糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的合理應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部/全軍結(jié)核病研究所/全軍結(jié)核病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/結(jié)核病診療新技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的主要傳染性疾病之一。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2021年報(bào)告顯示，結(jié)核病依然是全球頭號(hào)傳染病殺手，2020年全球估算有987萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者，死亡例數(shù)約130萬(wàn)。中國(guó)是世界結(jié)核病大國(guó)，2020年新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為84.2萬(wàn)，位居全球第二，HIV陰性結(jié)核病死亡率為2.1/10萬(wàn)[1]。經(jīng)過幾代人的努力，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率從1990年的170/10萬(wàn)降低到2019年的58/10萬(wàn)[2]。但有證據(jù)提示，我國(guó)肺外結(jié)核發(fā)病率有增高趨勢(shì)[3]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCs)自20世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來(lái)經(jīng)歷了80余年的檢驗(yàn)，因其可以減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血水腫，緩解支氣管痙攣，改善肺通氣，在非特異性抗炎和抗毒素中發(fā)揮強(qiáng)大作用[4]。在結(jié)核病治療中也有一席之地?？菇Y(jié)核化學(xué)藥物聯(lián)合GCs治療結(jié)核病的歷史已經(jīng)有大半個(gè)世紀(jì)，因GCs可以導(dǎo)致菌群失調(diào)、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、股骨頭壞死、腎上腺功能減退等并發(fā)癥，一直困擾著結(jié)核界。如何規(guī)范使用這把“雙刃劍”，如何正確選擇GCs的不同種類、劑型和給藥途徑，以及掌握好治療劑量和用藥療程，在發(fā)揮其藥理作用的同時(shí)將不良反應(yīng)降到最低，是對(duì)臨床醫(yī)生的考驗(yàn)。目前我國(guó)尚未有結(jié)核病相關(guān)指導(dǎo)綱領(lǐng)或共識(shí)。為了規(guī)范GCs在結(jié)核病治療中的應(yīng)用，結(jié)合中國(guó)臨床證據(jù)及專家實(shí)踐，在借鑒國(guó)際研究證據(jù)和(或)指南的基礎(chǔ)上，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心和《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)組織專家共同擬定《糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的合理應(yīng)用專家共識(shí)》，供中國(guó)結(jié)核科醫(yī)生用于臨床實(shí)踐參考，并為將來(lái)進(jìn)一步改進(jìn)臨床指南提供基礎(chǔ)。

本共識(shí)采用WHO推出的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Grades of Recommendations Assessment，Develo-pment and Evaluation，GRADE)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，結(jié)合中國(guó)現(xiàn)況指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量[7]，確定推薦等級(jí)(表1)。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

一、結(jié)核病的定義和分類

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，最常累及肺部，也可影響身體的其他部位，包括胸膜、淋巴結(jié)、腹部、腦膜與腦、骨與關(guān)節(jié)、皮膚、腸道及泌尿生殖系統(tǒng)等。

結(jié)核病包括活動(dòng)性結(jié)核病和非活動(dòng)性結(jié)核病。以病變部位分類，活動(dòng)性結(jié)核病可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核。肺結(jié)核是指包含肺實(shí)質(zhì)的結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%，是最常見的結(jié)核病類型。肺以外器官或部位的結(jié)核稱為肺外結(jié)核，常見發(fā)病部位有淋巴結(jié)、腹部、腦膜與腦、骨與關(guān)節(jié)、皮膚、腸道及泌尿生殖系統(tǒng)等[8-9]。近年來(lái)，肺外結(jié)核在結(jié)核病中所占的比重有所上升，我國(guó)2019年發(fā)表在EmergingInfectiousDiseases的回顧性研究提示，某胸科醫(yī)院結(jié)核病患者 33.4% 為肺外結(jié)核，66.6%為肺結(jié)核[10]。GCs在肺內(nèi)外結(jié)核病尤其在肺外結(jié)核病輔助治療中的廣泛應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道。

二、GCs概述

(一)GCs種類

臨床常用GCs包括內(nèi)源性的可的松、氫化可的松，以及外源性的潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松等。根據(jù)半衰期長(zhǎng)短，GCs亦可分為短效、中效和長(zhǎng)效三種。短效GCs如可的松(氫化可的松)的生物半衰期為8～12 h。中效GCs如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍和曲安西龍的生物半衰期為12～36 h。長(zhǎng)效GCs如地塞米松和倍他米松的生物半衰期為36～54 h[11]。見表2。

表2 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較[4]

