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    從腎虛血瘀論治多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕

    2022-01-01 20:16:49宮林娟馬堃
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:胞宮腎虛瘀血

    宮林娟 馬堃

    多囊卵巢綜合征(polycytic ovary syndrome,PCOS)是以高雄激素血癥臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或無排卵和卵巢多囊樣改變?yōu)榛咎卣鞯呐怕颜系K性疾病。中國育齡人群PCOS患病率為5.61%[1],而PCOS約占排卵障礙性不孕癥的75%[2],且呈逐年上升趨勢,嚴重影響育齡期夫婦的正常生活和生殖健康。目前西醫(yī)針對PCOS不孕主要依靠促排卵和輔助生殖技術(shù)。傳統(tǒng)醫(yī)學文獻中并無“多囊卵巢綜合征”的確切記載,但根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征可將其歸為“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”等病證范疇。中醫(yī)學家多認為PCOS不孕是多種因素綜合作用的結(jié)果,但主要是由于腎—天癸—沖任—胞宮軸失于調(diào)控所致,腎虛為本,涉及肝、脾兩臟,在此基礎(chǔ)上繼發(fā)瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物,形成多種虛實錯雜之證。筆者基于多年臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀型PCOS不孕最為多見,且通過一項單盲對照研究和科學評價證實了腎虛為PCOS不孕的根本原因,血瘀是一直貫穿始終的重要因素。中醫(yī)藥可通過多臟腑、多層次、多靶點對腎—天癸—沖任—胞宮軸進行整體調(diào)控,以補腎為主,兼以活血為法,在PCOS不孕的治療方面具有獨特的優(yōu)勢。

    1 腎虛為本,血瘀為標是PCOS不孕的發(fā)病基礎(chǔ)

    1.1 腎虛為本

    《素問·逆調(diào)論篇》提出“腎主生殖”,《醫(yī)學衷中參西錄》云“男女生育,皆賴腎氣作強”,這是對腎與人體生殖功能關(guān)系的高度概括?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩?“女子七歲,腎氣盛……月事以時下,故有子”,說明腎中陰陽精氣的盛衰通過調(diào)控腎—天癸—沖任—胞宮軸而對女子月經(jīng)與生殖機能起決定性作用。現(xiàn)代諸多醫(yī)家認為PCOS所導致的排卵障礙性不孕以腎虛為基礎(chǔ),但各有偏陰虛、偏陽虛之側(cè)重。蔡連香[3]提出該病屬本虛標實之證,以腎陽虛為本,腎陽虛則卵泡發(fā)育遲緩;腎陽虛則鼓動無力,即使卵泡發(fā)育成熟也排出不暢。郭志強[4]認為PCOS病機以腎陰虛為本,痰濕、瘀血、氣郁等病理因素為標。劉雁峰[5]認為腎精是卵泡生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),沖任氣血通盛是卵子順利排出的重要條件,若腎精不足,則難以孕育成熟精卵;排卵條件欠佳,則易使排卵障礙。

    筆者經(jīng)過多年的研究,認為腎虛血瘀為本病主要病因病機[6],腎之陰陽失衡導致腎—天癸—沖任—胞宮軸氣血陰陽失調(diào),與現(xiàn)代醫(yī)學所提出的“下丘腦—垂體—卵巢軸”不謀而合,其中腎起主導作用?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩弧瓣庩柡?故能有子?!蹦I為陰陽之本,主生殖,排卵本質(zhì)上是腎中陰陽轉(zhuǎn)化平衡的結(jié)果。卵子為腎陰所化并受其滋養(yǎng),排卵期重陰轉(zhuǎn)陽,腎陽得充,一則鼓動卵泡排出,二則溫煦胞宮以待孕,陰陽二者調(diào)和共同維系排卵、受孕的生理功能?!额惤?jīng)圖翼·真陰論篇》云:“陽非有余,陰常不足”,排卵障礙多因腎陰不足,生長乏源,發(fā)育成扁圓形或萎縮消失;受腎陰虛的影響,排卵期不能達到重陰轉(zhuǎn)陽的變化,腎陽無力推動卵泡排出,致其發(fā)育過大變成囊腫,或發(fā)生黃素化改變。故腎中陰陽失衡是卵泡排出障礙的根本原因[7]?!瓣庩栒?,血氣之男女也”,腎中陰陽為人體氣血之根,陰陽偏頗則腎—天癸—沖任—胞宮軸氣血失調(diào),胞宮胞脈瘀滯受損而發(fā)閉經(jīng)和不孕。此外,腎為五臟六腑之大主,故牽一“腎”而動全身,腎虛可致肝、脾功能失調(diào),滋生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物,阻滯胞宮,日久發(fā)為本病。

