蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合負(fù)載抗生素硫酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎

劉小斐，林浩，彭凌鋒，李淑英

（1.乳源瑤族自治縣人民醫(yī)院 骨科，廣東 乳源 512700；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 210317）

慢性跟骨骨髓炎由于病灶內(nèi)血液循環(huán)被破壞、壞死骨組織及細(xì)菌生物膜的存在，病灶周圍抗生素濃度低，加之徹底清創(chuàng)困難，常使病情遷延難愈[1]。目前仍缺少?gòu)V泛接受且簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法來(lái)根除感染和預(yù)防骨髓炎復(fù)發(fā)，感染復(fù)發(fā)和截肢風(fēng)險(xiǎn)高[2]。常見治療方案主要有局部病灶清創(chuàng)、創(chuàng)腔灌洗引流、肌瓣或載抗生素骨水泥填塞、跟骨部分或全切除甚至是截肢等方法，其主要問(wèn)題在于手術(shù)未對(duì)跟骨感染部位進(jìn)行更為徹底地清創(chuàng)、局部抗生素濃度低，無(wú)法同時(shí)解決骨缺損問(wèn)題或未對(duì)破壞的骨質(zhì)形成有效地保護(hù)，感染復(fù)發(fā)率較高及后足功能恢復(fù)差等[2-3]。因此，筆者回顧性分析2018年5月-2021年1月我院收治的13例慢性跟骨骨髓患者的臨床資料，探討采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合負(fù)載抗生素硫酸鈣填塞經(jīng)徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)腔治療慢性跟骨骨髓炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，男8例，女5例；年齡43～67歲，平均55.7歲。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后跟骨感染7例，開放性跟骨骨折伴軟組織缺損經(jīng)皮瓣修復(fù)術(shù)后跟骨感染4例，銳器刺傷后跟骨感染2例。所有病例均伴有引流竇道及滲出物，無(wú)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，病程6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，10例均有1～3次針對(duì)骨髓炎治療的手術(shù)史，3例經(jīng)確診為慢性跟骨骨髓炎后一期行手術(shù)治療。術(shù)前行竇道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果：金黃色葡萄球菌6例，兩種及以上菌種混合感染3例，表皮葡萄球菌2例，大腸埃希氏菌1例，1例細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)（-）。術(shù)中應(yīng)用高效敏感抗生素與硫酸鈣混合調(diào)劑，術(shù)前培養(yǎng)為陰性者在術(shù)中則采用經(jīng)驗(yàn)抗生素與硫酸鈣混合調(diào)劑，術(shù)中在清創(chuàng)時(shí)取軟組織及骨組織行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素應(yīng)用。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為慢性跟骨骨髓炎。按照Cierny-Mader慢性骨髓炎分類法：Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。生理狀況分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)6例。所有手術(shù)均由兩名高年資骨科醫(yī)生主刀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前確診為慢性跟骨骨髓炎患者；⑵隨訪時(shí)間至少＞6個(gè)月；⑶手術(shù)方式：均采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)，骨缺損處填塞負(fù)載抗生素硫酸鈣；⑷無(wú)心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫缺陷及下肢血管性等疾病史；⑸為回顧性病例研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴保守治療或采用其他手術(shù)方法治療；⑵術(shù)后隨訪資料不全者及隨訪時(shí)間＜6個(gè)月者；⑶合并同側(cè)足踝部骨與軟組織腫瘤或跟骨關(guān)節(jié)面缺損者；⑷合并跟骨的先天或后天畸形、跟骨負(fù)重面皮質(zhì)完全缺損者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查及感染指標(biāo)的檢查，如血常規(guī)、PCT、ESR、超敏 CRP、肝腎功能等指標(biāo)，常規(guī)行患肢X線片，完善CT及MRI檢查，以明確感染范圍、程度，確定手術(shù)范圍及方案。首次換藥時(shí)從竇道深部取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確術(shù)前的感染細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果準(zhǔn)備好高效敏感抗生素備用，術(shù)前不應(yīng)用抗生素治療。

