對比分析鞏膜扣帶術與玻璃體切割術治療孔源性視網膜脫離的療效及術后并發(fā)癥

呂婷婷， 牛彤彤， 王海林， 尹蓉實， 安 燕

(遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院眼科， 遼寧 沈陽 110031)

視網膜脫離是一類較為嚴重的致盲性眼部疾病，起病急、發(fā)展迅速，當發(fā)生視網膜脫離后，若不及時復位則會發(fā)生視網膜萎縮及變性，引起視力障礙且不可恢復[1]，是致盲的重要原因之一。近年來，視網膜脫離的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已引起社會關注。視網膜脫離可分為孔源性、牽拉性和滲出性三種類型，其中孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinaldetachment，RRD)最為常見，RRD的發(fā)病原因主要與視網膜裂孔、玻璃體牽拉液化有關，玻璃體液化后通過視網膜裂孔進入神經上皮視網膜下，分離視網膜神經上皮層和色素上皮層，脫離的視網膜因無法感知光線導致眼部圖像缺失。視網膜脫離與年齡、眼外傷及高度近視等因素存在密切聯系，現階段仍以手術治療為主，治療原則為封閉視網膜裂孔和復位脫離視網膜[2]。相關文獻[3]記載，隨著手術器械的不斷改進和醫(yī)療水平的提高，通過手術達到視網膜結構復位成功率極高，但都存在術后視功能改善不明顯的缺點。1951年，鞏膜扣帶術(scleral bucking，SB)得以發(fā)明和推廣，且具有手術簡單、術中損傷小、預后好等優(yōu)點，其發(fā)展趨勢為減小手術量、提高復位率、減少手術并發(fā)癥，現已成為治療非復雜RRD的最好術式；上個世紀70年代，玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)被提出且被證實為治療復雜性視網膜脫離的有效治療手段，經過各位學者的不斷努力創(chuàng)新，手術技巧和手術器械都得到了改進，現已歷經20G、25G、27G玻璃體切割系統[4]。無論是SB還是PPV，都可達到修補裂孔、促進網膜下積液吸收和視網膜復位的治療目的。為探究最佳臨床治療手段，盡可能的恢復患者最終視力，本研究回顧性分析了93例RRD患者的臨床資料，對比觀察SB和PPV的臨床療效及術后并發(fā)癥，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年6月至2021年1月于本院眼科行手術治療的93例(93只眼)RRD患者的臨床資料，其中41例(41只眼)患者行SB設為SB組，其余52例(52只眼)患者行PPV設為PPV組。納入標準：①患者均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、相干光斷層掃描等檢查確診為原發(fā)性RRD；②既往未接受過內眼手術治療；③手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)師完成；④視網膜裂孔數≥2個；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并黃斑裂孔、視神經萎縮、弱勢等影響中央視力的疾?。虎谇忾g質混濁明顯者。兩組患者一般資料比較無明顯統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：術前兩組患者均行視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底照相、OCT等常規(guī)檢查并繪制視網膜圖，對于位于同一象限或同一緯度的多發(fā)裂孔以變性孔為主，伴有增生性玻璃體視網膜病變且以視網膜下膜為主的患者及年輕或獨眼的特殊患者首選SB進行治療；對于裂孔分散、裂孔較大、裂孔處玻璃體牽拉且以視網膜前膜為主的患者采用PPV進行治療。

1.2.1PPV組：給予25G+PPV術進行治療。全麻或球后神經阻滯后常規(guī)消毒鋪巾，于顳下、鼻上和顳上方距角鞏膜緣3.5～4mm處使用25G玻切套管針穿刺鞏膜，進入球內后回抽出針芯，形成3個穿刺口，將套管留置穿刺口，顳下套管裝置25G灌注頭，其余兩個套管放置玻璃體切割頭及導光纖維及其他器械，進行全玻璃體切除，術中聯合視網膜激光光凝處理視網膜裂孔及變性區(qū)，并使用硅油眼內填充。

1.2.2SB組：給予單純SB進行治療。全麻后常規(guī)消毒鋪巾，根據裂孔方位沿角膜緣環(huán)形切開球結膜且放射狀切開，預置裂孔旁兩個方位眼肌牽引線，于視網膜裂孔下方6點鐘位置角膜鞏膜緣后12～15cm處切口穿刺，排出視網膜下液，并輔以頂壓維持眼壓，以裂孔為中心行裂孔及變形區(qū)冷凝，根據術前裂孔定位放置276或277硅膠帶，縫合固定于淺層鞏膜上，檢查裂孔位于手術嵴上，并根據具體情況決定是否調整預置縫線位置和進行鞏膜環(huán)扎，若眼壓偏高則行前房穿刺，放出少量房水。

1.3觀察指標：兩組患者術后均進行為期3個月的隨訪調查。①觀察患者視網膜復位情況。復位良好：檢查結果顯示視網膜平狀，黃斑區(qū)無視網膜下液；好轉：檢查結果顯示視網膜大部分平伏或局限性視網膜脫離，黃斑區(qū)有或無視網膜下液；復位不良：檢查結果顯示視網膜脫離，黃斑區(qū)存在視網膜下液，且病情進一步發(fā)展。②最佳矯正視力情況(BCVA)采用標準對數視力表站立位檢查，均由同一位經驗豐富的驗光師驗光檢查。③并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組患者出現醫(yī)源性視網膜裂孔、重水殘留、黃斑前膜、高眼壓、穿刺口出血、并發(fā)性白內障等情況。