    1.2 血瘀為標

    《景岳全書·婦人規(guī)》云“凡男女胎孕所由,總在血氣”“女子以血為本”。女子一生的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理功能的正常運行離不開血的濡養(yǎng)和滋潤?!皻馔ㄑ?,何患不除”,若經(jīng)行或產(chǎn)后外邪侵入胞脈胞宮,熱灼或寒凝均可產(chǎn)生瘀血;憂思過度或情志抑郁引起氣血失和而致瘀;氣虛運血無力,使瘀血停滯胞宮胞脈,經(jīng)水不能按時而下,漸至經(jīng)閉不通,卵子排出障礙而發(fā)為不孕。筆者認為瘀血是引起PCOS不孕的重要致病因素。張景岳指出“瘀血留滯作癥,惟婦人有之”。舊血不去則新血不生,孕育土壤貧瘠則卵子不長,瘀久癥瘕停留于腹,則形成多囊樣結(jié)構(gòu),致使卵巢包膜增厚,卵子無法突破,是導致PCOS排卵障礙的機械性因素。女子胞為奇恒之腑,“藏精氣而不瀉”,但瘀血濁液等病理產(chǎn)物不可藏之于內(nèi),若瘀血阻滯胞宮,導致沖任失調(diào),月經(jīng)及生殖機能均可失常,從而影響孕育。

    1.3 腎虛與血瘀互為因果

    《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而為瘀”,說明腎虛和血瘀互為因果。腎虛可以導致瘀血產(chǎn)生,腎陰虧損,虛熱內(nèi)生,煎熬血液而為瘀;腎陽不足,虛寒內(nèi)生,寒獨留則血凝泣;且百病日久,多有血瘀。血瘀則化精乏源,阻滯脈絡(luò),使腎中陰陽失衡,從而加重腎虛,形成惡性循環(huán),在PCOS不孕的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。筆者通過對240例排卵障礙性不孕患者進行臨床資料分析和中醫(yī)證候規(guī)律探討,顯示本病證型分布以腎虛證為主,且腎陽虛證較腎陰虛證占比大,血瘀是病程變化始終的重要因素。鄧敬慧等[8]提出本病的基本病機是腎虛血瘀,腎虛引起陰陽氣血失常;氣血瘀滯沖任而致排卵障礙。李海香等[9]認為腎虛可致血停為瘀,瘀血也會使新血化生受阻,影響腎氣生化,又加重腎虛,從而影響生殖機能,故治療時佐以活血化瘀藥物,效果顯著。因此,腎虛血瘀是PCOS不孕的主要病機,其中腎虛為本,血瘀為標,二者互為因果,致使病情錯綜復雜,纏綿難愈。

    2 關(guān)注舌象變化有助診斷

    2.1 舌診的理論基礎(chǔ)

