聯(lián)合放射性碘治療在分化型甲狀腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

段鋒

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 洛陽(yáng) 471003）

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）臨床癥狀表現(xiàn)較為隱匿，病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者接受治療后預(yù)后較好。目前治療DTC多以手術(shù)為主，其中全甲狀腺切除術(shù)可切除肉眼可見的甲狀腺及甲狀腺癌組織，是臨床較為常用的治療方法，一般行外科手術(shù)切除后大部分可獲得良好的治療效果，可提高其生存率。但是若甲狀腺切除不足，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

因此對(duì)于手術(shù)未能切除徹底而殘留下來(lái)的甲狀腺組織及可能的甲狀腺癌的功能性轉(zhuǎn)移性病灶仍需進(jìn)行有效的治療[1]。

外科治療時(shí)多選擇甲狀腺全切術(shù)（Total thyroidectomy，TT）與放射碘（Radioactive iodine，RAI）聯(lián)合治療。放射碘（Radioactive iodine，RAI）通過(guò)碘元素發(fā)出的放射線清除殘余組織與微小轉(zhuǎn)移病灶，可有效阻止癌細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)展，減少疾病的復(fù)發(fā)，在提高手術(shù)治療效果上具有較高的價(jià)值[2]。但行RAI治療可能具有一定的副作用，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，基于此，本研究通過(guò)分析DTC患者術(shù)后行RAI治療的效果，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年10月至2019年10月收治的50例采用TT治療的DTC患者作為研究對(duì)象的對(duì)照組，選取2019年11月至2020年10月收治的50例采用TT聯(lián)合RAI治療的DTC患者作為研究對(duì)象的研究組。其中對(duì)照組患者男16例，女34例；年齡27～71歲，平均45.68±8.03歲；乳頭狀癌24例，濾泡狀癌26例。研究組患者男15例，女35例；年齡25～69歲，平均45.71±28.05歲；乳頭狀癌22例，濾泡狀癌28例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DTC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)后病理證實(shí)為DTC；原發(fā)腫瘤直徑2～4cm；低碘飲食＞2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝臟疾病者；伴有其他惡性腫瘤、胃腸道系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào): 2018年審（114號(hào)））。

1.2 方法

所有患者于TT治療開始前低碘飲食2～4w，若服用甲狀腺片，需停服2～4 w。

對(duì)照組采用TT治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾及麻醉處理，于胸骨上方兩橫指處做一領(lǐng)式橫切口，分離皮瓣，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，甲狀腺暴露后將甲狀腺懸韌帶分離切斷，對(duì)甲狀腺上、下血管進(jìn)行處理，解剖喉返神經(jīng)，全面切除腺葉、峽部以及對(duì)側(cè)的全部腺葉，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗、縫合，放置引流管。術(shù)后口服甲狀腺片（規(guī)格: 10 mg，多多藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào):20171115），開始劑量為 10～20 mg·d-1，Qd，逐漸增加，維持劑量為 40～120 mg·d-1。

研究組在TT治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合RAI治療：患者在TT術(shù)后第5 d開始接受RAI治療，參照《分化型甲狀腺癌術(shù)后 I131治療臨床路徑專家共識(shí)》口服碘化鈉溶液[4]（規(guī)格: 925MBq，原子高科股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào): 20170908），具體劑量需根據(jù)患者甲狀腺放射性核素顯像結(jié)果顯示患的者術(shù)后殘留甲狀腺組織情況進(jìn)行調(diào)整，一般服用劑量為80～200 Ci，持續(xù)用藥7 d。并于行RAI治療后24～72 h內(nèi)開始口服40 mg甲狀腺片，Qd，后每7 d增加1片，維持劑量為40～120 mg·d-1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床效果

術(shù)后1m，參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》評(píng)估療效：顯效：呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀消失，全身碘掃描甲狀腺無(wú)攝碘組織殘留，甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）正常；有效：臨床癥狀較治療前明顯改善，但臨床指標(biāo)仍存在異常；無(wú)效：均未達(dá)到上述兩指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量

術(shù)前、術(shù)后1m，采用甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量（yroid Cancer-specic Quality of Life，THYCAQoL）量表評(píng)定[5]，包括神經(jīng)肌肉、聲音、注意力等共7個(gè)領(lǐng)域，24個(gè)條目，所有條目均分為 4 個(gè)等級(jí)（沒有、有點(diǎn)、相當(dāng)和非常），計(jì)為1～4分，總分24～76分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 肝功能