(二)GCs的生理和藥理作用

GCs屬于甾體類化合物，是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸調(diào)節(jié)。人體內(nèi)源性GCs最主要的是氫化可的松(皮質(zhì)醇)，其次是可的松(皮質(zhì)酮)。外源性的GCs包括潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)、倍他米松和地塞米松等。可的松和潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)揮激素效應(yīng)，在肝功能障礙患者體內(nèi)不能有效代謝為活性氫化可的松及潑尼松龍，而氫化可的松、潑尼松龍及甲潑尼龍等不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化便可直接發(fā)揮作用，更適用于肝功能受損患者[12]。不同的GCs因分子結(jié)構(gòu)不同，藥效和活性及代謝方式不一，如在甾體上增加C1=C2雙鍵，則抗炎作用增強(qiáng)，而鹽皮質(zhì)激素活性降低；地塞米松是在甾體C-9α上氟化，抗炎活性得以提高，對(duì)HPA軸抑制增加，降解減慢；具備C-6α甲基化結(jié)構(gòu)的甲潑尼龍脂溶性增高，透過細(xì)胞膜快，透過血腦屏障需30～180 min，而水溶性高的地塞米松需24～72 h，氫化可的松所需的時(shí)間更長(zhǎng)[13]。

GCs的作用廣泛、復(fù)雜，且隨著給藥劑量的變化，靶細(xì)胞分布于肝、肺、骨、腦、胃腸平滑肌、骨骼肌、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胸腺等處。生理情況下所分泌的GCs主要影響物質(zhì)代謝過程，包括糖代謝、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝，以及水和電解質(zhì)代謝。超生理劑量的GCs有抗炎、免疫抑制等藥理作用。(1)抗炎作用：GCs具有強(qiáng)大的抗炎作用，對(duì)各種原因造成的炎癥反應(yīng)均有抑制作用，包括感染性、物理性、化學(xué)性、免疫性及無(wú)菌性炎癥等；(2)免疫抑制和抗過敏作用：GCs能抑制因過敏反應(yīng)而產(chǎn)生的病理變化，并能抑制組織器官的移植排異反應(yīng)；(3)抗毒素作用：GCs有強(qiáng)大抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用；(4)抗休克作用；(5)允許作用：GCs對(duì)某些組織細(xì)胞雖無(wú)直接作用，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件；(6)其他作用：對(duì)血液與造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的影響，對(duì)骨骼的影響，退熱作用，增強(qiáng)應(yīng)激能力，對(duì)結(jié)締組織與皮膚的影響[14]。

三、GCs輔助治療結(jié)核病

GCs輔助治療結(jié)核病的優(yōu)勢(shì)在于：非特異性抗炎和抗毒素作用，抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣[4]。

(一)GCs輔助治療結(jié)核病的基本原則

GCs作為結(jié)核病的非病因治療手段，必要時(shí)對(duì)結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎等在應(yīng)用強(qiáng)力有效抗結(jié)核藥物的前提下提供GCs輔助治療。GCs治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。所有感染性疾病使用GCs皆應(yīng)慎重并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[4]。

(二)GCs輔助治療結(jié)核病的劑量、用法和療程

目前主張?jiān)谶_(dá)到治療目的的情況下盡可能應(yīng)用低劑量、短療程，必要時(shí)使用大劑量。對(duì)急性期重癥患者多采用較大劑量短療程治療，以求迅速控制炎癥反應(yīng)，改善癥狀。一般為潑尼松20～30 mg/d，或等效劑量甲潑尼龍16～24 mg/d，中毒癥狀嚴(yán)重或者為結(jié)核性腦膜炎時(shí)可使用長(zhǎng)效制劑地塞米松10 mg/d，病情控制后逐漸減量，療程1～3個(gè)月。盡量采用早晨一次性使用的方法[4]，同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和鈣劑，以減少藥物不良反應(yīng)。

(三)GCs在輔助治療結(jié)核病中的應(yīng)用

1. 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種腦膜非化膿性感染性疾病，約占結(jié)核病患者的0.6%～1.8%，占肺外結(jié)核病的5%～15%。結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致患者的相關(guān)細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)毒性反應(yīng)與遲發(fā)型超敏反應(yīng)，最終形成腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎是最致命的結(jié)核病形式，治療不及時(shí)可導(dǎo)致約50%的患者死亡或殘疾[15]。實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果提示，基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A)被認(rèn)為在結(jié)核性腦膜炎血腦屏障的破壞中發(fā)揮了重要作用。GCs可明顯降低結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液MMP-9的水平，也能抑制結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)VEGF-A產(chǎn)生[16-17]。GCs是當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎中最廣泛使用和研究的宿主導(dǎo)向治療藥物。主張?jiān)缙谠谌砜菇Y(jié)核治療基礎(chǔ)上使用GCs，目的是減少炎癥滲出物，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積液與腦軟化。越南的一項(xiàng)對(duì)545例14歲以上的結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，地塞米松治療與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(RR=0.69；95%CI：0.52～0.92；P=0.01)，且報(bào)告的嚴(yán)重不良事件(如重癥肝炎)，地塞米松治療組明顯少于安慰劑組(0例vs8例，P=0.004)；報(bào)告的總不良事件，地塞米松治療組較安慰劑組有明顯差異(186例/274例vs214例/271例，P=0.005)[18]。在2016年的一項(xiàng)綜述中[19]，對(duì)7項(xiàng)研究及2項(xiàng)未發(fā)表的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，使用GCs減少了25%的死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.75，95%CI：0.65～0.87；n=1337)。建議使用GCs治療結(jié)核性腦膜炎，并在開始治療后的1個(gè)月內(nèi)評(píng)估效果，以便在認(rèn)為安全的情況下盡快減量治療。《2019中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，尤其是重癥患者，以及抗結(jié)核治療中出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象、有脊髓壓迫癥狀的患者接受GCs輔助治療[20]。

