醫(yī)學(xué)影像診斷的規(guī)范化思考

張斌 周明輝 郭潔

醫(yī)學(xué)影像診斷屬橋梁性學(xué)科，是疾病診斷鏈接的重要環(huán)節(jié)，為疾病診斷、預(yù)后和治療提供佐證、指導(dǎo)和評價(jià)。自倫琴發(fā)現(xiàn)X線起，就為人體內(nèi)部組織、器官解剖結(jié)構(gòu)的可視化打開了一扇窗，隨著臨床醫(yī)學(xué)的迫切需求與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，影像設(shè)備更新、迭代加速，醫(yī)學(xué)影像診斷不斷進(jìn)步，臨床診斷廣度愈來愈寬，準(zhǔn)確度越來越高，其學(xué)科地位及重要性不斷加強(qiáng)，影像診斷的規(guī)范化要求凸顯了其緊迫性和必要性。規(guī)范化釋義為適合于一定標(biāo)準(zhǔn)，定義:在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對重復(fù)性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程和制度）達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益。影像診斷規(guī)范化是對人體組織、器官的所有影像學(xué)正常與異常情況的診斷進(jìn)行規(guī)范，使用統(tǒng)一的檢查程序及專業(yè)術(shù)語[1]、標(biāo)準(zhǔn)的診斷歸類，使影像檢查、診斷報(bào)告同質(zhì)，同時(shí)，統(tǒng)一影像科和臨床其他有關(guān)臨床科室的影像認(rèn)知，達(dá)到準(zhǔn)確診斷疾病、臨床合理治療最大的獲益。

醫(yī)學(xué)影像診斷的基礎(chǔ)：解剖及病理相關(guān)性是其依據(jù)（敏感性、特異性）。醫(yī)學(xué)影像診斷的內(nèi)涵：是診斷者與影像圖片主、客觀相結(jié)合的表述，是就影像信息解讀、詮釋的過程，本質(zhì)上屬視覺評估，診斷結(jié)論的得出是一個(gè)逆向推演的過程。醫(yī)學(xué)影像的思維方法：獨(dú)立性思維及綜合性思維是其基石。

影像診斷醫(yī)生個(gè)體差異及臨床醫(yī)生與影像科診斷醫(yī)生由于所處的角度、出發(fā)點(diǎn)、認(rèn)知不同而存在分歧, 因此規(guī)范化是其根本要求，其序貫性包含四個(gè)步驟：思維方法；檢查程序、影像評價(jià)、處理（做圖）；影像觀察；影像報(bào)告書寫要求完整規(guī)范,最終達(dá)到影像診斷同質(zhì)性目的。以下就四個(gè)連續(xù)性過程逐一論述。

1 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像診斷思維

醫(yī)學(xué)影像診斷首先需具備規(guī)范化思維，不同門類科學(xué)及分支存在其特有的思維方法，即如何考慮問題、解決問題的方法。規(guī)范化影像診斷思維需保持獨(dú)立性，不受相關(guān)信息干擾，先以影像表現(xiàn)為基礎(chǔ)，客觀地看圖釋義，得出初步的影像結(jié)論；通過邏輯、綜合分析對影像信息解讀，結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查、推理、判斷、鑒別、印證，得出完整的影像診斷結(jié)論。具體的影像思維應(yīng)具有完整的概念框架，整體觀：①醫(yī)學(xué)影像與臨床的整體觀。醫(yī)學(xué)影像屬形態(tài)學(xué)范疇，是組織器官病理改變、正常、變異解剖、功能的醫(yī)學(xué)再現(xiàn)的可視化；是臨床疾病表現(xiàn)不可割裂的一部分，與臨床癥狀、查體、生化檢查等密切相關(guān)。②人體的整體觀。人體不同組織、器官病變應(yīng)整體觀察，不可孤立，如流體靜壓增高性肺水腫，肺水腫是其肺部表現(xiàn)，病因大多源于左心衰，需一并觀察左心衰引起的相關(guān)組織器官影像學(xué)異常，治療的根本在于糾正心衰。急性胰腺炎除考慮胰腺本身影像表現(xiàn)外，還需考慮病因（膽源、酒精、高脂血癥等）及全身急性炎性應(yīng)激綜合征表現(xiàn)，以肺部及胸腔積液多見。對稱觀（人體）：人體組織結(jié)構(gòu)左右對稱、四肢對稱等，觀察和辨識(shí)正常、異常需對照參考。臨床以骨骺、骨折雙側(cè)對照最為常見。醫(yī)學(xué)影像的動(dòng)態(tài)觀（時(shí)間性）：①疾病發(fā)展軸向的時(shí)間性。任何影像檢查只是疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸某一階段的靜態(tài)顯示，反映的是對應(yīng)階段的病理改變的影像學(xué)表現(xiàn)。②影像增強(qiáng)動(dòng)態(tài)時(shí)間對比。通過引入造影劑，增加組織間對比，反映病變組織結(jié)構(gòu)及血供（即血管分布情況，富血供、乏血供、無血供），根據(jù)強(qiáng)化方式（均勻、不均、斑片樣、周邊等）特征及造影劑廓清代謝時(shí)相時(shí)間性差異，進(jìn)行病灶定性診斷及鑒別診斷。復(fù)查對比，對照前后影像學(xué)變化，反映時(shí)間節(jié)點(diǎn)上疾病現(xiàn)狀、有無進(jìn)展，治療是否有效及病程預(yù)估。

