動(dòng)態(tài)心電圖對心肌缺血診斷價(jià)值的研究進(jìn)展

王淑芳 天津市河?xùn)|區(qū)上杭路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 心肌缺血是冠狀動(dòng)脈血流減少導(dǎo)致心肌供氧供血不足的一種病癥，臨床依據(jù)患者是否存在胸痛癥狀將該病劃分為兩個(gè)類別，即有癥狀性心肌缺血、無癥狀性心肌缺血。在既往研究資料中表明，冠心病心肌缺血患者中，25%左右為有癥狀者，75%左右為無癥狀者；而在穩(wěn)定性心絞痛患者中，無癥狀性心肌缺血者的占比區(qū)間為20%～60%；以此導(dǎo)致很多患者發(fā)病后，因不具備典型癥狀而大概率誤診、漏診?，F(xiàn)階段臨床多通過冠脈CT、冠脈造影、核素心肌灌注顯像以及心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)等方式對心肌缺血進(jìn)行診斷，但這些技術(shù)存在有創(chuàng)性、體制運(yùn)動(dòng)能力要求等弊端，難以普及；動(dòng)態(tài)心電圖因不具備上述弊端，且診斷信息更為充足成為一種使用頻率較高的心肌缺血診斷方案。本文結(jié)合既往研究資料對動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的價(jià)值進(jìn)行分析，旨在可以為相關(guān)人員提供參考。

以心肌缺血患者是否存在胸痛癥狀為依據(jù)，可將患者劃分為有癥狀性心肌缺血、無癥狀性心肌缺血，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心肌缺血患者中75%左右為無癥狀者，25%左右為有癥狀者，而穩(wěn)定性心絞痛者占比在20%～60%[1]。若患者為無癥狀性心肌缺血，發(fā)病后因不具備典型癥狀表現(xiàn)，臨床難以有效確診，導(dǎo)致患者極易漏診、誤診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，不利于預(yù)后，降低患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床有多種技術(shù)均支持對心肌缺血癥狀的診斷，例如冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等，但實(shí)際應(yīng)用中，這些技術(shù)只有在適用條件、范圍內(nèi)才能發(fā)揮出使用價(jià)值，導(dǎo)致臨床普及具有較大的局限性[2]。而動(dòng)態(tài)心電圖相對來說不僅不會給患者的機(jī)體造成創(chuàng)傷，而且臨床操作簡便，經(jīng)濟(jì)成本較為低廉，更易于患者接受；此外，該技術(shù)還支持幫助檢查者明確患者心臟功能的詳細(xì)原始信息，例如心肌缺血初步定位、缺血持續(xù)時(shí)間、缺血程度等，可保證檢查者獲取較為全面的數(shù)據(jù)，保證心肌缺血診斷的可靠性，減少漏診、誤診情況，為患者早期接受對癥介入治療提供可靠參考，以優(yōu)化患者預(yù)后質(zhì)量[3]。本文為更全面的分析動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，通過查閱既往研究資料展開如下綜述。

1.動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)為缺血型ST段壓低，且壓低形態(tài)一般呈現(xiàn)為下斜，或是水平狀態(tài)，而該標(biāo)準(zhǔn)同樣是心肌缺血患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查的直接性表現(xiàn)[4]。一直以來醫(yī)學(xué)界都投入了較大精力致力于研究心肌缺血癥狀以及檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以實(shí)際研究結(jié)果補(bǔ)充臨床診斷心肌缺血癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，以降低心肌缺血漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，確保患者可以早期得到有效治療。梳理近些年心肌缺血診斷的相關(guān)文獻(xiàn)可知，心肌缺血的診斷依據(jù)常見于兩方面：其一為PR段，占比約為48%；其二為ST段壓低，占比約為52%[5]。此外，因國家、不同醫(yī)務(wù)人員等方面的差異性，心肌缺血臨床檢查中的測量點(diǎn)選擇也存在差異性，不過均遵循相同原則，即以J點(diǎn)為中心，但在J點(diǎn)后的選擇有60ms，也有80ms，因此受測量技術(shù)的影響最終所獲得的檢查結(jié)果必將存在差異性，加之診斷標(biāo)準(zhǔn)方面的因素，臨床診斷不同心肌缺血患者所取得敏感性表現(xiàn)形式也不同[6]。但近些年隨著研究的持續(xù)深入與不斷完善，臨床針對心肌缺血已逐漸形成較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①以等電位基線進(jìn)行對比、判斷；②動(dòng)態(tài)心電圖檢查ST段結(jié)果為水平、下移（時(shí)間＞1min）即為心肌缺血；③若患者心肌缺血頻次的間隔時(shí)間在1min以上即為心肌缺血[7]。

