miR- 34a 聯(lián)合肺部超聲評(píng)分對(duì)COPD 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值

岳彩茹，穆迪，原改蘭

（鄭州市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 456000）

慢性阻塞性肺病 （Chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是臨床常見(jiàn)的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，COPD 急性發(fā)作者甚至可出現(xiàn)心肺功能及多器官功能衰竭，甚至危及生命[1,2]。 COPD 患者缺乏特異性癥狀，目前臨床缺乏早期有效預(yù)測(cè)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此積極尋找有效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)COPD 的治療及降低COPD 病死率意義重大。 miRNA 可通過(guò)調(diào)控靶基因表達(dá)影響COPD 發(fā)病信號(hào)通路及炎癥反應(yīng)，miR-34a 屬于miRNA 成員，參與了機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)的調(diào)控[3,4]。肺部超聲評(píng)分對(duì)判斷COPD 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定價(jià)值[5]。 COPD 屬于炎癥性疾病，筆者推測(cè)COPD 患者miR-34a、肺部超聲評(píng)分異常變化，但目前關(guān)于miR-34a 聯(lián)合肺部超聲評(píng)分對(duì)COPD 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系尚未完全明確，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，故本研究探討了上述問(wèn)題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2020年12月醫(yī)院收治的119 例COPD 急性發(fā)作期患者為研究對(duì)象。 本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵COPD 急性發(fā)作期；⑶年齡＞18歲；⑷簽署研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴重要臟器功能障礙；⑵伴有免疫缺陷肺部感染性疾病及傳染性疾??； ⑶伴有心肝腎疾病、腫瘤、終末期呼吸衰竭；⑷伴有血液系統(tǒng)疾病、精神性疾??；⑸依從性差、失訪。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者基本資料及治療前指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、病情、病程、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Status Score Ⅱ，APACHEⅡ）[7]、 甘油三酯（Triglycerides，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、心率、血壓、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、血清miR-34a、肺部超聲評(píng)分、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白等。

1.2.2 治療方式 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》給予患者止咳化痰、平喘、支氣管舒張、呼吸支持、抗感染等常規(guī)治療。

1.2.3 血清microRNA（miR）測(cè)定方法 患者治療前抽取靜脈血液5mL，離心收集血清，使用QIACEN RNeasy Mini 試劑盒法提取血清總RNA，利用mirPremie micro RNA Isolation Kit 試劑盒（購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad 公司） 分離miRNA，采用Superscript RT Kit 試劑盒(購(gòu)自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司)逆轉(zhuǎn)錄成cDNA，采用SYBR Green PCR master Mix 試劑盒（購(gòu)自大連寶生生物有限公司)）進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR，在Real-Time PCR 儀上（美國(guó)ABI 7500 Fast Real-Time PCR SystemPCR） 操作。以CT 值為基礎(chǔ)，2-△△CT法計(jì)算miR-34a 相對(duì)表達(dá)量。 內(nèi)參選用U6, 引物序列為正向引物:5’-CTGGCCTCGCCAGCCACGT-3’, 反向引物:5’-ACCGGCTCAAGACGTTCGCGT-3’；miR -34a 正向引物序列為:5’-CG TGCGCCGTAAACTCGATCGG-3’,反向引物:5’-CTGCAGCTCCTGTCCTGCATTC-3’；miR-26a 正向引物序列為:5’-GGCTGGGTATCCACGCGCTCCG-3’, 反向引物:5’-ATGCCGCTTC TGTACTGGACTC-3’；miR-21 正向引物序列為:5’-GCCTCGTTACCCGGCGGCTGCC-3’, 反向引物:5’-ACGGCCCTACTATACCGGCGTC-3’。

1.2.4 肺部超聲評(píng)分方法 由從業(yè)5年以上資質(zhì)的超聲科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施肺部超聲檢查，患者取仰臥位，用超聲機(jī)（西門子公司生產(chǎn)P300 型號(hào)）凸陣探頭，設(shè)置頻率為3.5～10 MHz，根據(jù)《床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》[8]推薦的檢查方法，分別檢查患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁的上、下部共12 個(gè)肺區(qū)。 依據(jù)超聲影像標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評(píng)分：正常通氣區(qū)為0 分，肺通氣減少區(qū)為1 分，重度肺通氣減少區(qū)為2 分，肺實(shí)變區(qū)為3 分，每個(gè)區(qū)域均以最嚴(yán)重表現(xiàn)評(píng)分，12 個(gè)肺區(qū)總分為肺部超聲評(píng)分，總分0～36 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。

1.2.5 病情嚴(yán)重程度判斷方法 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，按肺功能氣流受限程度劃分病情： 采用肺功能儀（意大利MIR 公司，spiroLabⅡ型）檢測(cè)肺功能，患者吸人支氣管舒張劑后，以最快速度、 最大力量吹氣，獲得第1s 用力呼氣量（Forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1），將FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比≥80%記為輕度病情，將FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比＜80%且≥50%記為中度病情81 例，將FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比＜50%記為重度病情。

