經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)與腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療cT1期腎臟腫瘤的比較

周子健 李鵬超 曹強(qiáng) 楊瀟 吳啟開(kāi) 袁寶瑞 馮德翔 呂強(qiáng)

腎部分切除術(shù)中往往需要阻斷腎動(dòng)脈來(lái)控制術(shù)中出血，進(jìn)而不可避免地引起腎臟的熱缺血損傷，甚至影響患者的術(shù)后腎功能[1]。在腎部分切除術(shù)中，術(shù)中熱缺血時(shí)間是對(duì)患者腎功能影響最大但同時(shí)也是最可控制的影響因素之一[2-3]。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者紛紛開(kāi)展各種新型術(shù)式如腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)式、零缺血腎部分切除術(shù)以及血管顯微解剖零缺血技術(shù)等來(lái)減少腎臟中非腫瘤區(qū)域的熱缺血損傷[4-6]。本中心前期的研究發(fā)現(xiàn)，與腎動(dòng)脈主干阻斷術(shù)式相比，行腎段動(dòng)脈阻斷的腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)可以最大限度地減少腎臟的熱缺血損傷，保護(hù)患者的腎功能[7]。

除熱缺血損傷外，腫瘤切除和縫合重建所導(dǎo)致的正常腎實(shí)質(zhì)損失也會(huì)影響患者的術(shù)后腎功能[8]。研究發(fā)現(xiàn)，與LPN相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted partial nephrectomy, RAPN)有助于減少因腫瘤切除而導(dǎo)致的正常腎實(shí)質(zhì)的損失，并且RAPN可以通過(guò)精確縫合進(jìn)一步減少術(shù)后的腎實(shí)質(zhì)萎縮[9-10]。因此，RAPN或許可以通過(guò)保留更多的腎實(shí)質(zhì)來(lái)最大限度地保護(hù)患者的術(shù)后腎功能。此外，還有研究表明，與LPN相比，RAPN在保護(hù)腎功能、減少住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面也具有優(yōu)勢(shì)[11-12]。

目前國(guó)內(nèi)LPN多采用經(jīng)腹膜后入路，而RAPN 以經(jīng)腹入路為主。當(dāng)前的比較性研究也多限于經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后RAPN兩種不同入路方式的比較，國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷的LPN和RAPN這兩種術(shù)式的臨床療效及安全性的對(duì)比研究。因此本研究回顧性分析了本中心同一時(shí)期接受經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷LPN和RAPN治療患者的臨床資料，并探討了經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷LPN和RAPN的臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

收集2018年6月至2020年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷的LPN或RAPN治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷的單發(fā)性腎臟腫瘤，且病變局限于腎臟；②術(shù)后病理證實(shí)為腎癌，且腫瘤分期為T1a～T1b。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腎臟手術(shù)史；②雙側(cè)腎腫瘤或多發(fā)腎腫瘤；③術(shù)前腎功能異常；④孤立腎患者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，75例腎腫瘤患者被納入本研究，其中RAPN組33例，LPN組42例。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

二、手術(shù)方法

經(jīng)腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷LPN術(shù)式的具體手術(shù)方法參考本中心已發(fā)表的文獻(xiàn)[6]。所有的RAPN都使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成?；颊呔捎媒?cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路。首先建立機(jī)器人輔助后腹腔器械操作通道，分別放置機(jī)器人的鏡頭孔、1號(hào)機(jī)械臂、2號(hào)機(jī)械臂以及助手孔的Trocar(圖1)。具體步驟：①選取腋中線髂嵴上2 cm處作為機(jī)器人腹腔鏡鏡頭的Trocar孔，在此處做2 cm的橫向切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，結(jié)合手指和解剖鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，并置入自制擴(kuò)張氣囊，充氣擴(kuò)張至800 ml。②1號(hào)機(jī)械臂入口定位在鎖骨中線肋緣下方，2號(hào)機(jī)械臂入口定位在腋后線肋緣下方。鏡頭孔和1、2號(hào)機(jī)械臂端口通常處于同一水平線。③腋中線髂嵴水平放置一個(gè)12 mm的輔助Trocar。④建立氣腹，壓力維持在15 mmHg，整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷腹膜。

A：腹膜后RAPN機(jī)器人Trocar分布圖(Port1：機(jī)器人1臂孔；Port 2：機(jī)器人2臂孔；Port 3：機(jī)器人鏡頭孔)；B：腹膜后RAPN機(jī)械臂置入后的示意圖