2.動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，臨床較為常見，且治療困難，會危及患者的生命安全。罹患冠心病后，受冠狀動(dòng)脈病變影響患者普遍會合并存在心肌缺血問題，若沒有及時(shí)采取有效的治療方案，病情持續(xù)則會引發(fā)心肌梗死。所以診斷冠心病患者早期是否存在心肌缺血問題并及時(shí)提供有效的治療方案，是保證患者生命安全與預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。雖然冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)與CT檢測技術(shù)在一定程度上促進(jìn)了心肌缺血臨床診斷的有效性，且不會給患者帶來負(fù)面影響，但仍具有臨床應(yīng)用弊端，例如經(jīng)濟(jì)成本較高等，不利于普及。動(dòng)態(tài)心電圖檢測技術(shù)是基于常規(guī)心電圖技術(shù)改進(jìn)而成的新型技術(shù)，不僅可以保證檢查結(jié)果的可靠性以及操作的安全性，而且相對比來說經(jīng)濟(jì)性能更好，操作更為簡便，支持對患者心臟功能進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測，幫助醫(yī)生明確患者日常活動(dòng)中的心肌狀況，例如心肌缺血發(fā)作規(guī)律等，幫助醫(yī)生更好地判斷患者的具體情況，并以此為依據(jù)為患者制定早期介入治療方案，因此備受患者、醫(yī)生青睞，是現(xiàn)階段臨床篩查冠心病的常規(guī)技術(shù)。有學(xué)者為探討動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的價(jià)值，以確診為冠心病的60例患者分別行常規(guī)心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查展開研究，對比分析后發(fā)現(xiàn)，相對比常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率更高，由此可見在心肌缺血臨床診斷中動(dòng)態(tài)心電圖有較好的應(yīng)用價(jià)值[8]。此外，還有學(xué)者以98例冠心病患者分別行常規(guī)心電圖（對照組）、動(dòng)態(tài)心電圖（觀察組）展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不僅心肌缺血陽性率高于對照組（P＜0.05），而且觀察組的心律失常診斷有效率也高于對照組（P＜0.05）[9]。

3.動(dòng)態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血

無癥狀性心肌缺血是冠心病患者因精神壓力、情感壓力、吸煙、情緒大幅度波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)過度以及寒冷等情況下引發(fā)的，動(dòng)態(tài)心電圖是無癥狀性心肌缺血患者日常監(jiān)測最為可靠的一項(xiàng)技術(shù)，而且不存在創(chuàng)傷性，不會給患者造成身心負(fù)擔(dān)。在既有研究資料中指出，以動(dòng)態(tài)心電圖檢查冠心病患者，ST段壓低敏感性為62%，特異性為61%，相對比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性67%與特異性65%來說，數(shù)據(jù)偏低，但組間并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異（P＞0.05）[10]。國外有學(xué)者以不存在胸痛癥狀的冠心病患者277例為研究對象，分別開展冠脈造影檢查與24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血檢出率為33%，敏感性為19%，特異性為91%；此外還有學(xué)者以冠心病無癥狀性心肌缺血患者為研究對象，分別行多種無創(chuàng)檢查，結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖的敏感性約為49%，特異性約為72.5%，與其他檢查方式對比組間可見統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異（P＜0.05）[11]。而國內(nèi)有學(xué)者針對冠心病無癥狀性心肌缺血患者行十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敏感性達(dá)到75%左右，特異性達(dá)到70%左右；以動(dòng)態(tài)心電圖對照冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖的冠心病陽性率在80%左右，與冠脈造影比較不可見統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異（P＞0.05）。另有研究中可發(fā)現(xiàn)，冠心病無癥狀心肌缺血患者行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，陽性率為63.2%；行48h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，陽性率為83.1%；行72h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，陽性率為94.1%[12]。

