微創(chuàng)穿刺手術與傳統(tǒng)開顱手術治療高血壓腦出血患者的療效對比分析

肖劉福 梁仔 江慶炎

（廉江市人民醫(yī)院腦卒中科，廣東 湛江，524400）

高血壓腦出血是高血壓常見且嚴重的并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快、致殘及致病率高的特點，中老年人是該疾病的好發(fā)群體[1]。患者發(fā)病時表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體偏癱等，若不及時進行采取相應的治療措施，會影響患者預后甚至造成患者死亡[2]。治療高血壓腦出血主要通過手術治療為主。傳統(tǒng)開顱手術可以有效的清除血腫，但是手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多且手術時間長，由于大部分患者是老年人，對手術的耐受性差，患者預后的效果往往不佳[3]。隨著治療方式不斷更新，微創(chuàng)手術因具有手術創(chuàng)傷小、安全性高等特點，在臨床上的應用越來越廣泛。為此本研究將探討微創(chuàng)穿刺手術與傳統(tǒng)開顱手術治療高血壓腦出血的臨床療效及預后分析，為合理選擇最佳手術方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年3月我院收治的78例高血壓腦出血患者，將43例行微創(chuàng)穿次手術治療的患者列入觀察組，35例行傳統(tǒng)開顱手術治療的患者列入對照組。對照組男性21例，女性14例；平均年齡（62.21±3.56）歲；平均出血量（45.23±4.62）ml。觀察組男性26例，女性17例；平均年齡（60.33±3.42）歲；平均出血量（42.62±3.77）ml。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有比較意義。納入標準：（1）符合《中國腦出血診療指南》中的臨床診斷；（2）經頭顱CT或MRI確診顱內血腫；（3）為首次發(fā)病。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）腦血管畸形；（3）軀體合并其他嚴重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)開顱手術

對照組：行傳統(tǒng)開顱手術治療，給予患者全身麻醉后，進行消毒鋪巾，選取最佳的手術位置，對血腫的位置、面積做好定位。在血腫最大位置及局頭皮最近處做一約長6 cm的切口，行常規(guī)鉆孔做3cm的骨窗，剪開硬腦膜，穿刺確認血腫后，將引流管放置血腫中心，吸引、清除血腫，控制吸引的負壓，首次吸引量應控制在30%以內，避免顱內壓力突然改變引起出血的可能。術畢縫合硬腦膜，并常規(guī)置引流管后，進行皮膚組織的縫合及包扎。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺手術

觀察組：行微創(chuàng)穿刺手術治療，給予患者局部麻醉后，進行消毒鋪巾，根據(jù)CT顯示確定血腫的位置及大小，使用一次性腦穿刺套管在血腫下方1-2 cm處進行穿刺，到達血腫部位后，退出針芯，接上引流管，勻速抽出部分血腫，最后通過引流管注射尿激酶約20000單位，夾閉1-3 h后開放，再次沖洗引流。夾閉過程中通過CT觀察患者顱內血腫的消除情況，血腫完全或大部分清除可拔出穿刺針及引流管，縫合包扎傷口。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1術前術后顱內壓變化及死亡率的發(fā)生情況

統(tǒng)計收集兩組患者術前術后顱內壓變化及兩組死亡率的發(fā)生情況。

1.3.2 手術指標、住院時間及血腫清除率

手術指標、住院時間及血腫清除率 統(tǒng)計收集兩組患者兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間等信息，血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量*100%。

1.3.3 NIHSS評分

統(tǒng)計收集兩組患者術前，術后1m及術后6m美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分量表 （National institute of health stroke scale, NIHSS）評分用以評價患者術前術后神經功能情況，NIHSS評分越高表示患者神經功能越差。

1.3.4 治療效果評價[4]

顯效：臨床癥狀消失，術后6mNIHSS評分下降≥46%。有效：臨床癥狀有所改善，術后6mNIHSS評分下降＜46%；無效：臨床癥狀無改善或加重，術后 6mNIHSS評分下降＜19%或NIHSS評分升高。

總有效率=顯效率+有效率。

1.3.5 不良反應發(fā)生率

統(tǒng)計收集兩組患者術后住院期間不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用軟件SPSS 23.0處理研究數(shù)據(jù)，以（n，%）表示計數(shù)資料，采用卡方檢驗；以（±SD ）表示計量資料，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異且具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前術后顱內壓變化及死亡率的發(fā)生情況

術前兩組患者顱內壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組患者顱內壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術前術后顱內壓變化及死亡率的發(fā)生情況

2.2 手術指標、住院時間及血腫清除率

觀察組的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標及住院時間（±SD）

表2 兩組手術指標及住院時間（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 血腫清除率（%）觀察組（n=43） 50.13±12.30* 17.65±3.16* 15.43±3.64* 84.35±5.32對照組（n=35） 68.26±16.52 76.56±5.34 20.21±4.60 81.88±6.34