    “有諸內(nèi)必形諸外”,臟腑病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸均可反映于舌象?!鹅`樞·經(jīng)脈》記載“腎足少陰之脈……入肺中,循喉嚨,挾舌本”。《金匱要略》“唇萎、舌青、口燥……為有瘀血”,提出從青紫舌色判斷瘀血之病變。清代王肯堂《醫(yī)鏡·論口舌證》提出“舌根主腎”,從舌根部位辨別腎臟病情。現(xiàn)代研究[10]表明血瘀證與舌尖微循環(huán)障礙關(guān)系密切,機體血液流變狀態(tài)可通過舌尖微循環(huán)體現(xiàn)出來。馬永華等[11]發(fā)現(xiàn)舌苔脫落細胞與陰道上皮細胞同樣隨著雌激素水平的波動而變化,受月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)。諸多研究[12-13]證實舌下絡(luò)脈異常瘀曲,或伴有瘀斑瘀點與舌尖微循環(huán)障礙都是血瘀證的重要見證,也是中醫(yī)婦科舌診重要的環(huán)節(jié)。

    2.2 舌象變化為腎虛血瘀之外象

    PCOS患者臨證除月經(jīng)失調(diào)及不孕外,少有其他主訴,而舌象能夠較為靈敏的反映患者內(nèi)在氣血的變化,并且不受主觀影響。謝毅強[14]通過對100例PCOS患者進行舌脈及病程和中醫(yī)證候之間的關(guān)系研究,發(fā)現(xiàn)腎虛型舌色以淡為主,舌苔主要以黃白為主。黃玉華等[15]通過對126例PCOS患者的舌象進行分類和用藥分析,認為PCOS是由虛、瘀、熱、濁及其相互混雜而出現(xiàn)的各種病理表現(xiàn),其中舌淡、舌暗、舌嫩等占大多數(shù),用藥主要為活血藥和清熱利濕藥?;谡n題組多年臨證經(jīng)驗,根據(jù)舌象辨別腎虛血瘀證型PCOS時,初診尤為重視舌下絡(luò)脈及邊尖青紫色瘀點瘀斑大小、數(shù)量、邊界是否清楚、顏色深淺等的觀察,對判別腎虛血瘀之輕重、病程長短有重要意義;因舌苔受諸多因素影響,變化較快,而舌質(zhì)是疾病本質(zhì)的反映,故臨證更重視舌質(zhì)的變化,兼顧舌苔,以指導用藥。PCOS不孕究其根本在于腎虛血瘀,氣血不能上榮于舌,多表現(xiàn)為淡舌、暗舌、紫舌,偏腎陰虛者或可見紅嫩舌,在臨證中,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PCOS不孕患者病程日久,觀其舌象,以舌體暗紅、或淡紫、或有瘀點、瘀斑,舌苔黃或白,舌下靜脈迂曲,色暗紅多見,在治療過程中佐以活血化瘀之品,如丹參、牛膝、川芎、三棱、莪術(shù)等,舌象變化顯著。因此,觀舌象對腎虛血瘀證型的判斷起重要作用,值得進一步探索研究。

    3 補腎活血法為辨治PCOS 不孕的常用方法

    3.1 補腎觀陰陽以治其本

    基于腎主生殖理論,腎之精氣充盛,陰陽氣血調(diào)和,腎—天癸—沖任—胞宮軸協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn),方可正常孕育。補腎固本,調(diào)和腎之陰陽是治療PCOS不孕的關(guān)鍵[16]。腎陰為一身陰液之本,能夠濡養(yǎng)臟腑、化生精血、充養(yǎng)卵子。國醫(yī)大師夏桂成[17]認為“陰不足則精不熟”,PCOS不孕病機在于腎陰虛而癸水不足、精卵不熟,臨證以補腎陰為主,常用歸芍地黃湯、滋腎生肝飲等方劑加減化裁。郭志強教授[4]認為PCOS不孕者月經(jīng)后期腎陰虧虛,無法達到正常重陰的狀態(tài),陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào),是導致排卵障礙的根本,血瘀、痰濕、氣郁引起充任失調(diào)為標,故以滋陰補腎為法,同時于經(jīng)間期佐以溫陽活血,強調(diào)祛濕、化瘀、調(diào)肝,標本同治。陰虛生內(nèi)熱,《醫(yī)林改錯·積塊》曰“血受熱則煎熬成塊”,因此,腎陰虧虛會導致血液流動性減慢而成瘀血,加重病情。課題組臨證以滋養(yǎng)腎陰、填精益髓為法,選用女貞子、桑葚、熟地黃、黃精、阿膠、龜板等滋補腎陰、清其虛熱,同時配伍少量淫羊藿、鹿角霜等補腎陽之品,取“善補陰者,必于陽中求陰”之意,旨在提高卵泡發(fā)育質(zhì)量并促進排出,增加受孕機率。若虛火上炎,則配以知母、黃柏等滋陰降火;痰濁、寒熱實邪偏盛者,當減熟地黃等滋膩之品,先驅(qū)邪而后加黃精、玉竹等扶正養(yǎng)陰。