臨床上常用于輔助治療結(jié)核性腦膜炎的GCs劑型中，因氫化可的松為短效制劑，難以維持24 h相對(duì)穩(wěn)定的藥物濃度；而口服潑尼松，對(duì)于有嘔吐癥狀的患者不能保證吸收；故地塞米松是最常用的藥物，應(yīng)用途徑有靜脈滴注、口服、鞘內(nèi)注射。其生理作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)水電解質(zhì)影響小，對(duì)腦水腫有獨(dú)特療效。在劑量選擇及減量方法上，應(yīng)依病情酌情而定，劑量范圍以10～20 mg為妥。因甲潑尼龍為中效制劑，脂溶性增高，透過細(xì)胞膜快，起效快，半衰期較地塞米松短，容易透過血腦屏障，目前越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，故常在急重癥結(jié)核性腦膜炎恢復(fù)減量時(shí)選用。劑量及用法參考等效劑量地塞米松。

兒童結(jié)核性腦膜炎多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，是兒童結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。因嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，癥狀比成人嚴(yán)重，不及時(shí)治療病死率較高。盡早合理應(yīng)用GCs，是抗結(jié)核藥物有效的輔助治療方法，但GCs的劑量和療程要適中[21]。

GCs在治療結(jié)核性腦膜炎中的作用已經(jīng)達(dá)成一致意見，但有關(guān)鞘內(nèi)注射GCs的利弊一直是結(jié)核性腦膜炎治療中關(guān)注的熱點(diǎn)問題。大部分文獻(xiàn)結(jié)果提示，異煙肼與GCs聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療方法有利于GCs通過血腦屏障，直接提高藥物在腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)中的濃度，提供高濃度殺菌環(huán)境，有效殺死CSF中的結(jié)核分枝桿菌，減少炎性滲出，降低病變部位血管通透性，防止腦軟化、腦實(shí)質(zhì)粘連，減少纖維組織增生及蛋白滲出。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核性腦膜炎實(shí)施異煙肼聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射治療能有效縮短癥狀恢復(fù)正常的時(shí)間，改善腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)，降低炎性水平，明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善患者情緒，可作為結(jié)核性腦膜炎的重要治療方法[22-26]。但有其嚴(yán)格適應(yīng)證：(1)顱內(nèi)壓較高，全身應(yīng)用GCs及甘露醇效果不明顯，但不急需做側(cè)腦室引流或沒有做側(cè)腦室引流條件的患者；(2)腦膜炎控制不理想、顱內(nèi)壓難以控制者；(3)CSF蛋白量>3.0 g/L者。但目前仍缺乏較高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，另外，反復(fù)鞘內(nèi)注射可能增加CSF感染風(fēng)險(xiǎn)也是鞘內(nèi)注射GCs治療結(jié)核性腦膜炎沒有得到廣泛認(rèn)可的原因之一。

推薦意見1：對(duì)病程短、病情輕、無(wú)嚴(yán)重合并癥，體溫在39.0 ℃以下者，初始劑量為10 mg地塞米松，1次/d，療程盡量控制在1個(gè)月；對(duì)病程較長(zhǎng)、病情重、合并癥多，體溫在39.0 ℃以上者，尤其意識(shí)障礙者，初始劑量為0.3～0.4 mg/kg地塞米松，1次/d。待發(fā)熱控制、癥狀改善，采取逐漸減量的方法，后續(xù)劑量根據(jù)神志、體溫、腦脊液蛋白和顱內(nèi)壓情況遞減，療程盡量控制在1～2個(gè)月。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見2：兒童結(jié)核性腦膜炎常用潑尼松(或等效劑量的甲潑尼龍)1.5～2 mg·kg-1·d-1，最大劑量45 mg/d；癥狀控制后緩慢減量，總療程一般為8～12周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見3：腦脊液蛋白明顯增高，>3.0 g/L時(shí)，可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松2 mg/次及異煙肼100 mg/次，1～2次/周，療程視腦脊液蛋白及顱內(nèi)壓改善情況而定，當(dāng)腦脊液蛋白<0.7 g/L時(shí)逐漸減少GCs用量。(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)