2.3 NIHSS評分

術前兩組 NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1m及術后6m觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

同組間術后 1m及術后 6mNIHSS評分與術前相比評分均下降(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS評分 （±SD）

表3 兩組NIHSS評分 （±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與同組手術前相比，&P＜0.05；

組別 手術前 術后1m 術后6m觀察組（n=43） 28.36±3.03 19.36±3.02*& 15.88±2.68*&對照組（n=35） 28.53±3.12 22.03±2.88& 19.43±2.64&

2.4 治療效果

觀察組的總有效率略高于對照組，但兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組的治療效果（n，%）

2.5 不良反應發(fā)生率

觀察組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應（n，%）

3 討論

高血壓患者血壓長期處于較高狀態(tài)，引起血管彈性發(fā)生改變，血管脆性增強。當情緒激動或劇烈體力勞動時血壓升高，血管內壓力增強容易發(fā)生血管破裂，出現(xiàn)腦出血的癥狀。

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，也是神經系統(tǒng)急危重癥之一，患者起病急，病情發(fā)展迅速，短時間內可發(fā)展成腦疝，具有較高的致殘率及致死率。

研究表明，若及時采取相應的治療措施清除顱內血腫，可以很大程度的降低致殘率及死亡率[5]。目前臨床上治療高血壓腦出血主要以手術治療為主，傳統(tǒng)開顱手術可以有效地清除顱內血腫，改善大腦的缺血癥狀，延長患者的生存期限，但手術創(chuàng)傷大，機體恢復慢，術后并發(fā)癥較多，降低患者預后的生活質量。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術收到越來越多的關注，微創(chuàng)穿刺手術不僅可以有效快速的清除血腫，提高手術成功率，而且對患者的創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥較少[6-7]。

據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，術前術后兩組患者顱內壓比較無明顯差異，提示了微創(chuàng)穿刺手術與傳統(tǒng)開顱手術可有效降低患者顱內壓力，同時兩組手術術后患者死亡率比較無明顯差異。但術后1m及術后6m觀察組的NIHSS評分低于對照組，同組間術后 1m及術后 6mNIHSS評分與術前相比評分均下降，提示了兩種手術方式都能有效的效改善患者的神經功能，但微創(chuàng)穿刺手術組患者NIHSS評分低于傳統(tǒng)開顱手術，提示了微創(chuàng)穿刺手術組患者的神經功能改善明顯于傳統(tǒng)開顱手術的患者，有利于促進患者康復，提高術后的生活質量。通過研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺手術的手術時間短于傳統(tǒng)開顱手術，及術中出血量少于傳統(tǒng)開顱手術，提示了微創(chuàng)手術可以快速準確的到達血腫部位，清除血腫，減少手術時間，且手術創(chuàng)口小，可以有效的減少出血量及感染的風險。Yagi等[8]研究表示通過微創(chuàng)穿次手術消除血腫的占位效應，減輕了患者周圍腦組織水腫，進而緩解的患者的臨床癥狀。Li等[9]研究表明患者的預后情況與血腫的清除率有關。微創(chuàng)穿刺手術的住院時間短于傳統(tǒng)開顱手術，可能是手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，縮短了住院時間。兩組治療效果的總有效率差異無統(tǒng)計學意義，提示了微創(chuàng)穿刺手術的治療效果與傳統(tǒng)開顱手術的治療效果相當，但微創(chuàng)穿刺手術的總有效率還是要略高于傳統(tǒng)開顱手術，且通過比較兩組血腫清除率，進一步表明了兩種手術的治療效果相接近。費小斌等[10]等研究表示，術后觀察組Barthel指數(shù)評分高于對照組，提示了微創(chuàng)穿次手術的患者術后日常生活自理能力強于傳統(tǒng)手術開顱的患者，可能原因是開顱手術需借助器械尋找那個位置，在這過程中，器械可能會對大腦的重要功能區(qū)域造成一定的損傷，進而影響患者預后日常生活的自理能力。觀察組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，研究結果與陳宇等[11]研究結果表明一致, 手術切口越大、手術時間約長，發(fā)生顱內感染及肺部感染等并發(fā)癥的機率就會增大，影響患者的治療效果并降低患者的生活質量，同時相關研究表示與微創(chuàng)手術相比，傳統(tǒng)開顱手術一般選擇與血腫最近處作為手術位置，手術過程中容易造成醫(yī)源性白質纖維束損傷，進一步造成第二次腦損傷[12]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺手術可以有效的減少手術時間及術中出血量，且預后并發(fā)癥的發(fā)生率低，有助于提高患者預后的生活質量。