術(shù)前、術(shù)后1m，分別于清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，3500 r·min-1離心15min，取上層清液，采用CY100全自動(dòng)干式生化分析儀（鄭州創(chuàng)宇科技有限公司）檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate transaminase，AST）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-Glutamytrasferase，γ-GT）水平。

1.3.4 并發(fā)癥

隨訪1年，記錄患者永久性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果對(duì)比（例（%），n=50）

2.2 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組 THYCA-QoL評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1m，兩組THYCA-QoL評(píng)分均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（±SD，分，n=50）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（±SD，分，n=50）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1m對(duì)照組 41.19±2.41 57.69±4.68#研究組 41.25±2.45 60.25±4.87#*

2.3 肝功能

術(shù)前，兩組ALT、AST、ALP、γ-GT水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后 1m，兩組 ALT、AST、ALP、γ-GT水平無(wú)明顯改變（P＞0.05），且研究組與對(duì)照組也無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能對(duì)比（±SD， n=50）

表3 兩組患者肝功能對(duì)比（±SD， n=50）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 ALT（U·L-1） AST（U·L-1） ALP（U·L-1） γ-GT（U·L-1）術(shù)前 術(shù)后1m 術(shù)前 術(shù)后1m 術(shù)前 術(shù)后1m 術(shù)前 術(shù)后1m對(duì)照組 29.96±4.65 29.88±4.63 35.08±5.22 35.05±5.20 71.00±8.62 70.95±8.59 34.88±4.46 34.84±4.44研究組 29.93±4.64 29.91±4.66 35.13±5.26 35.06±5.23 71.05±8.66 70.99±8.61 34.92±4.50 34.82±4.41

2.4 并發(fā)癥情況

隨訪1y，兩組永久性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比（例（%），n=50）

3 討論

RAI治療 DTC的歷史較長(zhǎng)，屬于內(nèi)放射治療，臨床運(yùn)用較廣，主要通過(guò)碘泵繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)使細(xì)胞外的碘離子轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而清除隱藏的微小病灶與殘余的甲狀腺組織，以此降低復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，行RAI治療甲狀腺癌可有效提高治療效果[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，表明DTC患者行TT后聯(lián)合RAI治療可提高臨床效果。分析其原因可能是，RAI治療可清除殘余的甲狀腺組織并清除其他甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性病灶，且可破壞可疑的未證實(shí)的轉(zhuǎn)移癌病灶，進(jìn)而減低病灶的復(fù)發(fā)率[9]。但是該治療方法在治療藥物、療程安排上與傳統(tǒng)藥物治療上具有一定的差異性，患者可能出現(xiàn)負(fù)面情緒，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，而負(fù)面情緒可對(duì)藥物治療的效果產(chǎn)生一定的影響，因而分析其生活質(zhì)量具有一定的意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1m，研究組THYCAQoL評(píng)分高于對(duì)照組，表明DTC患者TT術(shù)后行RAI治療可提高患者的生活質(zhì)量。分析其原因可能是，行TT治療后患者甲狀腺功能低下，可影響其活動(dòng)力，加上擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低；而行RAI可清除殘余的病灶，降低疾病復(fù)發(fā)率，可緩解患者的心理壓力，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

甲狀腺功能的減退可損傷線粒體膜脂質(zhì)而損傷肝功能，因而觀察肝功能指標(biāo)可評(píng)估治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1m的ALT、AST、ALP、γ-GT水平之間無(wú)差異性。提示了DTC患者術(shù)后采用RAI治療對(duì)肝功能的影響較小。一般在全身照射下肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞 mRNA水平將發(fā)生變化。但是本研究中對(duì)肝功能影響不大可能是兩組治療時(shí)都處于甲狀腺功能減退狀態(tài)，雖然均可影響肝功能，但是RAI治療對(duì)甲狀腺損傷較小，因而導(dǎo)致組間差異不大。且本研究隨訪1y，發(fā)現(xiàn)兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率均較低，提示了DTC患者術(shù)后采用RAI治療后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相對(duì)較低，可療法可行性較高。

綜上所述， DTC患者術(shù)后采用RAI治療可提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，對(duì)肝功能影響較小，且喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相對(duì)較低，值得臨床運(yùn)用。