影像學(xué)表現(xiàn)的共性、特性及多樣性，指的是疾病病灶本身的影像表現(xiàn)形式，①共性：代表一組或某類疾病的共同表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)共性，思路歸類，初步鑒別，如良性病變表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，包膜完整，邊緣光滑，密度均勻，臨近組織受壓，界面征存在（陰性）；惡性表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整，邊緣不光滑，密度不均勻，臨近組織粘連、侵蝕，界面消失（陽性）。②特性：某種疾病特異性影像表現(xiàn)，診斷、鑒別意義重大，如鈣化、脂肪、單純性的囊性病灶。腎血管平滑肌脂肪瘤中存在含脂肪區(qū)域，畸胎瘤內(nèi)脂肪、牙齒、軟組織共存，可給出準(zhǔn)確的定性診斷。③多樣性：指病灶影像表現(xiàn)的多樣化，異影同病和同影異病，存在診斷疑難、交界，如肺結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性，肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的多元性病種。規(guī)范化影像診斷思維應(yīng)具有循證思維，即遵循證據(jù)的思維，診斷結(jié)論得出必須有足夠的與臨床、其他檢查相符合的影像診斷要素。

2 規(guī)范化檢查程序及影像評價(jià)、處理（做圖）

嚴(yán)格規(guī)范的影像檢查是高質(zhì)量影像報(bào)告的基石[2，3]。影像檢查流程要求有規(guī)范和糾錯(cuò)反饋機(jī)制，檢查方法、掃描程序以醫(yī)學(xué)影像教材和專家共識(shí)為準(zhǔn)。影像質(zhì)量評價(jià)：影像標(biāo)識(shí)信息、部位、項(xiàng)目準(zhǔn)確，掃描序列、參數(shù)條件選擇規(guī)范；影像質(zhì)量判斷成像清晰，無偽影干擾，滿足診斷要求。圖像后臺(tái)處理包括厚度、算法、窗技術(shù)并VR、MIP、MPR、CPR規(guī)范化做圖，隨數(shù)字信息化的普及，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像診斷大多通過計(jì)算機(jī)電腦實(shí)現(xiàn)（軟閱讀），影像醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同病變，熟練地選擇薄層、合適的算法、對比最佳的窗技術(shù)，以提供足夠觀察和分辨的診斷信息，如肺部高分辨，心臟冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影參照DSA及相關(guān)共識(shí)指南，規(guī)范化體位作圖并常規(guī)化和固態(tài)化。影像增強(qiáng)和大血管造影延長時(shí)間的設(shè)定以循環(huán)時(shí)間參照，結(jié)合設(shè)備參數(shù)，設(shè)定延遲掃描時(shí)間，盡可能兼顧個(gè)性化，達(dá)到峰值顯影。

3 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像觀察

熟悉正常解剖、變異、影像表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，是判斷疾病有無、辨識(shí)的根本。規(guī)范化影像觀察要求：心細(xì)、眼尖、視野開闊、思維清晰、活躍。觀察順序：全面系統(tǒng)；有序；重點(diǎn)區(qū)域；毗鄰結(jié)構(gòu)。全面系統(tǒng)指影像掃描范圍內(nèi)所顯示囊括的組織、器官，都需逐一觀察；有序指組織、器官按照一定的次序，完整觀察，杜絕遺漏；重點(diǎn)區(qū)域指影像學(xué)異常、陽性表現(xiàn)區(qū)；毗鄰結(jié)構(gòu)觀察指臨近組織是否受累。最主要的是與臨床相關(guān)的責(zé)任性病變觀察。病變觀察要素:病灶位置（定位）、分布（單、多器官）、數(shù)目（多、少）；形態(tài)（二維、三維差異，包括圓形、類圓形、橢圓、不規(guī)則、條、片、斑點(diǎn)等）、大小（定量）；密度（反映內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，均勻或不均勻，有無囊變、壞死、出血、鈣化等）、信號(hào)（MRI）；邊緣（反映病變發(fā)展方式，有無包膜，邊緣光滑、毛糙，有無分葉、毛刺、棘狀突起等）；鄰近、遠(yuǎn)處相關(guān)組織器官改變及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；組織器官功能性改變（蠕動(dòng)、代謝、血管分布及強(qiáng)化方式）。通過將各觀察要素歸類，羅列直接征象、間接征象，依據(jù)疾病影像診斷要素符合條目，得出影像診斷結(jié)論。

