外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在新輔助化療指導(dǎo)下的肌層浸潤性膀胱癌綜合治療中的意義

白紅松 壽建忠 周愛萍 畢新剛 王棟 胡林軍 謝成明 單興利 盧德虎 陳永海

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，美國癌癥協(xié)會數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率位于所有腫瘤第4位，死亡率位于第8位[1]；國內(nèi)膀胱癌發(fā)病率在男性癌癥中排名第7，發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢[2]，約25%的患者初診時即為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)[3]。目前，新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy, NAC)聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy, RC)是治療MIBC的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。盡管目前已有多個用于膀胱癌NAC預(yù)測的基因分子標(biāo)志物，但由于其存在敏感性和特異性較低、未在大標(biāo)本中驗證、檢測費用高等問題，臨床應(yīng)用甚少[5]。炎癥反應(yīng)是機體對外來物質(zhì)的一種防御反應(yīng)。多項證據(jù)表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移方面起重要作用[6-7]，而膀胱癌的發(fā)生也與長期的慢性炎癥刺激有著密切的聯(lián)系。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio, NLR)是一項反映機體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)。中性粒細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤血管生成、釋放可溶性因子和蛋白酶、分解細(xì)胞外基質(zhì)、抑制效應(yīng)因子、調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞活性、抑制淋巴細(xì)胞活動，減弱抗腫瘤免疫響應(yīng)，增強腫瘤細(xì)胞遷移、侵襲能力，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[8-11]。同時淋巴細(xì)胞在腫瘤的炎癥反應(yīng)中也扮演著重要角色[12]。所以，NLR可以反映機體的炎性反應(yīng)和免疫功能，較高的NLR代表機體炎性狀態(tài)增強而免疫功能減弱，通過建立腫瘤細(xì)胞周圍的炎性環(huán)境，可促使腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。本研究分析了膀胱癌NAC前NLR與臨床特征、療效及預(yù)后的關(guān)系，并評估NLR作為膀胱癌NAC療效及預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)的可能性，為臨床患者的選擇及治療提供一定的參考。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年1月至2019年3月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院診治的MIBC患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實為尿路上皮癌；②之前未接受過放療或化療；③無嚴(yán)重的心肺肝疾病，影像學(xué)證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床T分期為T2～T4a；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分0～2分；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實為非尿路上皮癌；②影像學(xué)檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③廣泛原位癌或腫瘤侵犯輸尿管開口，腎積水；④存在嚴(yán)重器官功能障礙，無法耐受化療、放療或手術(shù)者，如心肺功能衰竭；⑤其他惡性腫瘤病史；⑥化療前有影響血常規(guī)變化的急性損傷、急慢性炎癥反應(yīng)及血液性疾病等(白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L；血紅蛋白<90 g/L；血小板計數(shù)<100×109/L或>300×109/L)；⑦臨床資料不完善。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入94例患者，年齡35～78歲，中位年齡62歲，男84例、女10例。組織學(xué)分級G3的73例，G1和G2共21例。臨床分期 T2N0M026例，T3N0M054例，T4N0M014例；單發(fā)64例，多發(fā)30例；初發(fā)者66例，復(fù)發(fā)者28例。

二、化療方案

吉西他濱聯(lián)合順鉑(GC)方案，其中吉西他濱為1 000 mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑為70 mg/m2，自第2天開始分2～3天靜脈滴注。期間監(jiān)測血常規(guī)，1次/3 d，肝、腎功能等，1次/周；21 d為1個周期，共3～4個周期。

三、評價指標(biāo)

1.NLR值：繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，確定NLR與療效的相關(guān)性，以約登指數(shù)(約登指數(shù)=敏感度+特異性-1)最大值時所對應(yīng)的數(shù)值作為截斷值；最佳截斷值為2.43，曲線下面積為0.667(95%CI：0.548～0.785，P=0.008)，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.061，敏感度為0.500，特異性為0.806。以NLR最佳截斷值為2.43，將患者分為NLR≤2.43組與NLR>2.43組。ROC曲線見圖1。

圖1 NLR和療效的ROC曲線

2.ECOG評分：采用ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)[13]評估患者的活動狀況和對化療的耐受情況。