2. 結(jié)核性心包炎(tuberculous pericarditis)：結(jié)核性心包炎臨床上通常表現(xiàn)為3種形式：心包積液、積液-縮窄和縮窄性心包炎。早期有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時(shí)，常規(guī)予以GCs治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能[4]。4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(HIV陰性，660例)的匯總研究結(jié)果表明，通過心包內(nèi)注射或口服GCs可使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低約20%(RR=0.80，95%CI：0.59～1.09)，心包炎相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)減少61%(RR=0.39，95%CI：0.19～0.80)[27]。上述試驗(yàn)結(jié)果表明，GCs輔助治療結(jié)核性心包炎療效突出，死亡率和重復(fù)心包穿刺率明顯降低。國(guó)內(nèi)指南推薦使用GCs治療結(jié)核性心包炎，可改善癥狀，加速心包滲出液的吸收，抑制纖維化進(jìn)程，減少心包肥厚粘連，防止形成縮窄性心包炎[4]。但對(duì)已經(jīng)形成的心包增厚、粘連及鈣化無(wú)效。對(duì)于兒童結(jié)核性心包炎，心包大量積液在心包穿刺抽液持續(xù)引流的同時(shí)及時(shí)加用GCs，可緩解心包填塞癥狀，減少心包粘連縮窄[21]。

推薦意見4：結(jié)核性心包炎急性滲出期，潑尼松20～30 mg/d，口服，1次/d；心包積液消失或積液厚度少于5 mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1次，每次5 mg，總療程盡可能不超過6周。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見5：對(duì)于積液量少于5 mm的積液-縮窄和縮窄性結(jié)核性心包炎慢性患者，不推薦應(yīng)用GCs。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見6：兒童結(jié)核性心包炎滲出期應(yīng)及時(shí)加用GCs，總療程一般為3～4周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

3. 結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)：結(jié)核性胸膜炎也稱結(jié)核性滲出性胸膜炎，新版結(jié)核病分類中將其劃歸為肺結(jié)核[8]，是結(jié)核病流行地區(qū)胸腔積液的最常見病因[28]。當(dāng)壁層和臟層胸膜干酪樣結(jié)核病灶破潰，和(或)機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，滲出的液體積聚于胸腔而引起；或滲出的纖維蛋白沉積于胸膜表面形成胸膜肥厚、粘連、分隔及包裹。如果治療不當(dāng)或不及時(shí)，可能延誤病情及導(dǎo)致胸膜增厚粘連，可致患者呼吸功能受損。GCs主要用于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)的結(jié)核性胸膜炎患者，可以有效減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，有改善結(jié)核中毒癥狀，加速胸腔積液吸收，減少胸膜肥厚和粘連，減少纖維化，減少對(duì)臟器功能損害的作用。幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，在接受GCs治療的結(jié)核性胸膜炎患者中，殘留胸腔積液，以及6個(gè)月后胸部X線檢查出現(xiàn)胸膜增厚和胸膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[29-30]。

《結(jié)核性胸膜炎臨床路徑(2019年版)》明確了應(yīng)用GCs可以輔助治療結(jié)核性胸膜炎[31]。用法：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中毒癥狀較為嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和引流的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日15～30 mg，1次/d，口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。但也有一篇文獻(xiàn)比較了結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)用GCs治療(60例)和未應(yīng)用GCs治療(112例)的結(jié)果，認(rèn)為早期GCs輔助治療對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的肺功能無(wú)明顯影響[32]。兒童患結(jié)核性胸膜炎時(shí)，治療方案的選擇與成人存在一定差異，應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)量(體表面積更佳)、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定GCs治療方案。注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低GCs對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響[21]。

推薦意見7：胸腔積液在急性滲出期，結(jié)核中毒癥狀明顯，影像學(xué)提示胸腔積液增長(zhǎng)較快時(shí)，潑尼松劑量為20～30 mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，每次5 mg，總療程盡量不超過4周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見8：對(duì)于胸膜廣泛肥厚粘連的慢性結(jié)核性胸膜炎患者，不推薦應(yīng)用GCs。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見9：對(duì)于胸膜肥厚伴胸腔積液的混合型結(jié)核性胸膜炎患者，屬于慢性患者，不宜使用GCs輔助治療。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見10：對(duì)于兒童結(jié)核性胸膜炎，中等量以上的胸腔積液、結(jié)核性多漿膜腔積液，潑尼松1 mg·kg-1·d-1，最大劑量45 mg/d，1～2 周后減量，總療程一般4～6周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

4. 結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)：結(jié)核性腹膜炎是較為常見的肺外結(jié)核之一。占全部結(jié)核病患者的0.1%～0.7%[33]。同結(jié)核性胸膜炎相似，結(jié)核性腹膜炎的炎性纖維化過程會(huì)導(dǎo)致粘連及腸梗阻。GCs可直接抑制炎性及變態(tài)反應(yīng)，減少腹腔積液繼續(xù)滲出，促進(jìn)吸收，減輕腹膜增厚和粘連。多項(xiàng)研究顯示，在結(jié)核性腹膜炎中應(yīng)用GCs治療可帶來(lái)獲益，GCs聯(lián)合抗結(jié)核藥物化學(xué)治療可降低結(jié)核性腹膜炎患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。GCs主要適用于滲出型結(jié)核性腹膜炎，尤其是伴有高熱的嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核性腹膜炎伴有大量盆腹腔積液的患者[34-35]。對(duì)于粘連型和干酪型結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)用GCs不僅不能緩解粘連和腸梗阻，還會(huì)增加腸穿孔和局部、全身播散的風(fēng)險(xiǎn)[36-38]。

