直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療先天性直腸陰道瘺1例

趙雪梅 張楨 徐月

直腸陰道瘺（Rectovaginal fistula，RVF）是直腸與陰道之間由上皮組織覆蓋的病理性通道。RVF的臨床癥狀與其瘺口位置、瘺管大小、病因等多種因素有關(guān)。多表現(xiàn)為陰道排出氣體和糞便，可伴有會(huì)陰部疼痛，陰道惡臭等癥狀，進(jìn)而影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。少數(shù)患者無明顯癥狀。RVF的治療以外科手術(shù)為主，但手術(shù)入路、手術(shù)方式多樣，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)是治療單純性RVF較為理想的手術(shù)方式?，F(xiàn)報(bào)道本院1例直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療的RVF病例，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，27歲，因“反復(fù)陰道溢氣、溢糞27年余”多次于外院就診，具體用藥不詳，未行手術(shù)治療，為求進(jìn)一步治療，于2020年7月14日在我院住院治療?；颊咦猿錾鸱磸?fù)陰道內(nèi)溢氣，大便質(zhì)稀時(shí)溢糞，無肛周疼痛、墜脹、潮濕及瘙癢等不適。院外未規(guī)范治療。入院癥見:患者神清，精神可，排便較通暢，1次/日，時(shí)干時(shí)稀，無便血、粘液，小便正常，納可，睡眠可，近半年體重?zé)o明顯變化。患者已婚，孕2產(chǎn)1。于3年前行“剖宮產(chǎn)”，6個(gè)月前行“人流”。專科查體：肛門陰道口視診：肛門居中無畸形，色褐，陰道壁紅潤(rùn)，陰道口上約2cm陰道后壁淡黃色糞渣附著，擠壓未見分泌物溢出。肛門指檢:肛門擴(kuò)張正常，可捫及齒線上截石位12點(diǎn)位一薄弱性凹陷，無明顯觸痛，擠壓未見分泌物。肛鏡檢查：直腸黏膜無充血肥厚，退至齒狀線附近可見截石位12點(diǎn)位一凹陷，未見明顯瘺孔。行腔內(nèi)直腸彩超示陰道后壁與肛管之間條形低回聲帶，考慮陰道直腸瘺可能。肌肉肌腱彩超示會(huì)陰體部肌肉厚度約0.7cm。腸鏡未見明顯異常。肛門直腸測(cè)壓示直腸靜息壓稍高。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2020年7月16日行直腸陰道瘺推移瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中所見:俯臥位下齒線水平見直腸側(cè)瘺口直徑約0.6cm,未見分支瘺管;瘺管穿透直腸陰道膈，陰道側(cè)開口于舟狀窩。手術(shù)過程:①術(shù)中取俯臥位，消毒后于術(shù)區(qū)直腸陰道隔注入0.1%腎上腺素鹽水。②沿直腸側(cè)瘺口遠(yuǎn)端約0.6cm切開肛管，向下至肛門內(nèi)括約肌表層并向直腸近端游離。游離主要用組織剪以銳性冷切的方式進(jìn)行。左手一指置于瘺管陰道側(cè)引導(dǎo)，使游離層面保持于直腸環(huán)肌層表面。③繞瘺管兩側(cè)向直腸近端游離，游離區(qū)域4cm×4cm。翻起黏膜肌瓣，剔除瘺管壁上皮化組織，4-0線荷包縫合關(guān)閉瘺管，再將兩側(cè)直腸陰道膈肌層間斷縫合加固。④沿黏膜肌瓣瘺口修剪推移瓣，確認(rèn)游離后的瓣能夠原位覆蓋創(chuàng)面，縫合無張力。關(guān)閉推移瓣。以3-0線間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面，其中最遠(yuǎn)端的2針采用水平褥式縫合。術(shù)后預(yù)防性抗感染3d，留置尿管4d，術(shù)后48h后口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，控制糞便。術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)良好，肛內(nèi)推移瓣色澤紅潤(rùn)。