1.2.6 預(yù)后判斷方法 患者治療后開(kāi)始隨訪28d，將隨訪期間并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肺炎、死亡等不良事件者納入預(yù)后不良組，否則納入預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以 “” 表示計(jì)量資料，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本比較采用t 檢驗(yàn)。 以 “n/%” 表示計(jì)數(shù)資料，并檢驗(yàn)。 多因素分析采用Logistic 回歸分析。 以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度COPD 患者miR-34a、肺部超聲評(píng)分119 例COPD 急性發(fā)作期患者中有輕度病情10 例，中度病情44 例，重度病情65 例。 輕度病情者miR-34a、 肺部超聲評(píng)分均低于中度病情、重度病情者（P＜0.05），中度病情者miR-34a、肺部超聲評(píng)分均低于重度病情者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度COPD 患者miR- 34a、肺部超聲評(píng)分（±s）

表1 不同病情嚴(yán)重程度COPD 患者miR- 34a、肺部超聲評(píng)分（±s）

注：與輕度病情者比較，aP＜0.05；與中度病情者比較，bP＜0.05。

組別輕度病情者中度病情者重度病情者例數(shù) miR-34a 10 44 65 FP 0.69±0.11 1.23±0.21a 1.65±0.32ab 70.150＜0.001肺部超聲評(píng)分（分）12.05±2.13 18.91±3.62a 23.86±4.25ab 50.238＜0.001

2.2 預(yù)后情況 有21 例患者預(yù)后不良，其中死于呼吸衰竭7 例，心力衰竭2 例，多臟器功能障礙3例，肺源性心臟病6 例、重癥肺炎2 例、肺源性腦病1 例；余98 例生存。

2.3 預(yù)后不良組及預(yù)后良好組基本資料 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、合并肺炎、合并哮喘、病程、TG、TC、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈二氧化碳分壓、機(jī)械通氣占比對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后不良組APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血氧分壓、miR-34a、miR-21、miR-26a、 肺部超聲評(píng)分、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），預(yù)后不良組FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比低于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基本資料（±s/ 例）

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基本資料（±s/ 例）

因素 預(yù)后不良組（n=21）預(yù)后良好組（n=98） t/χ2 值P 值性別男性女性年齡（歲）＜60≥60體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）＜25≥25合并高血壓13（61.90）8（38.10）10（47.62）11（52.38）9（42.86）12（57.14）59（60.20）39（39.80）65（66.33）33（33.67）57（58.16）41（41.84）0.021 2.597 1.640 0.115 0.885 0.107 0.200 0.735是 否7（33.33）14（66.67）29（29.59）69（70.41）合并糖尿病是 否6（28.57）15（71.43）20（20.41）78（79.59）0.675 0.411合并高脂血癥0.034 0.853是 否4（19.05）17（80.95）17（17.35）81（82.65）合并冠心病是 否5（23.81）16（76.19）14（14.29）84（85.71）1.169 0.280吸煙史0.328 0.567是 否8（38.10）13（61.90）31（31.63）67（68.37）飲酒史0.059 0.808是 否4（19.05）17（80.95）21（21.43）77（78.57）合并肺炎是 否合并哮喘是 否FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比（%）COPD 病程（年）APACHEⅡ評(píng)分（分）TG（mmol/L）TC（mmol/L）心率（次/min）動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）動(dòng)脈二氧化碳分壓（mmHg）呼吸頻率（次/min）miR-34a miR-21 miR-26a肺部超聲評(píng)分（分）D-二聚體（mg/L）C 反應(yīng)蛋白（mg/L）6（28.57）15（71.43）2（9.52）19（90.48）30.05±4.21 5.93±1.04 11.94±2.13 1.64±0.25 4.60±0.73 103.58±11.25 60.05±9.68 39.46±6.74 24.70±4.61 1.71±0.29 3.49±0.56 3.51±0.45 24.98±4.24 7.95±1.06 95.05±14.21 18（18.37）80（81.63）8（8.16）90（91.84）52.13±6.34 6.25±1.23 8.77±1.36 1.54±0.22 4.33±0.71 105.65±12.64 51.49±8.76 38.72±7.01 25.80±4.82 1.35±0.23 2.75±0.41 2.98±0.47 20.19±3.02 6.01±0.93 78.96±10.34 1.118 0.042 15.229 1.109 8.676 1.845 1.574 0.693 11.774 0.442 0.956 6.204 7.005 4.723 6.108 8.461 6.029 0.290 0.838＜0.001 0.270＜0.001 0.068 0.118 0.489＜0.001 0.659 0.341＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 影響COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的Logistic多因素分析 以COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后情況為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血氧分壓、miR-34a、miR-21、miR-26a、肺部超聲評(píng)分、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比為自變量（上述計(jì)量資料賦值為連續(xù)變量），Logistic 多因素回歸分析顯示miR-34a、肺部超聲評(píng)分、FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比是影響COPD急性發(fā)作期患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 影響COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的多因素分析