1.4 手術(shù)方法

蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用：（已行內(nèi)固定手術(shù)者同時(shí)行內(nèi)固定物取出術(shù)）手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉方式，不上止血帶。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查及竇道出口等綜合情況，選擇手術(shù)入路。首先將竇道完整切除，竇道的切除應(yīng)垂直于皮膚邊緣，將竇道完整切除至正常皮緣1.0～2.0 mm范圍并送病理活檢及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)?？刹扇〗?jīng)典跟骨外側(cè)L形切口，切開皮膚、皮下直達(dá)骨面，將皮瓣完整掀起，充分暴露手術(shù)區(qū)域。行跟骨開窗，開窗大小根據(jù)病灶范圍決定，充分暴露出病灶處，術(shù)中至少取三個(gè)疑似感染骨組織旁的軟組織標(biāo)本送病理活檢及細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇性作術(shù)中冰凍病理檢查。用骨刮匙反復(fù)刮除病灶內(nèi)骨增生瘢痕組織，吸除膿性分泌物，清除炎性肉芽組織、疑似感染組織及被侵蝕的骨質(zhì)，咬除硬化骨質(zhì)，采用擴(kuò)大范圍“激進(jìn)性”的原則清除跟骨松質(zhì)骨，將跟骨感染部位所有松質(zhì)骨完整剜除，清除松質(zhì)骨范圍至少達(dá)正常組織的5.0 mm以上，如跟骨皮質(zhì)出現(xiàn)“辣椒征”新鮮化的骨面說(shuō)明清創(chuàng)較為徹底，最后使整個(gè)跟骨病灶處呈中空的“蛋殼樣”改變。

清創(chuàng)后創(chuàng)腔處理：清創(chuàng)后的創(chuàng)腔用3%雙氧水、生理鹽水、碘伏原液反復(fù)沖洗至少三遍。更換手套及手術(shù)器械，重新鋪單，根據(jù)骨缺損大小選擇適量的醫(yī)用硫酸鈣骨粉作為萬(wàn)古霉素和/或慶大霉素（術(shù)前培養(yǎng)高度敏感）的載藥體，將萬(wàn)古霉素和/或慶大霉素混合到醫(yī)用硫酸鈣中（Stimulan Biocomposite Ltd），其比例為：0.5 g萬(wàn)古霉素粉和5.0 mL醫(yī)用硫酸鈣溶解在2.5 mL滅菌水中，和/或2.0 mL/80 mg慶大霉素和5.0 mL醫(yī)用硫酸鈣溶解在0.5 mL滅菌水中，將其填塞進(jìn)徹底清創(chuàng)后的病灶區(qū)域并使其與創(chuàng)腔完全填塞、徹底混合，不遺留殘腔。創(chuàng)面徹底止血后，將引流管放置于傷口內(nèi)，采用間斷縫合法全程縫合手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果給予靜脈注射敏感抗生素，療程為2周，2周后更改為口服敏感抗菌藥4周；根據(jù)傷口引流液的量及性質(zhì)，放置24～48 h；手術(shù)傷口常規(guī)換藥及護(hù)理治療，術(shù)后第1天復(fù)查X線；術(shù)后第1、2、4周復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR及肝腎臟功能指標(biāo)。對(duì)于傷口出現(xiàn)無(wú)菌性滲出者，加強(qiáng)傷口換藥處理，至傷口徹底愈合。傷口拆線后可允許患者部分負(fù)重，根據(jù)復(fù)查情況決定患肢完全負(fù)重時(shí)間。

1.6 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后 1、2、3、6、12 個(gè)月門診隨診、復(fù)查。早期主要觀察傷口愈合及炎性指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況，觀察手術(shù)傷口局部有無(wú)紅腫、疼痛及滲出情況，觀察皮膚有無(wú)竇道形成；晚期主要復(fù)查X線片，追蹤炎性指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)手術(shù)切口的位置和跟骨清創(chuàng)的程度尤其是骨痂形成情況，指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練并決定患肢負(fù)重時(shí)間及負(fù)重強(qiáng)度。采用Maryland足部功能評(píng)分和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)足部功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組13例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。11例慢性跟骨骨髓炎病例均獲得痊愈，局部無(wú)紅腫熱痛等情況發(fā)生及慢性竇道形成；2例骨髓炎在術(shù)后第3、5個(gè)月復(fù)發(fā)，進(jìn)行了第二次擴(kuò)大式蛋殼式清創(chuàng)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣骨粉填充，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；9例傷口呈甲級(jí)一期愈合，4例傷口出現(xiàn)延遲愈合，主要為傷口的無(wú)菌性滲出并發(fā)癥，經(jīng)換藥后傷口愈合；2例因過(guò)早完全負(fù)重而發(fā)生病理性骨折，保守治療后痊愈，無(wú)再發(fā)骨髓炎征象。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪復(fù)查X線片，骨缺損處填充的載抗生素硫酸鈣骨粉逐漸被吸收，平均吸收時(shí)間約3個(gè)月，新骨逐漸長(zhǎng)入。術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)部分負(fù)重行走，術(shù)后Maryland評(píng)分為90分（76～95分），其中優(yōu)9例，良4例；AOFAS評(píng)分86分（82～98分），其中優(yōu)7例，良5例。患者滿意度良好。