4 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告書寫

目前醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告大多采用描述式和結(jié)構(gòu)式兩種形式，二者各有優(yōu)勢和不足，從歷史的沿襲及應(yīng)用的廣泛性僅就描述式報(bào)告規(guī)范化給予討論。醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是重要的醫(yī)療文件，其目的有疾病診斷、影像評估、提供治療信息、隨訪觀察及療效評價(jià)。撰寫醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告首先明確臨床申請要求，申請單包括無目的檢查;初診;術(shù)前、術(shù)后評估;復(fù)查復(fù)診指導(dǎo)幾種類型。依據(jù)申請單訴求，針對性完成診斷報(bào)告書寫。規(guī)范化影像報(bào)告包括報(bào)告格式及內(nèi)容。規(guī)范的報(bào)告格式包括：①基本信息：患者信息（姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、床號(hào)、通訊地、聯(lián)系方式），臨床信息（臨床診斷）；②檢查信息（部位、項(xiàng)目、掃描參數(shù)、序列）；③影像描述；④診斷結(jié)論或印象；⑤報(bào)告書寫醫(yī)生與審核醫(yī)師簽名。基本信息要求準(zhǔn)確、完整，臨床信息準(zhǔn)確。檢查信息準(zhǔn)確、規(guī)范。影像規(guī)范化描述，原則：文法起承、轉(zhuǎn)合；文字中反映診斷及鑒別診斷思路；答疑解惑。要點(diǎn)：①思路清晰；②層次分明；③重點(diǎn)突出；④有傾向性、針對性；⑤診斷、鑒別診斷體現(xiàn)在字里行間；⑥文字的專業(yè)性術(shù)語，不可出現(xiàn)診斷術(shù)語；⑦文字簡練、順暢、詳盡、全面；⑧杜絕錯(cuò)別字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確；⑨內(nèi)容完整。描述順序要求：①主要責(zé)任性病灶（直接征象）；②與病灶相關(guān)征象（間接征象、鑒別征象）;③其他非主灶及繼發(fā)改變；④無病理改變的正常解剖。診斷結(jié)論或印象:是醫(yī)學(xué)影像檢查的終極目標(biāo)，體現(xiàn)了影像醫(yī)生思維、邏輯分析、綜合判斷及診斷和鑒別診斷的專業(yè)水準(zhǔn)。鑒別診斷為剔除性過程，通過鑒別診斷，明晰診斷結(jié)論。影像鑒別類別：影像表現(xiàn)諸要素及鑒別要素（有、無）；臨床表現(xiàn)鑒別：相符性鑒別；相關(guān)檢查方法的參考鑒別。診斷結(jié)論的原則：有能力、有把握、有堅(jiān)持、有包容，做出與自己專業(yè)能力相符的結(jié)論，經(jīng)得起推敲。用詞客觀、專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、精確，不可隨意、盲目、過度診斷，需存敬畏之心。舉例：某部位檢查未見明確異常，其真實(shí)含義包括以下五種情況：①真正的無異常；②設(shè)備局限未檢出（顯示不足、病灶過小、密度差異值低）；③重疊、遮掩、盲區(qū)、偽影干擾；④辨識(shí)能力不足，不認(rèn)識(shí)病變；⑤漏診，未發(fā)現(xiàn)。診斷結(jié)論排序：①依部位。不同部位對應(yīng)的診斷單列；同一部位不同組織、器官單列；同一組織、器官，主次分清，原發(fā)、繼發(fā)。②依據(jù)急危重程度。急危重、重、中、輕、未及陽性，分度須有量化標(biāo)準(zhǔn)。③依據(jù)準(zhǔn)確性。肯定性診斷（定位、定量、定性）；可能性診斷（定位、定量、傾向性定性）；可疑性診斷（定位、定量、傾向性低于可能性）；描述性診斷（定位、定量、無法定性）；正?；蛭匆姰惓4]。建議：針對可能、可疑、描述性診斷提出明確的相關(guān)檢查或復(fù)查。報(bào)告書寫醫(yī)生與審核醫(yī)師簽名：雙簽名，是出具該醫(yī)療文書責(zé)任者，具備法律性，是個(gè)體責(zé)任性體現(xiàn)，需為自己的文字結(jié)論負(fù)責(zé)[5]。

醫(yī)學(xué)影像診斷的規(guī)范化、程式化、流程化的獲得及解讀影像信息，規(guī)范化描述，科學(xué)、客觀地得出影像診斷結(jié)論，提高影像診斷的精度，縮小診斷差異，提高診斷效能的一致性及其與臨床、病理診斷的符合率，可使影像診斷質(zhì)量得到有力保證[6]。