    腎陽又稱真陽,具有溫煦、推動的作用,腎陽不足則胞宮虛寒,生殖能力減退,難以受孕。國醫(yī)大師朱南孫[18]認為PCOS不孕者缺乏優(yōu)勢卵泡的根本原因在于腎虛,倡導“溫腎壯陽助卵泡發(fā)育,益氣通絡(luò)促卵泡排出”之法,溫補腎陽化生腎氣,推動優(yōu)勢卵泡突破閉鎖順利排出。史梅瑩[19]等認為腎陽虛是PCOS致病之本,痰濕阻滯是發(fā)病關(guān)鍵,臨證選用陽和湯加減治療,以溫陽補血,散寒通滯,亦取“病痰飲者,當以溫藥和之”之意。腎陽虧虛,命門火衰,生殖系統(tǒng)動力不足,宜溫補腎陽,補益命火。課題組使用菟絲子、巴戟天、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、肉桂、附子等補腎助陽。因陰陽互根互用,故在補腎陽的同時少佐女貞子、黃精等滋腎陰之品,陰陽雙補,意為“善補陽者,必陰中求陽,陽得陰助而生化無窮”。肥胖型PCOS患者痰濕較重,責之脾土為病,臨證注重先后天同調(diào),溫腎基礎(chǔ)上加行氣健脾之品,常用黃芪、黨參、炒白術(shù)等;痰濕壅盛者,予白芥子、蒼術(shù)、澤瀉等加重燥濕化痰力度?,F(xiàn)代研究表明,補腎類中藥具有雙向調(diào)節(jié)性腺軸的作用,不僅可提高雌激素水平,促進卵泡發(fā)育和黃體形成,還可以調(diào)節(jié)垂體和卵巢的反應(yīng)性,調(diào)控基因表達、改善子宮內(nèi)膜容受性和IR狀態(tài),逆轉(zhuǎn)卵巢多囊樣改變,使腎—天癸—充任—胞宮軸恢復平衡[20]。

    3.2 活血化瘀,除癥消囊以祛其標

    血瘀貫穿PCOS不孕病程發(fā)展的始終,既是主要病理產(chǎn)物,也是惡性循環(huán)的致病因素?!秼D人良方·調(diào)經(jīng)門》云“氣血者, 人之所賴以生者也”,氣血周流不止,濡養(yǎng)胞宮,才能孕育新生命。祛得一份瘀,變得一份新生,宿血去而沖任暢,新血生則孕育養(yǎng)胎。國醫(yī)大師夏桂成[21]自創(chuàng)補腎促排卵湯方,在補腎養(yǎng)血藥物的基礎(chǔ)上,以紅花、五靈脂為佐使藥,促進氣血運行來推動重陰必陽的轉(zhuǎn)化,卵子順利排出并成孕。任存霞[22]教授認為窠囊阻滯沖任胞宮為PCOS的病理機制,選用桂枝茯苓丸以活血化瘀通絡(luò),緩消癥瘕。本團隊基于多年研究提出以補腎為主,兼以活血為原則治療PCOS不孕,攻補兼施,強調(diào)祛瘀消癥的同時做到扶正不留邪,祛邪不傷正。臨床常用當歸、雞血藤、三棱、莪術(shù)等養(yǎng)血活血,疏通經(jīng)脈;月經(jīng)量少,血塊多,漏下,甚則閉經(jīng)者,加蜈蚣、水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥攻沖走竄,破血消癥以暢通胞脈,正如《臨證指南醫(yī)案》記載“借蟲蟻搜剔以攻邪結(jié)”;囊既日久,癥積阻礙氣機,影響津液運行,加澤蘭、益母草等通調(diào)水道、活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用,活血消癥,利水調(diào)經(jīng),達到瘀去囊消,沖任調(diào)和的目的,使排卵恢復而孕育新生命。武忠長等[23]證實活血化瘀中藥可改善卵巢局部血液循環(huán),增加卵巢血流量,使補腎藥物直達病所,促進卵巢顆粒細胞生長發(fā)育,降低雄激素水平,增厚的卵巢包膜得以變薄,增大的卵巢恢復正常排卵功能。