典型病例：患者 男，65歲，因左跟骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后8個(gè)月余，左跟部皮膚破潰流膿2個(gè)月余入院。入院診斷：左慢性跟骨骨髓炎并引流竇道形成；左跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；左足創(chuàng)傷性濕疹。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后行左跟骨蛋殼式病灶清除術(shù)+負(fù)載抗生素硫酸鈣填充術(shù)。術(shù)后傷口愈合好，無(wú)再發(fā)感染征象，患肢功能恢復(fù)良好（圖 1-12）。

圖1-6 a、b：術(shù)前跟骨側(cè)、軸位及臨床表現(xiàn)提示慢性跟骨骨髓炎并慢性竇道形成；c：跟骨外側(cè)經(jīng)典L形切口并完整切除竇道；d、e：掀開跟外側(cè)皮瓣、去除鋼板內(nèi)固定，見膿性分泌物；f：應(yīng)用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)，將跟骨松質(zhì)骨完全剜除并打磨部分皮質(zhì)骨

圖7-12 g：載敏感抗生素硫酸鈣充分填充創(chuàng)腔；h：術(shù)后切口無(wú)張力縫合；i：傷口術(shù)后14 d拆線，手術(shù)傷口愈合良好；j、k：術(shù)后第1天、術(shù)后2個(gè)月復(fù)查跟骨側(cè)軸位X線片；l：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片，傷口愈合好，患者逐步恢復(fù)負(fù)重行走功能。

3 討論

3.1 慢性跟骨骨髓炎治療困境

慢性跟骨骨髓炎治療具有很大挑戰(zhàn)性，其治療原則包括徹底的清創(chuàng)技術(shù)、抗生素的應(yīng)用、局部傷口的護(hù)理及大面積皮膚缺損的覆蓋等[4]。其核心原則是跟骨清創(chuàng)技術(shù)及抗生素的應(yīng)用，由于跟骨的海綿狀松質(zhì)骨和豐富的血供非常適合病菌的擴(kuò)散，保守的清創(chuàng)技術(shù)無(wú)法清除微小的骨破壞區(qū)及失活硬化的骨質(zhì)，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持病灶內(nèi)高濃度的抗生素，從而易導(dǎo)致骨髓炎的復(fù)發(fā)，使病程遷延難愈[5-6]。慢性跟骨骨髓炎目前并沒(méi)有廣泛認(rèn)同的分類方法，廣泛應(yīng)用的Cirney-Mader分型是基于感染解剖范圍的長(zhǎng)骨骨髓炎的分型方案，由于長(zhǎng)骨與跟骨的解剖特點(diǎn)不同，因此實(shí)際上并不太適合指導(dǎo)跟骨骨髓炎的治療。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)X線片征（硬化性或溶骨性）或MRI（增強(qiáng)對(duì)比的異常信號(hào)）上的炎癥改變小于跟骨體積的50%時(shí)的感染時(shí)，可診斷為局限性慢性跟骨骨髓炎，常用來(lái)指導(dǎo)跟骨切除范圍及截肢的參考[7]。然而，這樣的分類對(duì)臨床清創(chuàng)卻沒(méi)有多大的指導(dǎo)意義，跟骨不規(guī)則的三維解剖結(jié)構(gòu)使徹底清創(chuàng)成為難題，由于跟骨的松質(zhì)骨占很大比例，且血供豐富，局限性骨髓炎容易發(fā)展為彌漫性骨髓炎而可以無(wú)明顯影像學(xué)表現(xiàn)。在我們的臨床實(shí)踐中，復(fù)發(fā)的2例均診斷為局灶性慢性跟骨骨髓炎（Cirney-MaderⅢ型），我們推測(cè)是由于沒(méi)有完全清除松質(zhì)骨、殘留病菌導(dǎo)致復(fù)發(fā)。由于松質(zhì)骨廣泛受累，清創(chuàng)時(shí)很難區(qū)分到底哪部分骨為感染死骨，清創(chuàng)的范圍取決于術(shù)前醫(yī)師對(duì)影像學(xué)的評(píng)估及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性跟骨骨髓炎，尤其是伴有不適合重建的跟骨及皮膚軟組織缺損，此時(shí)大部分醫(yī)生都建議跟骨部分或全切術(shù)，這樣雖可以根除骨髓炎，但對(duì)跟骨切除術(shù)后患者的負(fù)重功能及生活質(zhì)量問(wèn)題卻很少報(bào)道[7-8]。所以，慢性跟骨骨髓炎實(shí)際上留給骨科醫(yī)生的選擇并不多，如何降低感染復(fù)發(fā)率同時(shí)維持跟骨有一定的功能，即如何在徹底清創(chuàng)感染骨質(zhì)的同時(shí)盡量保留足夠的骨質(zhì)以求獲得最大的穩(wěn)定性及功能是每位骨科醫(yī)師需要認(rèn)真考慮的問(wèn)題。我們提出的蛋殼式清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)載抗生素硫酸鈣可以較好地解決這個(gè)矛盾。