所有患者術(shù)前均行雙源CT(dual-source computed tomography, DSCT)三維重建成像，進(jìn)而觀察腎動(dòng)脈及腫瘤供血?jiǎng)用}的位置分布。LPN和RAPN的腎動(dòng)脈分離情況類似：首先鈍性分離腹膜外脂肪，打開(kāi)Gerota筋膜，充分游離腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管，向腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)一步游離至二或三級(jí)目標(biāo)分支動(dòng)脈，然后使用Bull-dog夾阻斷目標(biāo)分支動(dòng)脈并開(kāi)始記錄熱缺血時(shí)間。距離腫瘤包膜邊緣1～2 mm處切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，將腫瘤完整切除。最后對(duì)保留的腎臟進(jìn)行縫合修復(fù)，使用3-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合，將腎臟第一層創(chuàng)面的血管和集合系統(tǒng)縫合關(guān)閉，再使用2-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎實(shí)質(zhì)斷面，開(kāi)放被阻斷的腎動(dòng)脈分支，仔細(xì)止血，無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉切口。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)來(lái)評(píng)估患者的腎功能，并通過(guò)CT檢查測(cè)量患者腎臟和腫瘤的體積。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查GFR和CT，再次評(píng)估以上指標(biāo)。收集患者的一般臨床資料及圍手術(shù)期資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)后GFR下降百分比、腎臟體積丟失率和手術(shù)并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級(jí)[13])等數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

術(shù)后GFR下降百分比的計(jì)算：通過(guò)腎動(dòng)態(tài)顯像檢查估算GFR，本研究GFR下降比=(術(shù)后GFR-術(shù)前GFR)/術(shù)前GFR×100%。腎體積的測(cè)量是在增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行，使用1.2 mm CT進(jìn)行腹部掃描，將原始數(shù)據(jù)傳輸至體積測(cè)量軟件上，采用密度閾值法測(cè)量腎臟體積。具體計(jì)算方法參考本中心已發(fā)表的文章[7,14]?；紓?cè)腎臟需要觀察者手動(dòng)勾畫腫瘤的輪廓線再測(cè)量，術(shù)前腎體積是指術(shù)前虛擬的不包括腫瘤的腎體積。腎體積丟失率=(術(shù)前腎體積-術(shù)后殘余腎體積)/術(shù)前腎體積×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

LPN組和RAPN組患者的基本資料和腫瘤特征見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、性別和BMI等術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎臟腫瘤評(píng)分采用的是 R.E.N.A.L.腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)，主要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查了解腫瘤的大小及解剖位置等進(jìn)行評(píng)分[15]。如表1所示，兩組患者術(shù)前的腫瘤特征包括腫瘤體積、腫瘤大小、腫瘤分期和腫瘤評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上，兩組患者的術(shù)前資料均無(wú)顯著差異。

表1 RAPN組和LPN組患者的基本資料和腫瘤特征

兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)見(jiàn)表2。RAPN組平均手術(shù)時(shí)間比LPN組稍長(zhǎng)[(103.2±20.6)min vs(98.6±18.5)min]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.156)；同時(shí)RAPN組和LPN組的平均術(shù)中失血量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(135.7±77.3)ml vs(143.7±93.1)ml，P=0.658]，但是RAPN組的平均熱缺血時(shí)間要短于LPN組[(20.9±4.3)min vs(23.4±5.2)min，P=0.034)]。

如表2所示，RAPN組和LPN組的總體并發(fā)癥都相對(duì)較低(9.1% vs 9.5%，P=0.954)。兩組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期 Clavien-Dindo分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥，其中RAPN組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)并發(fā)癥各1例；LPN組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)并發(fā)癥各1例，Ⅲ級(jí)并發(fā)癥2例。具體如下：RAPN組和LPN組各有1例患者因術(shù)中出血需要輸血；同時(shí)RAPN組和LPN組各有1例患者發(fā)生血管損傷，分別是腎動(dòng)脈分支損傷和腎靜脈損傷，患者血管損傷在術(shù)中都成功縫合修補(bǔ)。術(shù)后并發(fā)癥方面，RAPN組和LPN組各有1例患者發(fā)生術(shù)后血尿；LPN組有1例患者術(shù)后出血而RAPN組沒(méi)有；兩組均未發(fā)現(xiàn)尿漏。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組GFR下降比(P=0.021)和腎體積丟失率(P=0.028)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RAPN組的GFR下降比和腎體積丟失率相對(duì)更低，表明RAPN可能在保護(hù)腎功能方面優(yōu)于LPN。