    3.3 循時調(diào)經(jīng),靈活運用補腎活血法

    《萬氏婦人科》云“調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也。”臨證當結(jié)合月經(jīng)周期陰陽消長的變化,靈活運用補腎活血法排卵助孕。月經(jīng)期胞宮瀉而不藏,以活血為主,補腎為輔,使經(jīng)行通暢,瘀血濁液順利排出,避免留瘀,以四物湯為基礎(chǔ),酌加川牛膝、益母草、丹參、澤蘭等。經(jīng)后期是卵子發(fā)育的關(guān)鍵階段,基礎(chǔ)體溫(basal body temperature,BBT)處于低溫相,此時“陰長陽消”,血??仗摚宰萄a腎陰為主,多用紫河車、鹿角霜等,少量佐以丹參、赤芍等活血之品,使血海充盈,為卵泡生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ);同時注重監(jiān)測排卵,B超和BBT相結(jié)合掌握卵泡生長情況,以準確定位排卵日,指導患者有效同房;排卵障礙者,當B超監(jiān)測卵泡直徑大于1.8 cm×1.8 cm時,酌情予以肌肉注射人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG),可大幅提高受孕幾率。經(jīng)間期(相當于排卵期)BBT由低溫轉(zhuǎn)向高溫,成熟卵泡在腎陽的推動下排出;完成“重陰轉(zhuǎn)陽”,以活血化瘀破膜為主,藥用川牛膝、穿山甲、皂角刺等,稍加補腎助陽之品,促進陰陽轉(zhuǎn)化,使卵子進一步成熟并順利排出。經(jīng)前期以鹿角霜、淫羊藿等溫補腎陽為主,活血化瘀為輔,改善黃體功能,幫助精卵結(jié)合并著床。此外,課題組依據(jù)多年臨床經(jīng)驗,排卵后建議及早安胎治療,其主要原因是PCOS不孕者卵泡發(fā)育不良,機體微循環(huán)不佳,排卵后黃體功能不全,孕酮偏低,難以滿足胚胎生長發(fā)育所需營養(yǎng)和宮內(nèi)環(huán)境,故先兆流產(chǎn)風險較高。若出現(xiàn)腰酸、小腹痛等癥狀,予以五子衍宗丸合壽胎丸以養(yǎng)胎固元。

