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    鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用及不良反應(yīng)發(fā)生情況

    2022-01-05 02:09:36陽潔肖宏
    中國藥物濫用防治雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:譫妄躁動咪定

    陽潔,肖宏

    (南華附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 衡陽 421001)

    ICU 機械通氣患者因疾病自身、各種侵入性操作等應(yīng)激因素,通常會產(chǎn)生譫妄、躁動等不良反應(yīng),導(dǎo)致其住院時間延長,不利于康復(fù),增加家庭醫(yī)療負擔(dān)。為緩解這種應(yīng)激狀態(tài),臨床常使用藥物鎮(zhèn)靜處理,提升患者耐受度,減輕患者痛苦。臨床實踐發(fā)現(xiàn),持續(xù)泵注丙泊酚、苯二氮 類等容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度,并引發(fā)各種不良反應(yīng),如呼吸抑制、低血壓等[1]。研究表示[2],鹽酸右美托咪定適度淺鎮(zhèn)靜同樣可達到改善ICU 清醒患者的焦慮狀態(tài),且更具安全性,呼吸抑制不明顯。因此,本研究旨在探討鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用價值及不良反應(yīng)發(fā)生情況,為臨床用藥提供更優(yōu)的選擇參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019 年9 月—2021 年8 月南華附屬第二醫(yī)院ICU 收治的機械通氣患者99 例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后在ICU 持續(xù)機械通氣治療,通氣時間≥2 d;②生命體征平穩(wěn),格拉斯哥昏迷評分>5 分;③肝腎功能、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻?;②預(yù)計生存時間<30 d;③對本研究相關(guān)藥物過敏,或有麻醉異常史;④不符合使用鎮(zhèn)靜藥物條件;⑤合并認知障礙、精神性疾病;⑥妊娠或哺乳期女性。采用雙盲、隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組49 例和觀察組50 例。常規(guī)組男性30 例,女性19 例;年齡30~71 歲,平均年齡(52.30±10.50)歲;體重指數(shù)18.40~26.10 kg/m2,平均體重指數(shù)(22.05±3.10)kg/m2;急性生理與慢性健康評分11.60~24.10 分,平均評分(19.02±3.10)分。觀察組男性32 例,女性18 例;年齡28~74 歲,平均年齡(52.88±11.06)歲;體重指數(shù)18.75~26.70 kg/m2,平均體重指數(shù)(22.45±3.02)kg/m2;急性生理與慢性健康評分12.20~25.05 分,平均評分(18.75±4.04)分。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者自愿參與本研究,并簽署相關(guān)書面文件。

    1.2 方法

    1.2.1 常規(guī)組

    常規(guī)組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜方案:氣管插管后,0.5~1 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格:2 ml:100 μg*10 支)+0.05 mg/kg 的咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143222,規(guī)格:1ml:5mg),靜脈緩慢推注。在患者重癥監(jiān)護疼痛評分為0~4 分時,持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·h)+咪達唑侖0.06 mg/(kg·h)。次日早上8 時喚醒患者,繼續(xù)按上述方案持續(xù)泵入舒芬太尼+咪達唑侖。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、躁動等癥狀時,應(yīng)用丙泊酚20 mg 緩慢靜推,必要時可間隔3~5 min 重復(fù)應(yīng)用,直至譫妄、躁動等癥狀明顯緩解。拔除呼吸機患者恢復(fù)自主呼吸時停藥。

    1.2.2 觀察組

    觀察組予以鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案:前期的靜脈推注誘導(dǎo)和持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物的用法、用量與常規(guī)組一致,干預(yù)時間點為次日早上8 時,先使用鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248)0.4 μg/(kg·h)輸注1 h,后每0.5 h 增加0.1~0.2 μg/(kg·h)滴定至鎮(zhèn)靜目標(biāo),維持劑量為0.2~0.7 μg/(kg·h),同時持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·h)。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、躁動等癥狀時,應(yīng)用丙泊酚20 mg 緩慢靜推,必要時可間隔3~5 min 重復(fù)應(yīng)用,直至譫妄、躁動等癥狀明顯緩解。觀察組遵循淺鎮(zhèn)靜原則,鎮(zhèn)靜目標(biāo)評分為Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)在-2~+1 分之間,鎮(zhèn)靜目標(biāo)評分間隔時間為1 h。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①比較兩組鎮(zhèn)靜目標(biāo):鎮(zhèn)靜效果通過RASS 評分進行評估,要求患者為“易喚醒”狀態(tài),即RASS 評分處于-2~+1 分。②比較兩組麻醉指標(biāo):包括機械通氣時間、淺鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、ICU 住院時間。③比較兩組認知功能狀態(tài):采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評價患者用藥前后的認知功能狀態(tài),MMSE總分為30 分,<27 分提示存在認知功能障礙,評分越低提示患者精神狀態(tài)越差。④比較兩組用藥前后的生命體征指標(biāo):包括心率、平均動脈壓。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況:包括譫妄、躁動、呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸抑制及非計劃拔管等。

    1.4 統(tǒng)計方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料、計數(shù)資料分別使用(±s)、例或百分比表示,分別行t檢驗、χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率及麻醉指標(biāo)比較

    兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組機械通氣時間、淺鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、ICU 住院時間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率及麻醉指標(biāo)比較[n(%),±s]