3.療效評估：采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluation criteria in solid tumor, RECIST)1.1 版[14]評估化療療效。完全緩解(complete responses, CR)：所有靶病灶消失；部分緩解(patical responses, PR)：靶病灶最長徑之和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)：靶病灶最長徑總和縮小<30%或增加<20%；疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)：靶病灶最長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率(objective response rate, ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率(disease control rate, DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊咧委?個周期后進(jìn)行療效評估，評估內(nèi)容主要包括盆腔MR、膀胱鏡、尿細(xì)胞學(xué)等檢查，同時根據(jù)T分期的降期程度來定義NAC療效，≤T1者為顯著降期者，原發(fā)灶未見明顯降期者定義為降期不明顯者，原發(fā)灶最長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶定義為疾病進(jìn)展者。顯著降期者行保留膀胱治療，即經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)聯(lián)合同步放化療。如影像學(xué)檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤同時TURBT后病理陰性者，定義為CR。其他患者或拒絕保留膀胱者接受RC。

四、NAC后的后期治療

1例(1.1%)NAC 4個周期后因血尿加重出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。28例(29.7%)行RC，54例行保留膀胱的綜合治療，1例(1.1%)行膀胱曠置+回腸膀胱右側(cè)腹壁造口引流+同步放化療，1例(1.1%)NAC期間病情進(jìn)展繼續(xù)化療，2例(2.2%)單純放療，4例(4.3%)行中藥治療，3例化療后失訪(3.2%)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例和率(%)表示，組間比較及單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。生存曲線采用 Kaplan-Meier 法繪制并進(jìn)行Log-rank檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、94例患者NAC療效評估

94例患者，中位化療3個周期，整體療效明顯，且耐受性良好，總體有效率為97.9%(92/94)，其中CR占5.3%(5/94)，PR為60.6%(57/94)，SD為31.9%(30/94)。PD 為2.1%(2/94)。顯著降期者為42.5%(40/94)。

二、NAC前NLR與臨床特征的關(guān)系

膀胱癌NAC前NLR≤2.43組與NLR>2.43組患者的年齡、性別、ECOG評分、病理分級、腫瘤數(shù)量、腫瘤初發(fā)或復(fù)發(fā)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組間臨床分期的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 NLR≤2.43組與NLR>2.43組的臨床特征比較[n(%)]

三、NLR與療效之間的關(guān)系

單因素分析顯示，患者臨床特征及NLR與DCR均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。在ORR方面，與年齡、性別、ECOG評分、病理分級、腫瘤數(shù)量、腫瘤初發(fā)或復(fù)發(fā)均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，而與臨床分期有關(guān)，分期為T4N0M0的患者較T2～3N0M0患者ORR低，分別為42.8%(6/14)和70.0%(56/80)(P<0.05)。NLR≤2.43患者的ORR為75.8%(50/66)，NLR>2.43患者的ORR為42.8%(12/28)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.477，P=0.002)。見表2。

表2 臨床特征及NLR與化療療效的關(guān)系[n(%)]

ORR影響因素的多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量NLR、臨床分期，同時將腫瘤學(xué)因素病理分級和機體因素ECOG評分納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR是膀胱癌NAC緩解的獨立預(yù)測因素(P=0.004)。見表3。

表3 ORR影響因素的多因素分析

四、NLR與生存的關(guān)系

94例患者的中位隨訪時間為22個月，截至隨訪時間，共死亡16例，其中1例(1.1%)NAC 4個周期后因血尿加重出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。截至隨訪時間，總生存率(overall survival,OS)為82.9%(78/94)，NLR≤2.43組為84.8%(56/66)，NLR>2.43組為78.6%(22/28)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(圖2、3)并進(jìn)行Log-rank檢驗，結(jié)果顯示NLR≤2.43組與NLR>2.43組的無進(jìn)展生存率(progression free survival, PFS)和OS均無明顯差異(P值分別為0.758和0.751)。