2 討論

RVF發(fā)病率較低，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，一般難以自愈常需結(jié)合手術(shù)治療。RVF可由先天性發(fā)育障礙或后天的產(chǎn)傷、感染等引起。在后天性RVF中，產(chǎn)傷是最常見的病因，約占88%[1]，其次是炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD），據(jù)報(bào)道3%～5%的克羅恩病女性患者合并RVF[2]。此外，手術(shù)損傷、外傷、放射因素及腫瘤等均可導(dǎo)致RVF。近些年來，隨著盆腔和直腸手術(shù)發(fā)展、吻合器和異體材料植入的應(yīng)用、盆腔腫瘤放療的聯(lián)合應(yīng)用，醫(yī)源性RVF明顯增多。RVF的外科治療方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常結(jié)合瘺口的位置、大小、病因、一般情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)性化治療。以下結(jié)合該病例對(duì)如何做好術(shù)前評(píng)估、如何選擇合適的手術(shù)方式、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后管理等方面展開論述。

術(shù)前評(píng)估可影響手術(shù)方式的選擇、手術(shù)成功率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。常規(guī)的評(píng)估項(xiàng)目包括患者的一般情況、血常規(guī)、凝血、生化、乙肝、梅毒等，還應(yīng)注意以下幾方面的評(píng)估：①病史的評(píng)估。有產(chǎn)傷病史的患者常常合并不同程度肛門括約肌的損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肛門失禁。因此術(shù)前需評(píng)估肛門括約肌功能，決定是否需要行肛門括約肌成形術(shù)來獲得更好的治療效果。有IBD以及直腸炎病史的患者，需評(píng)估是否處于活動(dòng)期，是否伴有充血、水腫等癥狀，臨床上多不建議于活動(dòng)期即行手術(shù)治療，以防止傷口難以愈合、二次感染、瘺口修補(bǔ)失敗等不良事件的發(fā)生?？上扔盟幬锟刂瓢Y狀，待活動(dòng)期癥狀控制后再擇期行手術(shù)治療。②手術(shù)區(qū)直腸黏膜的血供狀況的評(píng)估。若手術(shù)區(qū)有明顯瘢痕增生，會(huì)影響直腸推移瓣的血供，影響術(shù)后傷口的愈合，甚至造成推移瓣缺血壞死。此外，伴有肛門外括約肌的損傷也會(huì)影響推移瓣的血供。③瘺管位置、大小、數(shù)目及周圍是否合并炎癥、膿腫等方面的評(píng)估。瘺管的位置、大小、數(shù)目常作為選擇手術(shù)入路及手術(shù)方式的重要參考依據(jù)，是否合并嚴(yán)重的炎癥或膿腫常決定了手術(shù)時(shí)機(jī)是否成熟。借助陰道肛門指檢、肛門鏡檢查、雙合診等常規(guī)檢查可對(duì)瘺管有粗略的了解。影像學(xué)如MRI、直腸腔內(nèi)超聲可幫助術(shù)者對(duì)瘺管及周圍情況有更精細(xì)、精準(zhǔn)的掌握。MRI對(duì)瘺口的位置、大小、瘺管走形以及肛周肌群顯示清楚[3]，直腸腔內(nèi)超聲對(duì)直腸肛管、陰道及周圍組織的層次和結(jié)構(gòu)顯示良好，二者對(duì)瘺管的診斷均有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性、特異性、敏感度[4]，均可用于RVF的診斷，為臨床手術(shù)方式的制訂提供可靠依據(jù)。對(duì)于單純性RVF可首選直腸腔內(nèi)超聲，復(fù)雜性RVF可聯(lián)合應(yīng)用以提高準(zhǔn)確性。