推薦意見11：滲出型結(jié)核性腹膜炎在全身抗結(jié)核治療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，危及重要臟器功能時(shí)可加用潑尼松20～30 mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1次，每次5 mg，總療程盡量不超過6周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見12：粘連型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)用GCs可能導(dǎo)致腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核破潰，引起彌漫性腹膜炎，故不推薦。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見13：干酪型結(jié)核性腹膜炎禁用激素。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

5. 血行播散性肺結(jié)核(hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis)：血行播散性肺結(jié)核，也稱粟粒性肺結(jié)核。感染肺部的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)過淋巴管引流，到達(dá)肺門淋巴結(jié)后，再次進(jìn)入血液循環(huán)，播散到肺部。如果一次性播散的菌量大，中毒癥狀嚴(yán)重，肺內(nèi)病變廣泛，肺部CT掃描呈現(xiàn)大小、分布、密度“三均勻”的粟粒樣小結(jié)節(jié)，稱急性血行播散性肺結(jié)核。如果結(jié)核分枝桿菌少量多次進(jìn)入血液循環(huán)，病程呈亞急性過程，肺部CT掃描呈現(xiàn)大小及分布不均勻的結(jié)節(jié)，稱亞急性血行播散性肺結(jié)核。當(dāng)出現(xiàn)急性血行播散性肺結(jié)核時(shí)，患者高熱、乏力、納差明顯，呼吸急促，抗結(jié)核藥物聯(lián)合GCs有利于控制結(jié)核分枝桿菌的急性播散過程和全身超敏反應(yīng)，減輕變態(tài)反應(yīng)所致全身臟器的免疫損傷，改善高熱、乏力等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能。但20世紀(jì)末期的小部分研究認(rèn)為，GCs在粟粒性結(jié)核病合并急性呼吸窘迫綜合征治療中的作用仍有爭(zhēng)議[39]。近年來(lái)，大部分國(guó)內(nèi)研究顯示，急性血行播散性肺結(jié)核應(yīng)用GCs輔助治療，臨床療效突出，觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組患者(98.0%vs80.0%，P=0.011)，平均癥狀改善時(shí)間明顯縮短[呼吸困難改善時(shí)間：(2.3±0.5) dvs(9.0±0.8) d，P=0.009]，且可降低急性呼吸窘迫綜合征(2.0%vs12.0%)及藥物性肝損傷(4.0%vs10.0%)等不良反應(yīng)發(fā)生率(P<0.05)[4, 40-41]。

推薦意見14：在全身抗結(jié)核治療后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，和(或)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀時(shí)，可加用甲潑尼龍，起始劑量為每次24 mg，1次/d，靜脈滴注，根據(jù)體溫、其他生命體征和肺部病灶吸收情況，逐漸減少劑量，總療程通常不超過8周。如果并發(fā)結(jié)核性腦膜炎則參照結(jié)核性腦膜炎推薦意見。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

6. 結(jié)核性干酪性肺炎(tuberculosis caseous pneumonia)：結(jié)核性干酪性肺炎為繼發(fā)性肺結(jié)核的一種急性表現(xiàn)形式。胸部X線攝片或胸部CT掃描表現(xiàn)為大葉性肺炎，為大片干酪壞死組織及急性炎性滲出所致，屬于急性重癥肺結(jié)核。由于感染結(jié)核分枝桿菌菌量大、致病力強(qiáng)，宿主免疫功能低下，病情相對(duì)急重，中毒癥狀十分嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱、呼吸急促，甚至出現(xiàn)中毒性休克，危及生命[42]。Mishin[43]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性干酪性肺炎患者腎上腺皮質(zhì)功能障礙表現(xiàn)為外周血可的松濃度高于氫化可的松濃度，激素代謝異常和功能改變可能是干酪性肺炎發(fā)病機(jī)制和干酪性肺組織壞死程度的實(shí)質(zhì)。在有效抗結(jié)核治療聯(lián)合氫化可的松治療時(shí)，外周血?dú)浠傻乃蓾舛扔忻黠@升高趨勢(shì)，代謝和淋巴細(xì)胞功能活動(dòng)趨于正常。馬亮亮等[44]報(bào)道，觀察組應(yīng)用常規(guī)抗結(jié)核治療加GCs，對(duì)照組僅用常規(guī)抗結(jié)核治療。治療4、6、8周后臨床主要癥狀好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組(60.9%vs28.3%，73.9%vs47.8%，91.3%vs71.7%；P值均<0.05)，肺部病灶總體吸收較對(duì)照組快(52.2%vs28.3%，76.1%vs45.7%，95.7%vs73.9%；P值均<0.05)。GCs能夠減輕機(jī)體因變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，迅速降低毛細(xì)血管通透性，減少細(xì)胞和體液滲出和急性炎性介質(zhì)的釋放，抑制纖維母細(xì)胞增生，阻止組織中膠原纖維和肉芽組織生成[44-46]，促進(jìn)加快病灶的吸收，避免支氣管受損而導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)不可逆性破壞和形成空洞，改善肺通氣，緩解全身中毒癥狀，能夠較好地降低體溫，緩解支氣管痙攣，提高患者生活和生命質(zhì)量。