表2 LPN組和RAPN組患者圍手術(shù)期結(jié)果及術(shù)后腎功能情況

討 論

腎部分切除術(shù)是治療早期局限性腎癌的首選治療方法，而如何縮短術(shù)中的腎臟熱缺血時(shí)間及減少缺血范圍是保護(hù)術(shù)后腎功能的關(guān)鍵因素之一[16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列術(shù)式的改進(jìn)，如腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)、零缺血腎部分切除術(shù)和零阻斷腎部分切除術(shù)等[17]。本中心前期的研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后路徑DSCT引導(dǎo)下的精確腎段動(dòng)脈阻斷LPN術(shù)式可以縮短術(shù)中熱缺血時(shí)間進(jìn)而保護(hù)患者腎功能[18]，但是腹膜后路徑腎段動(dòng)脈阻斷的RAPN罕見(jiàn)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)腹膜后路徑LPN和RAPN均可以比較容易地實(shí)現(xiàn)腎段動(dòng)脈阻斷，減少正常腎實(shí)質(zhì)的熱缺血損傷，從而利于改善患者的術(shù)后腎功能。并且與LPN組相比，RAPN組腎臟的熱缺血時(shí)間較短。因?yàn)闄C(jī)器人系統(tǒng)的視野放大和機(jī)械臂的操作靈活，機(jī)器人手術(shù)可以更加靈活地對(duì)目標(biāo)分支腎動(dòng)脈進(jìn)行解剖分離。精確腎段動(dòng)脈阻斷時(shí)仍有部分正常腎實(shí)質(zhì)的血流被阻斷，本研究中RAPN組熱缺血時(shí)間更短，較LPN組進(jìn)一步減少腫瘤周圍正常腎實(shí)質(zhì)的熱缺血損傷，這可能是RAPN組腎體積丟失率較低的原因之一[19]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在處理位于腎臟下極的腫瘤時(shí)，LPN過(guò)程中需要術(shù)者懸空手臂，操作費(fèi)力，更大范圍的游離腎臟，而機(jī)器人腹膜后路徑處理腎下極的腫瘤不但可以減少腎臟的游離范圍，機(jī)械臂的靈活操作還使得縫合時(shí)間縮短，最終減少RAPN組的熱缺血時(shí)間，這有可能是RAPN組術(shù)后腎功能恢復(fù)優(yōu)于LPN組的原因之一。但是在本研究中兩組患者術(shù)后6個(gè)月都出現(xiàn)了一定程度的腎功能下降，主要原因可能是切除和重建過(guò)程中腎實(shí)質(zhì)體積損失、熱缺血損傷等，而且術(shù)后健側(cè)腎功能代償作用有限[20]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，在腹膜后路徑腎段動(dòng)脈阻斷條件下，RAPN在術(shù)后腎功能保護(hù)及保留正常腎實(shí)質(zhì)組織方面優(yōu)于LPN。有研究表明術(shù)后保留的有功能的腎實(shí)質(zhì)體積是影響患者遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)的重要因素[21-22]。在腹膜后路徑腎段動(dòng)脈阻斷條件下，相比較于LPN，RAPN使用機(jī)械臂比腹腔鏡器械能更加順應(yīng)腫瘤的形狀對(duì)腎腫瘤假包膜周圍的薄層腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行解剖分離，少量腎皮質(zhì)出血機(jī)器人單極和雙極電凝可以完成止血，沿腫瘤假包膜旁腎髓質(zhì)的梳齒狀結(jié)構(gòu)鈍性解剖分離可以減少腎實(shí)質(zhì)的損失。另外，正常腎實(shí)質(zhì)的切除體積及縫合相關(guān)的腎萎縮等因素都與術(shù)后腎實(shí)質(zhì)保留量有關(guān)[23]。在腹膜后路徑腎段動(dòng)脈阻斷的條件下，腎臟創(chuàng)面縫合重建過(guò)程中，RAPN術(shù)者可以根據(jù)創(chuàng)面的三維結(jié)構(gòu)更好的調(diào)整縫針縫線的走行角度和深度，減少過(guò)深縫合導(dǎo)致不必要的腎臟分支血管被縫閉，更容易實(shí)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)最短距離的有效對(duì)合，從而盡可能地保留正常腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)而更有利于患者術(shù)后腎功能的保留和恢復(fù)[24-25]。Tachibana等[26]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔路徑的腎動(dòng)脈主干阻斷下的RAPN組和LPN組的術(shù)后腎實(shí)質(zhì)保留率分別為89%和77%。本研究進(jìn)一步證實(shí)了在腹膜后路徑腎段動(dòng)脈阻斷條件下，RAPN在保留正常腎實(shí)質(zhì)及保護(hù)術(shù)后腎功能方面優(yōu)于LPN。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥均較少，因?yàn)閮山M都是經(jīng)腹膜后入路，故手術(shù)對(duì)腸道的干擾少。本研究中RAPN組的平均手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中的手術(shù)時(shí)間是指從麻醉完成到所有切口閉合所需要的時(shí)間，因此RAPN組的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)可能歸因于機(jī)器人系統(tǒng)的準(zhǔn)備過(guò)程。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性。本研究是單一中心的回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，目前僅回顧分析患者術(shù)后6個(gè)月的短期腎功能的情況，缺乏長(zhǎng)期術(shù)后隨訪資料；本研究中的手術(shù)醫(yī)生均接受過(guò)完整的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，在機(jī)器人手術(shù)操作方面學(xué)習(xí)曲線更短，且該時(shí)期手術(shù)醫(yī)生機(jī)器人操作已經(jīng)超過(guò)學(xué)習(xí)期，因而使用機(jī)器人操作更加靈活，這可能也是導(dǎo)致RAPN組和LPN組之間存在差異的原因之一。

與腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷LPN相比，腹膜后腎段動(dòng)脈阻斷RAPN是一種處理早期局限性腎腫瘤的安全而有效的術(shù)式，并且RAPN可能在保護(hù)患者術(shù)后腎功能方面更具優(yōu)勢(shì)。