此外，動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血患者預(yù)后方面也有一定的指導(dǎo)價(jià)值，由于無癥狀性心肌缺血患者具有起病隱匿的特點(diǎn)，臨床難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以相對比有癥狀性心肌缺血患者來說，具有更高的罹患心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)、猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此可將其作為臨床判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立因子。國外有學(xué)者以冠心病無癥狀性心肌缺血患者155例為研究對象行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，所有患者均為男性，55歲，以是否存在ST段壓低為分組標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)15年監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，相對比無ST段壓低患者而言，ST段壓低患者發(fā)生第一個(gè)主要心臟事件的概率更好，而且動(dòng)態(tài)心電圖在冠脈事件發(fā)生預(yù)測結(jié)果顯示，陽性值為35%，陰性值為80%[13]；由此可見，針對無癥狀冠心病患者來說，動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果可以作為是否開展危險(xiǎn)因素治療的補(bǔ)充依據(jù)。此外，還有研究指出，無癥狀性心肌缺血患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，檢測為陽性后，對其行動(dòng)態(tài)心電圖檢測，可以對患者的預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行有效評估。在TIBET報(bào)道中指出，對無癥狀性心肌缺血患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，最終結(jié)果并不會受到初始事件、終點(diǎn)事件的影響，例如血管重建術(shù)、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、死亡等。PURSUIT與FROST的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)缺血事件的頻次在5次以上，其30d再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性相對較高，而且病死率達(dá)到19.5%，而無心肌缺血證據(jù)者出現(xiàn)不良心臟事件的占比僅有5.7%[14]。由此可見，對于無癥狀性心肌缺血的冠心病患者，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可以有效評估其危險(xiǎn)分層以及預(yù)測預(yù)后質(zhì)量。

4.動(dòng)態(tài)心電圖預(yù)測冠脈血管病變

國外有研究指出，患者冠脈狹窄程度會直接影響其心肌缺血程度。以此為依據(jù)，我國有學(xué)者以經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者為研究對象，以動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者冠脈狹窄支數(shù)以及狹窄程度會直接影響其ST段壓低水平；而且性別不同，嚴(yán)重冠脈病變陰性預(yù)測值也存在差異性，一般女性比男性高；若為老年冠心病患者，動(dòng)態(tài)心電圖檢測冠脈病變的敏感性約為66.7%，多支病變的敏感性約為80%[15]。張小崗等[16]報(bào)道中通過對不同年齡、不同冠脈病變支數(shù)患者連續(xù)24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示，單支、兩支、三支冠脈病變患者 SDNN 、SDANN 、Ts等心電圖結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三支冠脈病變患者 SDNN 、SDANN 、Ts等明顯大于單支及兩支冠脈病變患者。而RMSSD 、PNN50、VLF、LF、HF、V1-MTWA等比較結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而不同年齡（60歲以下、6075歲,75歲以上）患者冠脈病變ADNN、SDANN、Ts、HF及V1-MTWA 比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者年齡越大V1-MTWA信號越強(qiáng)，而ADNN、SDANN、Ts、HF等信號越若。高琛等[17]研究指出，罪犯血管的不同狹窄程度之間動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)也存在明顯差異。然而，而由于目前國內(nèi)外在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)預(yù)測冠脈病變方面的研究相對較少，仍需要相關(guān)人員進(jìn)一步研究探索。

5.結(jié)束語

綜上所述，相對比其他檢測技術(shù)而言，動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血臨床診斷中具有更好的應(yīng)用價(jià)值，不僅操作簡便，不會給患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可在心肌缺血篩查與診斷中發(fā)揮重要作用，易于患者與醫(yī)生接受，具有臨床普及使用的價(jià)值。而為了提高無癥狀性心肌缺血患者臨床診斷的可靠性，降低漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊呖梢缘玫皆缙谟行е委?，相關(guān)學(xué)者仍需通過大樣本多方位研究，進(jìn)一步探索多種技術(shù)在心肌缺血臨床診斷中聯(lián)合應(yīng)用的可靠性，以優(yōu)化患者的預(yù)后質(zhì)量與生存質(zhì)量。