入術中導管準確進入上腔靜脈，即有導管異位的可能。有研究報告TIVAP術中導管異位發(fā)生率在0.3%～6%[23]，而不同靜脈入路的導管異位發(fā)生率也有差異，其中Li等[24]研究提示SCV組術中導管異位率（5.4%）高于IJV組（2.9%）；而AV入路導管走行與SCV入路相仿，亦提示一個相對較高的術中導管異位發(fā)生率；若術中未及時發(fā)現(xiàn)導管異位，術后則可能出現(xiàn)相對較高的導管功能障礙、導管相關血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率[25]。此外TIVAP植入術中導管末端的準確定位尤其重要。國內外指南對于導管末端應定位于上腔靜脈與右心房連接處（cavoatrial junction,CAJ）均做出明確推薦[3,26]，以期最大程度降低血栓、導管功能障礙發(fā)生率。若缺乏有效設備引導定位，則僅靠體表測量，其誤差率可達50%[27]。本研究術中采用DSA透視，發(fā)現(xiàn)導絲、導管異位率3.75%（9/240），與既往研究報道水平相仿，后及時于DSA實時透視下調整導絲、導管的走行，確保所有病例的導管無異位，并明確定位導管末端于CAJ，未有二次手術調整情況發(fā)生；此后的術后隨訪期間，僅發(fā)現(xiàn)1例導管纖維蛋白鞘形成，未見導管相關性血栓、導管機械性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生；除此之外，本研究術中發(fā)生2例心律失常，DSA透視下均明確為導絲、導管過長深入右心引起，予調整導絲、導管位置，并對癥處理后均迅速緩解，后隨訪期內未再有心律失常發(fā)生；以上均提示TIVAP植入術中采用DSA引導可提高手術精度，降低后期相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術時長亦是評價TIVAP植入術式可行性及安全性的重要指標；而如何提高手術效率，縮短手術時長，我們認為，在排除術者操作經驗后，手術時間與不同靜脈入路、靜脈穿刺時長以及切口設計密切相關。已有研究證實超聲引導可以縮短深靜脈穿刺時間，并提示超聲引導下IJV穿刺耗時明顯短于SCV/AV組[28-29]；但亦有研究提示SCV/AV組的手術時長要短于IJV組[7]；分析其可能原因有SCV/AV組可采用單切口，無需建立皮下隧道，且與IJV組相比，SCV/AV組手術過程中患者體位擺放較簡單，患者更能配合。本研究采用超聲引導下行AV穿刺，穿刺平均時長僅1 min左右，提高了靜脈穿刺效率；同時采用單切口，將手術時長縮短至平均26 min左右，明顯低于國外研究所報道的置港時間控制（＜40 min）[30]；同時本研究術后僅出現(xiàn)1例感染，感染發(fā)生率低于文獻報道的1.2%～2.6%[31]，與本研究中手術時長較短有關；最后單切口還為患者提供了更私密、更美觀以及更舒適的需求。

本研究有如下局限性：（1）本研究為回顧性研究，未設置同期對照；（2）樣本量偏少、隨訪時間短，存在數(shù)據不完整、晚期并發(fā)癥發(fā)生率被低估等缺陷；（3）未調查患者滿意度；亟待后續(xù)大樣本隨機對照研究來將該技術與常規(guī)技術進行有效性及安全性的比較。

綜上，超聲聯(lián)合DSA引導下行單切口經AV植入TIVAP術是一種可行且安全的植入方式，具有較高的技術成功率、較短的手術時長和較低的并發(fā)癥，可作為TIVAP植入方式的另一種選擇，值得臨床進一步推廣應用。