3.2 蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)及載抗生素硫酸鈣的優(yōu)點(diǎn)

從70年代開始，Heinig通過(guò)椎弓根將椎體的松質(zhì)骨完全挖除，只剩下一層薄皮質(zhì)骨外殼，再將后凸的骨折塊夯入挖空后的椎體內(nèi)，并于80年代發(fā)表論文時(shí)將此技術(shù)命名為“蛋殼”技術(shù)[9]，目前廣泛應(yīng)用于椎體各種感染的清創(chuàng)及矯形中。跟骨的解剖結(jié)構(gòu)實(shí)際可以與椎體進(jìn)行類比，均由外層皮質(zhì)骨及里面松質(zhì)骨組成。松質(zhì)骨內(nèi)血管豐富，表面積大，骨小梁相互交錯(cuò)，是細(xì)菌滋生的溫床，細(xì)菌極易透過(guò)骨小梁間隙擴(kuò)散，從而導(dǎo)致整個(gè)跟骨的感染[6，10]。因此，慢性跟骨骨髓炎采取何種清創(chuàng)方式尤其重要，徹底的清創(chuàng)是骨髓炎治療的基本原則之一，但是如何徹底清創(chuàng)，即如何將松質(zhì)骨完全剜除的技術(shù)及清創(chuàng)方式百家爭(zhēng)鳴，雖然各有所長(zhǎng)，但仍有缺陷[8，11-12]。我們提出的蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)的本質(zhì)是更為徹底的清創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)開骨窗，利用刮匙、骨刀及磨鉆將松質(zhì)骨完全剜除，且保留了跟骨整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及其負(fù)重功能，患者術(shù)后功能恢復(fù)較為滿意。文獻(xiàn)報(bào)道金黃色葡萄球菌是慢性跟骨骨髓炎病灶分離到的最常見的微生物[5，13]，病灶雖然經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)，但細(xì)菌可以在正常骨組織表面形成生物膜休眠，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，仍然可以進(jìn)行增殖，骨髓炎嚴(yán)重破壞了局部血運(yùn)循環(huán)，且抗生素對(duì)骨缺損的穿透性較差，致局部藥物濃度低下，所以易導(dǎo)致骨髓炎的復(fù)發(fā)[14-15]。而治療生物膜感染所需的抗生素劑量通常比靜脈治療所需的劑量高 100～1000倍[14，16]，因此術(shù)后維持局部高濃度的抗生素至關(guān)重要。許多研究顯示[11，14，17]，醫(yī)用硫酸鈣具有較好的生物相容性、生物降解性、低免疫原性及良好的耐受性和可控的藥物釋放，載抗生素硫酸鈣初始釋放的抗生素濃度比大多數(shù)病原體的最小抑菌濃度（MIC）高100倍以上，并持續(xù)數(shù)周時(shí)間，與骨髓泥相比，無(wú)對(duì)抗生素的熱損傷效應(yīng)，具有成骨誘導(dǎo)作用，具有一定的生物力學(xué)效應(yīng)，能保持局部穩(wěn)定性，促進(jìn)了骨折的愈合，其治療周期短，是治療慢性骨髓炎較為理想的填充物[18]。據(jù)覃承訶等[14]的研究表明，以硫酸鈣重建骨缺損時(shí)，X線檢查可以發(fā)現(xiàn)填充物周圍會(huì)形成骨膜，表明硫酸鈣可能有刺激成骨作用，且對(duì)硫酸鈣周圍誘導(dǎo)膜進(jìn)行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了增生纖維組織和新生的毛細(xì)血管。因此，采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)后產(chǎn)生的創(chuàng)腔我們采用載抗生素的硫酸鈣載體填充，既保留了承擔(dān)負(fù)重功能皮質(zhì)骨、跟骨關(guān)節(jié)面及韌帶附著點(diǎn)，又有效地提高了局部抗生素濃度，臨床效果滿意。