推薦意見15：當(dāng)中毒癥狀明顯時(shí)可靜脈輸注GCs。一般選用地塞米松10 mg(或等效劑量的甲潑尼龍)，1次/d，待中毒癥狀和肺部病灶吸收后，每7～10 d減量1次，根據(jù)癥狀和影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況改為潑尼松或甲潑尼龍口服，逐漸減量，直至減完，總療程通常不超過6周。(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)

7. 眼結(jié)核：也稱結(jié)核性眼內(nèi)炎。眼結(jié)核的發(fā)生率約為 0.1%～1.5%。結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致結(jié)膜肉芽腫、結(jié)節(jié)性鞏膜炎和間質(zhì)性角膜炎的形成。淚腺、眼眶和結(jié)膜干酪樣肉芽腫很少見，但也可能發(fā)生[47]。眼內(nèi)結(jié)構(gòu)也是結(jié)核分枝桿菌的攻擊目標(biāo)，可能導(dǎo)致肉芽腫性葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障、玻璃體炎、視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)炎等。以結(jié)核性葡萄膜炎最常見，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性肉芽腫性增殖病變，源于體內(nèi)的感染，其感染途徑有經(jīng)血行播散和鞏膜結(jié)核直接感染。眼葡萄膜血管豐富，有利于細(xì)菌的停留，是結(jié)核病的好發(fā)部位。結(jié)核性葡萄膜炎繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，一般除急性粟粒性肺結(jié)核為全身播散外，很少和活動(dòng)性肺結(jié)核同時(shí)存在。因患者免疫反應(yīng)不同，按病變性質(zhì)可分為兩種主要類型：第一型為單純的結(jié)核感染，由結(jié)核分枝桿菌直接侵犯眼組織；第二型為過敏反應(yīng)所致，眼組織對(duì)結(jié)核分枝桿菌蛋白發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥，其特點(diǎn)為急性病變伴有明顯的滲出[48-49]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全身性應(yīng)用GCs治療后視力改善的患者(78.6%)多于單純抗結(jié)核治療(50.0%)和抗結(jié)核治療后再應(yīng)用GCs(50.0%)的患者[49-51]。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，GCs可減少眼組織纖維化及瘢痕形成，保護(hù)器官正常功能。

推薦意見16：在規(guī)律抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，口服潑尼松20～30 mg/d，根據(jù)患者眼部炎癥消退情況逐漸減量，每周減1～2次，每次5 mg，總療程通常不超過6周。(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見17：前葡萄膜炎可以局部使用GCs滴眼。急性期：1%醋酸潑尼松龍或 0.1%地塞米松，開始點(diǎn)眼頻度高，炎癥控制后點(diǎn)眼頻度逐漸遞減?；謴?fù)期使用0.1%氟甲松龍，點(diǎn)眼頻度應(yīng)逐漸遞減。長(zhǎng)期使用要監(jiān)測(cè)眼壓和晶狀體混濁；結(jié)核性葡萄膜炎合并黃斑水腫患者接受球周注射GCs治療，可使黃斑水腫明顯減輕，視力得到提高。建議使用甲潑尼龍 40 mg/ml，作用持續(xù) 12～36 h，治療效果不佳可考慮停用。(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)

8. 喉結(jié)核：喉結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的以喉部受感染組織肉芽腫形成和細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)為特征的慢性細(xì)菌感染性疾病，分為原發(fā)性喉結(jié)核和繼發(fā)性喉結(jié)核。多由活動(dòng)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核經(jīng)呼吸道播散而來(lái)，原發(fā)于喉部的極少。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽痛、吞咽困難、呼吸困難等。喉鏡或支氣管鏡下表現(xiàn)為炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、粘連瘢痕型，以前三種類型常見。炎癥浸潤(rùn)型屬于喉結(jié)核早期，此時(shí)喉部充血水腫明顯，影響聲門活動(dòng)，早期應(yīng)用GCs可迅速消除癥狀，縮短病程，預(yù)防后遺癥的發(fā)生，最大限度保護(hù)喉部功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，西藏高原地區(qū)49例繼發(fā)性喉結(jié)核患者中，15例因診斷為慢性喉炎，未進(jìn)行抗結(jié)核治療，僅口服或霧化吸入GCs后病情加重，同時(shí)提出喉結(jié)核在出現(xiàn)喉粘連或Ⅱ°～Ⅲ°喉源性呼吸困難時(shí)才可使用激素[52-53]。有文獻(xiàn)報(bào)道，GCs有助于減輕喉頭水腫，對(duì)已發(fā)生喉頭水腫的患者，使用短程(3～5 d)大劑量(30～40 mg/kg)甲潑尼龍的同時(shí)，應(yīng)密切注意氣道通暢情況，必要時(shí)行氣管切開[13]。當(dāng)炎癥浸潤(rùn)型喉結(jié)核局部充血水腫明顯，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)霧化吸入GCs減輕癥狀，改善通氣。