直腸陰道瘺的手術(shù)入路和手術(shù)方式繁多。中低位RVF可選擇經(jīng)陰道、肛門、會(huì)陰手術(shù)，高位RVF可選擇經(jīng)腹手術(shù)。手術(shù)方式有分層縫合術(shù)、推移瓣修補(bǔ)術(shù)、組織瓣間置修補(bǔ)術(shù)、生物材料修補(bǔ)術(shù)、脂肪組織移植術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)。該患者瘺口位于陰道下部，直徑＜2.5cm，無反復(fù)手術(shù)治療史，屬于單純性RVF。單純性RVF目前臨床上多采用經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)和推移瓣修補(bǔ)術(shù)，患者腔內(nèi)彩超、肌肉肌腱彩超及肛門直腸測(cè)壓提示患者直腸陰道膈連續(xù)、完整，肛門括約肌功能正常，因此采用推移瓣修補(bǔ)術(shù)。2016年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南中提出[5]，直腸推移瓣術(shù)可作為大多數(shù)單純性RVF的治療選擇。推移瓣修補(bǔ)術(shù)于1912年由Noble首創(chuàng)，是將瘺管切除后，游離、推進(jìn)局部黏膜，以健康的上皮組織覆蓋瘺管口的一端達(dá)到消除瘺管的目的。該術(shù)式包括經(jīng)陰道和經(jīng)肛門兩種手術(shù)入路。但直腸內(nèi)存在高壓區(qū)，為防止高壓區(qū)腸道細(xì)菌污染手術(shù)區(qū)，臨床上多選擇經(jīng)肛門手術(shù)。有學(xué)者將選取的24例中低位直腸陰道瘺患者分為經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組，結(jié)果顯示經(jīng)肛門組成功率和滿意度顯著高于經(jīng)陰道組，復(fù)發(fā)率低于經(jīng)陰道組[6]。直腸推移瓣術(shù)的手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能最大程度地保證解剖結(jié)構(gòu)的完整性，減少對(duì)會(huì)陰及肛門括約肌損傷，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，恢復(fù)快，失敗后不影響再次手術(shù)。該患者為青年女性，選擇手術(shù)方式時(shí)要充分考慮肛門功能的完整性，以及對(duì)性生活等方面的影響，盡可能減少對(duì)肛門、會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)及功能損傷，因此未采用會(huì)陰直腸切開等術(shù)式。

直腸推移瓣術(shù)成功的關(guān)鍵是推移瓣良好的血供以及充分游離后無張力地原位縫合覆蓋瘺口[7]。為求推移瓣有良好血供，第一，術(shù)前評(píng)估必不可少。第二，術(shù)中需保證推移瓣的基底部?jī)杀秾捰陧敳浚瑫r(shí)保證推移瓣有足夠的厚度，推移瓣常需包括黏膜層、黏膜下層及部分環(huán)形肌層，因此術(shù)者需具備良好的解剖素養(yǎng)及操作技巧，能精準(zhǔn)分離推移瓣。目前有學(xué)者[8]主張通過內(nèi)鏡顯微手術(shù)進(jìn)行直腸黏膜推移瓣修補(bǔ)術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式具有手術(shù)視野清晰、解剖精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。但目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)其可靠性與安全性。第三，本次手術(shù)過程中極少使用電刀，盡可能采用冷切的方式，減少熱損傷對(duì)局部血運(yùn)的影響。第四，在推移瓣縫合時(shí)避免針腳過密影響局部血運(yùn)，本次手術(shù)將針腳間距控制在4mm左右。為達(dá)到充分游離直腸陰道壁實(shí)現(xiàn)無張力縫合的目的,該患者游離區(qū)域4cm×4cm，經(jīng)游離后保證了推移瓣的無張力縫合，臨床中具體游離范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常需術(shù)者根據(jù)患者瘺口大小、位置等多種因素進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)計(jì)。

RVF處于特殊的生理位置，術(shù)后的管理同樣重要。考慮直腸特殊的生理功能，術(shù)后應(yīng)避免過早排便，減少對(duì)傷口的污染，避免排便過程中牽拉傷口，進(jìn)而影響推移瓣的血供。該患者術(shù)后48h后逐步口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以控制排便，后逐漸過渡至流質(zhì)飲食?？紤]直腸污物較多，術(shù)后可預(yù)防性抗感染，降低傷口感染的機(jī)率。術(shù)后需按時(shí)換藥，清潔傷口，每日觀察傷口滲血、滲液情況，關(guān)注推移瓣存活情況，防止血腫、感染的發(fā)生，降低二次手術(shù)的機(jī)率。

Kevin W等[9]報(bào)道經(jīng)肛門入路推移瓣修補(bǔ)術(shù)的成功率為40%～90%，差異如此大的重要原因在于術(shù)者不僅要有精湛的手術(shù)技巧，還需把控好術(shù)前評(píng)估和術(shù)后管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。如何更加規(guī)范地開展直腸陰道瘺的診療，需要更多的實(shí)踐與探討。