圖2 NLR兩組的PFS

圖3 NLR兩組的OS

討 論

NLR與多種腫瘤的預(yù)后有關(guān)[15-18]，多項研究表明NLR與膀胱癌的關(guān)系密切[19-22]。而在膀胱癌NAC中，Buisan等[23]研究顯示，NLR≤5的患者對NAC的反應(yīng)良好，且預(yù)后明顯優(yōu)于NLR>5的患者，多因素分析顯示，NLR可作為NAC的獨立預(yù)測因素。且兩組患者的5年P(guān)FS、癌癥特異性生存率(cancer-specific survival, CSS)和OS均無明顯差異(P均<0.05)。但由于該研究樣本量較小，且為伴有鱗狀分化的MIBC患者，包括NLR截斷值在內(nèi)的諸多因素都可能與單純的尿路上皮癌有所不同。Buisan等[24]繼續(xù)對75例行以順鉑為基礎(chǔ)的NAC+RC的MIBC患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NLR≤2.26的患者對NAC反應(yīng)良好，且具有較好的生存期，5年的PFS、CSS和OS分別為56%、60%和52%。同樣Black等[25]對340例NAC+RC患者的分析也得出相似的結(jié)果，NLR≤3組與NLR>3組對NAC的反應(yīng)率分別為70.8%和58.3%(P=0.049)，且NLR>3組患者的CSS和OS均較差。但Ojerholm等[26]對317例T2～4aN0M0患者進(jìn)行分析(SWOG 8710)得出不同的結(jié)果，顯示NLR與NAC的療效和OS均無明顯相關(guān)性。我們認(rèn)為這可能與患者的隨訪情況、數(shù)據(jù)分析、納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、連續(xù)變量NLR分析差別等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果提示NLR與NAC緩解率存在相關(guān)性。歸納既往研究，NLR截斷值多為2～3，本研究根據(jù)約登指數(shù)計算出NLR最佳截斷值為2.43，其敏感度為0.500，特異性為0.806，比值越高預(yù)示著NAC療效越差。單因素分析中，臨床分期也與NAC療效有關(guān)，T4N0M0患者較T2～3N0M0患者的ORR低。多因素回歸分析顯示，NLR為ORR的獨立預(yù)測因素。

而在患者生存率方面，截至隨訪時間，94例患者的OS為82.9%(78/94)，NLR≤2.43組為84.8%(56/66)，NLR>2.43組為78.6%(22/28)。盡管兩組的中位PFS與OS均未到達(dá)，且本研究結(jié)果NLR≤2.43組與>2.43組的PFS與OS在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，但從PFS上來看，兩組有明顯的生存差異趨勢，提示NLR可作為預(yù)測MIBC患者NAC療效以及NAC后是否可行保留膀胱治療的參考指標(biāo)之一，當(dāng)然這需要更大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實。本研究提示NLR并不能預(yù)測患者的預(yù)后，這與之前的多項研究結(jié)果有所不同，分析可能與之前研究多為NAC+RC的治療方式、本組患者中位隨訪時間較短、入組時間跨度較長、手術(shù)方式不盡相同、NAC后保留膀胱病例數(shù)較多、實驗室標(biāo)本處理人員不同等因素有關(guān)。另外，由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)尚少，資料統(tǒng)計等方面可能存在偏倚，但在國內(nèi)目前膀胱癌接受NAC患者較少的情況下，也能反映出膀胱癌的NAC效果及篩選指標(biāo)的意義。

盡管NLR預(yù)測膀胱癌NAC療效的特異性、敏感度尚不完全明確，但外周血NLR是常規(guī)化驗項目，操作簡單，可以通過NLR結(jié)合其他因素，綜合評估患者是否可以通過NAC獲益，是否需要調(diào)整治療方案，并通過NLR權(quán)衡NAC與手術(shù)時機以及是否可行保留膀胱治療。

隨著膀胱癌研究的不斷深入以及免疫治療在膀胱癌中顯示出的優(yōu)勢，免疫治療或免疫治療聯(lián)合化療作為新輔助治療手段也可能在不遠(yuǎn)的將來應(yīng)用于臨床，這可能決定著NLR是否可以聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物來預(yù)測對新輔助治療的療效以指導(dǎo)臨床，期待大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步證實。