推薦意見18：霧化吸入GCs用于喉結(jié)核急性炎癥浸潤(rùn)的輔助治療，可減輕充血水腫，緩解癥狀。(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)

9. 抗結(jié)核藥物過敏反應(yīng)：抗結(jié)核藥物引起的剝脫性皮炎、過敏性休克等，在停用引起過敏的抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用GCs治療。參照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，立即停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，GCs是治療藥疹的首選藥物，應(yīng)及早、足量應(yīng)用。

推薦意見19：輕中度藥疹可給予潑尼松 40～60 mg/d，重度藥疹可用到甲潑尼龍 80～120 mg/d，連續(xù)使用3～5 d，根據(jù)結(jié)核病嚴(yán)重程度，酌情減量，可在2～4 周內(nèi)減至停藥；過敏性休克宜采用沖擊劑量，一般用地塞米松10～20 mg(其他靜脈用GCs按地塞米松相應(yīng)劑量換算應(yīng)用)，可根據(jù)病情迅速減停。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

10. 結(jié)核病合并相關(guān)疾?。合璠54]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[55]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[56]、皮肌炎[57]、腎病綜合征等[58]，這些需用GCs控制病情的疾病，當(dāng)合并結(jié)核病時(shí)，只要嚴(yán)格掌握GCs使用方法、劑量和時(shí)間，兩病兼顧，可以實(shí)現(xiàn)雙重獲益[59-60]。

推薦意見20：GCs劑量及療程參照各疾病相關(guān)共識(shí)、指南或路徑。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

(四)下列情況慎用GCs[4]

1. 耐多藥結(jié)核?。篏Cs可使患者免疫功能受到抑制，在無(wú)有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險(xiǎn)，使病情惡化。

2. 活動(dòng)性肺結(jié)核合并HIV/AIDS者及結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染者：該類患者細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用GCs可使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，導(dǎo)致病情惡化。

3. 脊柱結(jié)核椎旁膿腫、淋巴結(jié)結(jié)核膿腫、皮膚結(jié)核膿腫等深淺部位的結(jié)核性膿腫：應(yīng)用GCs會(huì)增加結(jié)核分枝桿菌播散的機(jī)會(huì)，造成病情惡化。

4. 肺結(jié)核合并糖尿病：GCs加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。

5. 妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫功能下降，分娩時(shí)腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，GCs進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。另外，GCs可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。

6. 肺結(jié)核合并嚴(yán)重高血壓：GCs應(yīng)用后可致鈉、水潴留而使血壓升高，容易導(dǎo)致腦血管意外。

7. 結(jié)核病合并活動(dòng)性消化性潰瘍：GCs易加重潰瘍，導(dǎo)致出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

8. 結(jié)核病合并骨質(zhì)疏松癥、肌萎縮：長(zhǎng)期應(yīng)用GCs的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是骨質(zhì)疏松；長(zhǎng)期大劑量使用GCs可促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝，抑制蛋白質(zhì)合成而造成負(fù)氮平衡，使肌肉萎縮。

9. 結(jié)核病合并嚴(yán)重精神?。簯?yīng)用GCs可能會(huì)出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。

10. 結(jié)核病合并其他感染性疾病(細(xì)菌、真菌、病毒)：GCs必須與有效的抗生素或抗真菌、抗病毒藥物合用，以防感染擴(kuò)散及加重。

推薦意見21：上述情況應(yīng)用GCs存在病情加重、惡化風(fēng)險(xiǎn)[61-63]，不推薦使用GCs。(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)

推薦意見22：對(duì)于必須用GCs才能控制的疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用GCs類藥物。(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)

四、GCs與抗結(jié)核藥物的相互作用

GCs可改善患者應(yīng)激能力，增進(jìn)食欲，并減少抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)，而與抗結(jié)核藥物聯(lián)合展開短期治療，可增加抗結(jié)核治療功效，更好地促使病變吸收。

潑尼松龍與異煙肼合用時(shí)，潑尼松龍可通過兩種機(jī)制降低異煙肼濃度：(1)乙?；试黾?；(2)腎清除率增加?？煲阴；吒鼮轱@著，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量[64-65]。