續(xù)表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基本資料（±s/ 例）

續(xù)表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基本資料（±s/ 例）

因素 預(yù)后不良組（n=21）機(jī)械通氣是 否21（100.00）0（0.00）預(yù)后良好組（n=98） t/χ2 值2.086 89（90.82）9（9.18）P 值0.149

2.5 血清miR-34a、 肺部超聲評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)對(duì)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清miR-34a、肺部超聲評(píng)分及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的AUC分別為0.771、0.802、0.900，見(jiàn)表4 與圖1。

圖1 miR- 34a、肺部超聲評(píng)分預(yù)測(cè)COPD急性發(fā)作期患者預(yù)后的ROC 曲線

表4 血清miR- 34a、肺部超聲評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)對(duì)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

COPD 多由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，是全球第三大疾病[10]。 COPD 急性發(fā)作加劇肺損傷，產(chǎn)生過(guò)量活性氧、氧自由基，激活機(jī)體單核巨噬系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)，造成炎癥級(jí)聯(lián)擴(kuò)增反應(yīng)，加劇疾病進(jìn)展，易造成呼吸衰竭、重癥肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，加大治療難度，影響預(yù)后。 本研究中119 例COPD 急性發(fā)作期患者中54.62%為重度病情，17.65%患者預(yù)后不良，與既往曾宗鼎等人[11]研究結(jié)果類似，提示COPD 急性發(fā)作期患者重度病情及預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故早期評(píng)估COPD 急性發(fā)作期患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況，盡早開(kāi)展防治醫(yī)療措施意義重大。

持續(xù)性慢性炎癥可誘導(dǎo)某些miRNA 表達(dá)失調(diào)，miRNA 通過(guò)靶向調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，參與上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的生理、病理過(guò)程[12]，造成支氣管大、小氣道重構(gòu)、血管重塑及器官纖維化。miR-34a 屬于miRNA 成員，與炎癥、免疫反應(yīng)關(guān)系緊密，miR-34a 可抑制血管平滑肌細(xì)胞、 肥大細(xì)胞的增殖、遷移能力，在血管損傷修復(fù)及組織器官重塑中發(fā)揮重要作用[13]。 miR-34a 過(guò)量表達(dá)使G1 期細(xì)胞占比提高，抑制細(xì)胞分裂、增殖，阻滯內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)可激活促炎細(xì)胞因子，引起氣道組織反復(fù)炎癥及病理性重塑，促進(jìn)肺部炎癥反應(yīng)，影響COPD 急性發(fā)作期患者病情及預(yù)后。 COPD 的發(fā)生、發(fā)展伴隨肺組織變化，影像學(xué)表現(xiàn)為肺組織不同程度的實(shí)變及肺通氣的變化。 肺部超聲具有安全、費(fèi)用低、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)COPD等呼吸系統(tǒng)疾病病情評(píng)估具有重要參考價(jià)值。 肺部超聲評(píng)分通過(guò)超聲征象量化指標(biāo)，可全面顯示機(jī)體肺尖部、肺內(nèi)局灶性病變，還可根據(jù)肺部通氣狀況評(píng)估肺損傷程度，對(duì)預(yù)測(cè)COPD 急性發(fā)作期患者病情及預(yù)后、 指導(dǎo)臨床治療具有重要價(jià)值[14]。 Tenza-Lozano E 等人[15]研究表明，肺部超聲通過(guò)檢查機(jī)體整體或局部肺通氣情況，對(duì)病情評(píng)估具有一定的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD 急性發(fā)作期患者病情病情越嚴(yán)重，血清miR-34a 表達(dá)水平、肺部超聲評(píng)分越高，Logistic 多因素分析顯示miR-34a、肺部超聲評(píng)分、FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比是影響COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后的獨(dú)立因素，說(shuō)明miR-34a、肺部超聲評(píng)分與COPD 急性發(fā)作期患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后關(guān)系密切。 ROC 曲線顯示miR-34a 聯(lián)合肺部超聲評(píng)分預(yù)測(cè)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后不良的AUC 最大，說(shuō)明二者聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后效能良好。

綜上，miR-34a 表達(dá)水平、 肺部超聲評(píng)分與COPD 急性發(fā)作期患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，miR-34a 聯(lián)合肺部超聲評(píng)分對(duì)COPD 急性發(fā)作期患者預(yù)后有不錯(cuò)預(yù)測(cè)效能。