    表1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率及麻醉指標(biāo)比較[n(%),±s]

    組別例數(shù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率機械通氣時間(h)淺鎮(zhèn)靜時間(h)停藥后喚醒時間(h)ICU 住院時間(d)常規(guī)組4938(77.55)152.34±32.0635.18±9.150.80±0.2214.04±3.40觀察組5044(88.0)120.06±25.6027.24±7.320.47±0.1311.08±3.06 t/χ2 值1.9005.5424.7739.1084.555 P 值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

    2.2 兩組用藥前后認知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較

    停藥后48 h,兩組MMSE 評分、心率、平均動脈壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組用藥前后認知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組用藥前后認知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較(±s)

    MMSE 評分(分)心率(次/min)平均動脈壓(mmHg)用藥前停藥后48h用藥前停藥后48h用藥前停藥后48h觀察組5028.45±0.8828.02±1.04101.36±14.2693.60±13.0385.17±7.4079.01±7.62常規(guī)組4928.54±0.7428.10±0.90102.40±14.0889.74±10.6684.56±8.0977.38±7.48 t 值0.5500.4090.3651.6110.3921.074 P 值0.5830.6840.7160.1100.6960.286組別例數(shù)

    2.3 兩組不良反應(yīng)比較

    觀察組譫妄、躁動的發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 ICU 機械通氣患者目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的意義

    ICU 治療環(huán)境封閉、急救器械多、搶救頻繁且氛圍緊張,容易使患者產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)。ICU 患者病情危重,通常需要機械通氣輔助治療,因而不可避免的給患者造成侵入性傷害,進一步加劇患者的應(yīng)激狀態(tài),進而出現(xiàn)譫妄、躁動、呼吸抑制等各種不良反應(yīng)[3]。在ICU機械通氣患者常見的并發(fā)癥中譫妄、躁動危害最大,當(dāng)譫妄發(fā)生時,患者注意力無法集中,出現(xiàn)感知障礙、意識障礙及睡眠障礙等,在空間與時間上存在錯誤認知[4]。在進行機械通氣治療時,患者往往會存在意識模糊、語言溝通障礙、相關(guān)并發(fā)癥等,使得患者無法準(zhǔn)確表達其生理、心理以及情感上的訴求,容易出現(xiàn)躁動[5]。譫妄和躁動還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生攻擊行為、自殘行為,危害性大,延長住院時間,增加醫(yī)療負擔(dān)。因此,對ICU 機械通氣患者采取有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施,減輕其應(yīng)激反應(yīng),具有重要臨床意義[6]。目前臨床對ICU 機械通氣患者常采用丙泊酚+咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物,然而效果欠佳,而且有可能由于非計劃性注射鎮(zhèn)靜藥物等原因造成鎮(zhèn)靜過度[7]。還有某些鎮(zhèn)靜方案,會增加患者出現(xiàn)呼吸抑制、譫妄、躁動的風(fēng)險,延長患者住院時間,影響預(yù)后[8]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[9],目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案不僅能夠達到顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,還能使患者保持主觀意識與感知,同時減少呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸抑制、譫妄、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生。

    3.2 鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜機制

    無蓄積、起效快、安全性高等是理想的鎮(zhèn)靜藥物首選需要考慮的因素。鹽酸右美托咪定作為一類高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥物,可通過抑制中樞神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放來達到降低突觸后膜的敏感程度的作用,從而降低藍斑神經(jīng)元的放電頻率,起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠抗焦慮的作用[10]。鹽酸右美托咪定的使用對減少麻醉藥的用量有一定幫助,且不會引起呼吸抑制的不良反應(yīng),還憑借其抗交感作用發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學(xué)的效果,是現(xiàn)階段臨床上可被喚醒的唯一鎮(zhèn)靜藥物[11]。

    3.3 鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用研究

    本研究中兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組機械通氣時間、淺鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、ICU 住院時間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示觀察組ICU 機械通氣患者根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)評分正確調(diào)整鹽酸右美托咪定劑量與速度,有效控制用藥劑量,提高用藥精確度,有效避免了鎮(zhèn)靜過度。停藥后48 h,兩組MMSE 評分、心率、平均動脈壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組譫妄、躁動的發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著,安全性高。鹽酸右美托咪定相對于其他鎮(zhèn)靜藥物有明顯優(yōu)勢,其具有“仿正常睡眠”的效果,可保持患者的主觀意識、語言交流功能及觸覺意識,使患者處于隨時可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài),縮短其喚醒時間[12]。此外,鹽酸右美托咪定對機械通氣患者的呼吸功能和循環(huán)功能也不會產(chǎn)生明顯的抑制作用,患者仍可自主咳嗽,對早期脫機和拔管有一定參考意義。此外有研究提出[13],鹽酸右美托咪定可通過抑制炎癥反應(yīng)和細胞凋亡等機制發(fā)揮保護氣管的作用,推測鹽酸右美托咪定因此間接起到預(yù)防譫妄的作用。

    3.4 總結(jié)與不足

    綜上所述,鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU機械通氣患者中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著,可縮短患者機械通氣時間、喚醒時間、住院時間,降低譫妄、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率,具有一定安全性及可行性。但因本研究樣本量較少,同時未能對患者疾病種類進行亞組分類討論,因此鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用效果及安全性還需多中心、大樣本的研究證據(jù)給予支持。

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