利福平對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體中的P-糖蛋白和多藥耐藥相關(guān)蛋白2存在誘導(dǎo)作用而限制藥物的吸收；通過誘導(dǎo)肝酶可增加GCs代謝并縮短其半衰期；也可誘導(dǎo)CYP3A4酶復(fù)合物增強(qiáng)GCs的代謝，導(dǎo)致后者濃度急劇下降(約50%)，需要增加GCs的劑量[66-68]。

一項(xiàng)研究證實(shí)，潑尼松會(huì)增加胸腔積液中吡嗪酰胺的濃度，但不影響血清吡嗪酰胺濃度，胸腔積液/血清吡嗪酰胺比值由0.465增加到0.542[69]，結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)注意調(diào)整劑量。

五、GCs在結(jié)核病應(yīng)用中的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施[4]

GCs具有起效快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但作為一把“雙刃劍”，在使用過程中隨之而來(lái)的不良反應(yīng)不容忽視。常見不良反應(yīng)包括停藥反應(yīng)、反跳現(xiàn)象、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)和加重潰瘍、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮等。GCs的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，如感染、代謝紊亂(水電解質(zhì)、血糖、血脂)、體質(zhì)量增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。

1. 停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用GCs時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。

2. 反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用GCs時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)GCs治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：因物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、血糖升高等，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退，必要時(shí)采取對(duì)癥治療，如應(yīng)用降壓藥、降糖藥、氯化鉀、低鹽、低糖、高蛋白飲食等。

3. 誘發(fā)或加重感染：因GCs抑制機(jī)體防御功能所致。長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶或靜止結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化，風(fēng)險(xiǎn)隨治療劑量和持續(xù)時(shí)間呈線性增加，常見的有細(xì)菌、病毒和真菌感染。可同時(shí)加用抗生素控制感染。潑尼松<10 mg/d是較為安全的劑量[62]。

4. 誘發(fā)和加重潰瘍：GCs可誘發(fā)消化性潰瘍病或使原有潰瘍病加重，其發(fā)生與GCs劑量有密切關(guān)系，故應(yīng)避免GCs與其他促進(jìn)胃酸分泌或損傷胃黏膜屏障的藥物如咖啡因、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等合用[62]。

5. 骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮：GCs可通過直接和間接機(jī)制誘導(dǎo)骨重塑障礙和肌肉萎縮，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用會(huì)對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)產(chǎn)生臨床顯著的不良反應(yīng)[64]?？赏瑫r(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，密切監(jiān)測(cè)骨密度。

六、GCs應(yīng)用于結(jié)核病治療時(shí)的注意事項(xiàng)

1. 防止交叉過敏：對(duì)某一種GCs藥物過敏者，也可能對(duì)其他GCs過敏。

2. 使用GCs時(shí)可酌情采取的措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；服用預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物。

3. 合理選擇GCs的品種和劑型：注意根據(jù)不同GCs的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況選擇GCs。

4. 注意藥物間相互作用：GCs和其他藥物之間存在相互作用，應(yīng)用時(shí)有條件的情況下監(jiān)測(cè)血藥濃度并適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

5. 防止停藥反跳：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)不能突然停藥，應(yīng)遵循逐漸減量的原則。

總之，GCs具有抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制等藥理作用，對(duì)于多種結(jié)核病的急性期，特別是滲出為主的結(jié)核病，在早期應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時(shí)輔以短程適量GCs治療，可迅速退熱，減輕炎癥滲出，消退積液，減少愈合過程中發(fā)生的纖維增生及粘連。臨床應(yīng)用時(shí)，因疾病的復(fù)雜性和患者個(gè)體差異，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者疾病及治療反應(yīng)等確定最佳治療方案，謹(jǐn)慎合理使用GCs，同時(shí)監(jiān)測(cè)GCs的不良反應(yīng)，注意GCs停用綜合征和反跳現(xiàn)象等，以便及時(shí)調(diào)整劑量，正確處理。

執(zhí)筆者梁建琴 陳志

專家組成員(排名不分先后) 吳雪瓊、梁建琴、陳志、梁艷、安慧茹、王濤、李志明、俞珊(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)；范琳、沙巍、劉一典(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)；成詩(shī)明(中國(guó)防癆協(xié)會(huì))；王黎霞、李敬文、范永德、郭萌(《中國(guó)防癆雜志》期刊社)；陳效友(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)；陳曉紅、吳迪(福建省福州肺科醫(yī)院)；賀建清(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；譚守勇(廣州市胸科醫(yī)院)；金鋒(山東省公共衛(wèi)生臨床中心)；宋言崢(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)；初乃惠、逄宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所)；張彤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)；劉忠達(dá)、張尊敬、郭凈(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院)；李國(guó)保、張國(guó)良(深圳市第三人民醫(yī)院)；鹿振輝(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)；蔡青山(杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院)

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