3.3 應(yīng)用蛋殼式清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎的注意事項(xiàng)

我們體會(huì)，應(yīng)用此技術(shù)應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前認(rèn)真評(píng)估跟骨骨髓炎的位置及范圍，做好充足的準(zhǔn)備。X線檢查及CT應(yīng)列為常規(guī)檢查，盡量行MRI檢查，結(jié)合竇道的位置，進(jìn)行清創(chuàng)范圍的評(píng)估，清創(chuàng)范圍至少超出正常骨質(zhì)5.0 mm，必要時(shí)清除整個(gè)松質(zhì)骨，慢性骨髓炎可視為低度惡性腫瘤，采用“激進(jìn)”的原則清創(chuàng)；⑵抗生素的使用應(yīng)根據(jù)術(shù)前細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選用高價(jià)高效敏感抗生素與硫酸鈣進(jìn)行配制；術(shù)后應(yīng)根據(jù)術(shù)中藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整靜脈抗生素的使用，療程一般為2周，2周后改口服敏感抗生素至少4周[19]；⑶硫酸鈣骨粉填充后的傷口無(wú)菌性滲出是常見的并發(fā)癥[20]，但不會(huì)增加感染的復(fù)發(fā)率[21]。據(jù)我們觀察，滲出通常為較為清亮液體，細(xì)菌血培養(yǎng)陰性，且傷口通常在1個(gè)月內(nèi)自行愈合；⑷在實(shí)施蛋殼技術(shù)時(shí)，應(yīng)注意將松質(zhì)骨完全剔除后，將增生硬化的骨質(zhì)鑿除，可用磨鉆將皮質(zhì)骨打薄約1/4，注意掌握深度，勿過(guò)薄，以免引起術(shù)后病理性骨折。文獻(xiàn)報(bào)道載抗生素的硫酸鈣用于感染骨切除后的骨缺損，約5%的患者出現(xiàn)病理性骨折[8，22]。我們認(rèn)為，術(shù)后病理性骨折的發(fā)生，可能與負(fù)重過(guò)早或者硫酸鈣填塞不充分、骨皮質(zhì)磨鉆過(guò)多及硫酸鈣吸收過(guò)快等有關(guān)，術(shù)后石膏固定或術(shù)中取自體骨移植聯(lián)合抗生素硫酸鈣充分填充創(chuàng)腔，增加了力學(xué)穩(wěn)定性，不失為一種較為理想的解決方法。

3.4 本研究的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究的不足之處在于病例數(shù)相對(duì)較少，為回顧性研究，且隨訪時(shí)間較短，未設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組。盡管如此，本研究的13例患者均獲得較為滿意的功能，結(jié)果仍具有一定的說(shuō)服力，說(shuō)明蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合負(fù)載抗生素硫酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎可以使清創(chuàng)更加徹底，殺菌效果明顯，感染復(fù)發(fā)率低，患肢功能恢復(fù)滿意，是臨床值得推廣的技術(shù)。我們也期待更大的樣本量、更長(zhǎng)的隨訪周期和良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)幫助驗(yàn)證這樣的技術(shù)是否有待進(jìn)一步的改進(jìn)與創(chuàng)新。