    4 重視精神調(diào)節(jié)以暢情志

    “婦人之病,多起于郁”“女子以肝為先天”,肝藏血而主疏泄,肝血不足、七情內(nèi)傷或他臟功能失調(diào)均可傷及肝臟,多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié),而PCOS所導致的排卵障礙性不孕與精神情志因素有關(guān)[24],許洋等[25]表明情緒因素會影響慢性心理應(yīng)激調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的含量,作用于下丘腦—垂體—卵巢軸,從而進一步影響性激素合成與釋放,導致卵巢無規(guī)律排卵,形成PCOS。本病高發(fā)于育齡期女性,患者求子心切,長期處于抑郁、焦慮狀態(tài),睡眠不佳,情志不舒,日久必影響五臟的正常生理功能,其臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)失調(diào)、排卵不利、情緒煩躁、口苦咽干、咽部有異物感、睡眠質(zhì)量欠佳等,影響經(jīng)脈氣血運行,從而使女性生殖軸失于調(diào)控,最終損傷生殖機能?!陡裰掠嗾摗诽岢觥澳I者,主閉藏也;肝者,主疏泄也”,說明女子正常的生殖功能有賴于肝腎協(xié)同配合,藏泄有常,臨證時也要考慮從肝論治。因此在對此類患者的治療過程中常用逍遙散、柴胡舒肝散、梔子豉湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯等。除藥物治療外,重視與患者溝通交流,時常安慰,樹立信心,使其獲益良多。

    5 補腎活血法的臨床應(yīng)用與研究

    在中醫(yī)“腎主生殖”的理論指導下,課題組30余年來致力于排卵障礙性不孕的臨床與機制研究。筆者結(jié)合對該病病機腎虛血瘀理論的深入認識,以補腎為主,兼以活血為原則,自擬補腎促卵方(補腎藥:菟絲子15 g、淫羊藿15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、 桑寄生15 g、川斷15 g,活血藥:川牛膝15 g、當歸10 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、制香附10 g、生蒲黃10 g、丹參15 g等),方中桑寄生、枸杞子、女貞子補腎育陰,為卵子生長打下基礎(chǔ);淫羊藿、菟絲子、續(xù)斷填腎精而壯腎陽;腎之陰陽同補以興奮下丘腦—垂體性腺系統(tǒng),助力子宮內(nèi)膜生長及卵泡的發(fā)育和成熟;生蒲黃、赤芍、川牛膝、丹參、當歸養(yǎng)血活血,配以澤蘭、香附行氣利水,通調(diào)三焦,開放血、氣、水三道,佐助溫補腎陽之品完成陰陽轉(zhuǎn)化。全方補而不滯,共同調(diào)節(jié)腎中陰陽平衡,使腎精充盛,陰充陽長,陽氣內(nèi)動,調(diào)控女性生殖軸,從而改善機體內(nèi)分泌環(huán)境;改善盆腔血液微循環(huán)、促進優(yōu)勢卵泡生長發(fā)育及成熟排出;改善子宮內(nèi)膜厚度及血供,提高子宮內(nèi)膜容受性,有利于受精卵著床。

    前期臨床和實驗研究[26-30]已證實補腎促卵方安全無不良反應(yīng),可以整體調(diào)控女性生殖軸。網(wǎng)絡(luò)藥理學探索研究[31]顯示補腎促卵方通過多成分多靶點方式作用于PCOS不孕,涉及MAPK、PI3K-Akt、p53、HIF-1、ErbB、Rap1等多條信號通路。陳燕霞[32]通過實驗證實補腎促卵方能夠通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路,減少卵泡閉鎖,起到保護卵巢儲備功能的作用;通過調(diào)控Nrf2/ARE信號通路,抑制Keap1過度表達,促進Nrf2核易位,激活下游抗氧化酶活性而減少顆粒細胞過度凋亡。

    6 小結(jié)

    PCOS引起的排卵障礙性不孕是臨床常見的難治性生殖內(nèi)分泌疾病,病因復雜,病理機制尚不明確,病程遷延日久,嚴重困擾育齡期女性的心理及生殖健康。中醫(yī)藥治療不孕癥具有特色和優(yōu)勢,筆者一直致力于“調(diào)經(jīng)種子”的系統(tǒng)研究,從腎虛血瘀認識PCOS不孕的病因病機,在診斷中關(guān)注舌象變化,以補腎活血為治療大法,重點調(diào)節(jié)“腎—天癸—沖任—胞宮軸”,在此基礎(chǔ)上根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長變化進行分期治療,同時重視精神調(diào)節(jié),強調(diào)形神合一,臨床療效顯著。

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