2 結 果

2.1兩組患者術前視網膜脫離情況比較：兩組視網膜裂孔數目、位置、類型、視網膜脫離范圍及特殊視網膜脫落情況比較具有統計學意義(P<0.05)；與SB組相較，PPV組病情更為復雜，見表2。

2.2兩組患者術后3個月視網膜復位情況比較：術后3個月，PPV組視網膜復位良好率為90.38%(47/52)，略高于SB組78.05%(32/41)，但組間比較無統計學意義(χ2=2.728，P>0.05)。

2.3兩組患者手術前后BCVA比較：PPV組和SB組患者治療前后BCVA差值比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后BCVA比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：PPV組并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%，SB組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，組間比較具有統計學意義(χ2=18.309，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

RRD也被稱為原發(fā)性視網膜脫離，是一類視網膜神經上皮層和色素層分離的嚴重的致盲性眼病，RRD的發(fā)生主要與視網膜退行性變、玻璃體變形液化后經視網膜裂孔進入視網膜神經上皮層和色素層間有關，因此任何造成視網膜和玻璃體發(fā)生病變的因素都會增加RRD的發(fā)生概率[5]。目前RRD的發(fā)病機制仍在探究之中，但以往研究[6]發(fā)現，RRD的發(fā)病原因多與年齡、眼部外傷、高度近視及遺傳等因素相關。RRD致盲的原因主要是脫離視網膜部分無法感知光線刺激，導致眼部圖像缺失，視網膜復位是治療RRD的主要方法，術前仔細觀察患者玻璃體及視網膜脫離情況，評估患者病情，從而選擇最佳手術方式也是視網膜復位成功的關鍵[7]。

SB臨床常用來治療晶狀體囊膜完整、裂孔明確、位于赤道前的非復雜性RRD，通過將環(huán)扎硅膠帶固定于裂孔相應方位直肌下，聯合局部加壓、放液、冷凝、環(huán)扎等操作封閉裂孔及復位視網膜，其發(fā)展趨勢是減少手術量、提高復位率、盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。PPV是后極部視網膜裂孔、增生性玻璃體視網膜病變等復雜性視網膜脫離的最佳選擇，切除玻璃體后使用硅油或氣體眼內填充，使視網膜復位。硅油填充可恢復眼內容積，分離粘連增殖膜；切除玻璃體可有效解除其對視網膜的牽拉，封閉視網膜裂孔，使視網膜復位[9]。本研究中，術后3個月，PPV組視網膜復位良好率為90.38%，略高于SB組78.05%，但組間比較無統計學意義(P>0.05)；PPV組和SB組患者治療前后BCVA差值比較無統計學意義(P>0.05)，表明兩種手術方法治療RRD患者的臨床療效比較無顯著差異。兩組患者術前視網膜脫離情況顯示，兩組視網膜裂孔數目、位置、類型、視網膜脫離范圍及特殊視網膜脫落情況比較具有統計學意義(P<0.05)，表明SB具有且具有手術簡單、術中損傷小、預后好、準確性高等優(yōu)點；隨著微創(chuàng)技術和顯微鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)PPV通過應用更為精細的手術器械縮小手術切口，無需縫合鞏膜和球結膜切口，具有損傷更小、術后恢復更快等顯著進步[10]。但本研究中，PPV組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于SB組(42.31%vs11.90%),眼壓升高、并發(fā)性白內障及醫(yī)源性視網膜裂孔均為PPV術后常見并發(fā)癥。眼壓升高可能與PPV術刺激眼局部血流動力學改變，血管擴張和通透性增加有關；血流動力改變還會破壞血房水屏障，血漿型房水進入房后導致眼壓增高；此外，若術中體位不當，導致硅油進入前房，也會造成瞳孔阻滯型高眼壓。PPV術后并發(fā)性白內障的發(fā)病機制多種多樣，主要與晶狀體機械性損傷、晶狀體物理和化學性變化、PPV術后葡萄膜炎的發(fā)生及手術時間等因素相關。手術中光照射會損傷晶狀體細胞，使得晶狀體內不溶性晶狀體蛋白和色素累積，導致其透明度下降；硅油注入玻璃體腔后進入房水循環(huán)，并通過該循環(huán)與晶狀體后表面、虹膜、懸韌帶接觸，從而改變防水結構，影響晶狀體營養(yǎng)代謝；術后發(fā)生葡萄膜炎癥反應會加重晶狀體混濁程度，增加并發(fā)性白內障的發(fā)生風險。有研究[11]顯示，患者年齡和眼部宿疾也與PPV術后并發(fā)性白內障有一定聯系。醫(yī)源性視網膜裂孔的發(fā)生原因包括：①手術牽拉玻璃體視網膜粘連處；②手術牽拉玻璃體基底部及睫狀體導致巨大視網膜裂孔發(fā)生；③鞏膜切口過小，手術器械強行插入眼內或器械反復進出鞏膜切口，引起玻璃體基底部撕脫。由于PPV術技巧難度大、對手術醫(yī)生技術要求高，且病情復雜多變，盡可能地避免術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生是PPV術成功的關鍵，也是今后需進一步完善的問題。SB的長期穩(wěn)定性和臨床優(yōu)勢確切，并不能被PPV完全取代，尤其對于年輕或獨眼患者，意義重大。

綜上所述，SB和PPV均有一定的臨床療效，對于復雜的病例多采用PPV，SB因其長期穩(wěn)定性及安全性多用于年輕患者。但本研究為回顧性研究，病歷資料有限，且術后隨訪時間短，且未分析眼內填充空氣及惰性氣體的情況，存在一定的局限性，仍需進行前瞻性、隨機對照實驗以增加研究結果的精確性。